腸造口還納術(shù)后腹部皮膚切口處理技術(shù)的研究進(jìn)展

陶琦 綜述 江從慶 審校

·綜 述·

腸造口還納術(shù)后腹部皮膚切口處理技術(shù)的研究進(jìn)展

陶琦 綜述 江從慶 審校

綜述荷包縫合法、“瞄準(zhǔn)器”狀皮膚縫合法、雙荷包縫合法、封閉式造口腸段切除法、線性造口法5種腸造口還納術(shù)后腹壁皮膚切口的處理技術(shù)，腸造口還納術(shù)后皮膚切口處理的新技術(shù)要優(yōu)于傳統(tǒng)的直接縫合，傷口感染率明顯降低，瘢痕減輕，提高了腹部的美觀效果。

造口還納; 皮膚傷口; 處理技術(shù)

回腸袢式造口術(shù)作為低位直腸癌行保肛手術(shù)后預(yù)防吻合口并發(fā)癥的常規(guī)技術(shù)，在臨床上應(yīng)用普遍[1]。在結(jié)直腸急診手術(shù)中亦經(jīng)常采用該術(shù)式來暫時(shí)性轉(zhuǎn)流糞便[2]。但是，回腸造口還納術(shù)后傷口感染率高[3-5]，單純局部應(yīng)用抗生素對預(yù)防感染效果不明顯[6]，傷口延遲愈合的情況多見，后期腹壁造口處會遺留明顯的瘢痕，影響美觀。近些年來，關(guān)于腸造口還納術(shù)后皮膚切口處理的新技術(shù)研究報(bào)道不斷出現(xiàn)，改進(jìn)后的技術(shù)可以有效降低造口還納時(shí)腹部傷口感染率，提高術(shù)后傷口美觀效果[7]。本文對此技術(shù)的研究進(jìn)展作一綜述。

一、荷包縫合法

腸造口還納術(shù)后皮膚切口的傳統(tǒng)處理方法為直接間斷逐層縫合腹膜、筋膜、肌層、脂肪及皮膚。因造口還納后切口為污染傷口，且直接縫合張力較大影響血供，術(shù)后容易合并傷口感染及裂開。手術(shù)將圓形的切口縫合成線形，亦加重術(shù)后瘢痕增生，影響美觀。Oakley打破傳統(tǒng)的處理方法，改用荷包縫合來處理造口還納后的腹壁切口[8]。具體操作為：腸吻合還納入腹后，間斷縫合腹膜、腹直肌及其筋膜，將脂肪層及皮內(nèi)用2-0可吸收線行荷包縫合，收緊荷包至保留約5 mm直徑的間隙以利傷口引流。在此基礎(chǔ)上，Banerjee[9]做了改進(jìn)，他認(rèn)為縫合脂肪層加重了手術(shù)瘢痕，延長了愈合周期。他采用不縫合脂肪層的荷包縫合法處理20例腸造口還納的病人，在術(shù)后8～10 d拆除皮內(nèi)荷包縫線，保留的傷口間隙充分引流血腫及滲液，90%的病人傷口在8周內(nèi)愈合，無傷口感染發(fā)生，遺留的瘢痕小(圖1)。Reid等[10]進(jìn)一步驗(yàn)證了Banerjee 荷包縫合的療效。Milanchi等[11]比較了傳統(tǒng)縫合(primary closure,PS)40例與環(huán)狀皮下縫合(circumferential subcuticular wound approximation,CSWA)25例治療效果，結(jié)果CSWA組的感染率低，滿意度高，術(shù)后切口瘢痕較小。與Banerjee比較，Milanch在荷包縫合完成后在縮小的切口中央放置煙卷狀引流物后包扎傷口(圖2)。Camacho-Mauries等[12]研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的縫合法傷口感染率達(dá)36.6%，而荷包縫合組為0，前者傷口愈合周期為5.9周，后者僅3.8周，且傷口美觀效果滿意。McCartan等[13]收集47例隨機(jī)研究樣本進(jìn)行系統(tǒng)綜述及薈萃分析后認(rèn)為，荷包縫合可顯著降低傷口感染率及增加傷口愈合后的美觀效果。

A．皮膚切口荷包縫合完成；B．術(shù)后6周傷口愈合圖1 Banerjee荷包縫合法

二、“瞄準(zhǔn)器”狀皮膚縫合法

Lim等[14]認(rèn)為切除游離造口腸管時(shí)，若取橢圓形切口可增加手術(shù)暴露，但會留下明顯的梭形瘢痕。取圓形切口游離腸管后，傷口做荷包縫合在一定程度上降低了感染率，但手術(shù)野暴露受限，收緊荷包后造口皮緣皺起遺留瘢痕。他詳細(xì)介紹了一種自命名為“瞄準(zhǔn)器”狀皮膚縫合的方法。該方法摒棄了圓形或橢圓形游離腸管的方法，改用圍繞造口腸管做4個(gè)三角形“口緣”狀的游離切除法，增加了手術(shù)暴露，最大限度的避免腸管損傷，亦便于筋膜重建。采用“瞄準(zhǔn)器”狀皮膚縫合法，將“口緣”狀的傷口縫合成規(guī)則的類似瞄準(zhǔn)器狀的線性傷口，傷口中心保留較小的引流間隙。他采取該方法治療20例，總結(jié)認(rèn)為手術(shù)入路好，感染率低，基本不留瘢痕，簡化術(shù)后傷口管理，還可原位重復(fù)造口。具體操作為如圖3。

三、雙荷包縫合法

Lin等[15]在Banerjee及Reid等[9-10]采用的單荷包縫合關(guān)閉腹壁創(chuàng)面的基礎(chǔ)上做了進(jìn)一步改進(jìn)。因考慮到單荷包縫合后創(chuàng)面中心遺留的皮膚缺損仍然較大，愈合周期長，同時(shí)受整形外科啟發(fā)，他們在腹壁切口中間用4號絲線預(yù)置縫合一針將1個(gè)創(chuàng)面變?yōu)?個(gè)，然后在預(yù)置縫線上下方以1-0可吸收線分別于皮膚真皮層行荷包縫合一周，于切口創(chuàng)面放置塑料引流管一根，自切口下方引出固定，預(yù)置縫線及兩荷包縫線收緊打結(jié)，最后于預(yù)置縫線上下各縫合一針徹底關(guān)閉創(chuàng)面(圖4)。通過雙荷包縫合以降低縫合張力，改善皮膚血供，完全縫合傷口來減輕術(shù)后手術(shù)瘢痕及縮短傷口愈合周期。采用皮下暫時(shí)埋管引流傷口預(yù)防感染。國內(nèi)于俊秀等[16]采用該方法治療4例效果滿意(圖5)。

四、封閉式造口腸段切除法

魏廣輝等[17]設(shè)計(jì)的封閉式造口腸段切除的手術(shù)方法，有效降低手術(shù)感染率，報(bào)告治療60例病人的感染率為3.3%。手術(shù)方法為：首先全層連續(xù)縫合腸造口邊緣皮膚，封閉造口，確認(rèn)無滲漏后，沿縫合的造口兩側(cè)切開皮膚、皮下組織，再次縫合造口兩側(cè)皮膚切緣，再次消毒后，解剖游離腸管，避免分破腸管污染切口，入腹后保護(hù)切口。該方法將有污染的造口及皮緣封閉隔離，減少對切口的污染從而達(dá)到降低切口感染率。造口還納手術(shù)示意圖見圖6。

圖2 荷包縫合完成后開放傷口放置引流物

圖3 手術(shù)步驟 A．確定三角形頂點(diǎn)；B．標(biāo)記預(yù)切除皮緣；C．按標(biāo)記切除皮緣及游離腸管；D．游離腸管完成吻合并還納入腹后縫合筋膜層；E．環(huán)形皮下縫合；F．收緊荷包后傷口形似“瞄準(zhǔn)器”；G．間斷縫合“瞄準(zhǔn)器”的四條角線；H．切口愈合

圖4 A、B為荷包縫合收緊縫合線后造口周圍皮膚形成皺褶隆起，C、D、E顯示“瞄準(zhǔn)器”縫合后消除皮膚皺褶

圖5 示意圖：將單荷包分隔為2個(gè)小的荷包再行縫合

圖6 造口還納手術(shù)示意圖 A．封閉造口；B．沿造口邊緣切開皮膚；C．縫合皮膚切緣；D．游離腸袢

圖7 線性造口法A．腸造口還納時(shí)的腹壁切口呈線狀；B．術(shù)后8周傷口愈合；C．傳統(tǒng)的橢圓形切除皮膚組織腸造口

五、線性造口法

在腹壁切除類圓形的皮膚建立的造口在還納時(shí)若采取傳統(tǒng)的一期線性縫合傷口，術(shù)后傷口感染率高，瘢痕重[18]，即使開放部分傷口引流降低感染率，仍然不能很好解決術(shù)后瘢痕問題[19]。采用橢圓形切口做腸造口時(shí)需橢圓形切除部分皮膚脂肪組織，在二期還納時(shí)仍然需再次切除一定寬度的皮緣，使切口直徑增大，再次基礎(chǔ)上再做荷包縫合，傷口瘢痕亦嫌過大。因此，Keating認(rèn)為上等策略是把減輕切口瘢痕的工作做在回腸造口時(shí)。具體操作為：確定好造口部位后，沿皮紋取長約3～4 cm的橫行切口入腹，無需切除多余皮膚、脂肪，待行造口還納后皮膚切緣可自行無張力對合。游離造口回腸袢還納入腹后，腹壁保留一長約2 cm的溝槽，將兩層造口腸黏膜與同側(cè)皮膚間斷縫合6～8針。一般無需縫合筋膜及留置支撐棒。使用超聲刀游離造口回腸及其周圍約2 mm皮緣后，腹壁切口不再呈擴(kuò)大的橢圓形，而是呈線性自然對合。用可吸收線間斷縫合腹直肌，連續(xù)縫合腹直肌前鞘。避免縫合脂肪層，最后用可吸收線皮下縫合關(guān)閉切口。傷口不留死腔，無需放置引流物，因傷口順應(yīng)皮紋呈線性無張力縫合，傷口感染率低，愈合周期縮短，瘢痕輕微。將皮膚及皮下組織橢圓形整塊切除只適用于永久性腸造口術(shù)[20](圖7)。

1 Tan WS,Tang CL,Shi L,et al.Meta-analysis of defunctioning stomas in low anterior resection for rectal cancer.Br J Surg,2009,96:462-472.DOI:10.1002/bjs.6594.

2 Bax TW,Mcnevin MS.The value of diverting loop ileostomy on the high-risk colon and rectal anastomosis. Am J Surg,2007,193:585-588.DOI:10.1016/j.qmjsurg.2007.01.005.

3 Wong KS,Remzi FH,Gorgun E,et al.Loop ileostomy closure after restorative proctocolectomy: outcome in 1,504 patients.Dis Colon Rectum,2005,48:243-250. DOI:10.1007/s10350-004-0771-0.

4 Pokorny H,Herkner H,Jakesz R,et al.Mortality and complications after stoma closure.Arch Surg,2005,140:956-960.DOI:10.1001/archsurg.140.10.956.

5 García-Botello SA,Garc a-Armengol J,Garc a-Granero E, et al.A prospective audit of the complications of loop ileostomy construction and takedown.Dig Surg,2004,21: 440-446.DOI:10.1159/000083471.

6 Haase O,Raue W,B hm B,et al.Subcutaneous gentamycin implant to reduce wound infections after loop-ileostomy closure:a randomized,double-blind,placebo-controlled trial.Dis Colon Rectum,2005,48:2025-2031.DOI:10.1007/s1035-005-0164-z.

7 Lahat G,Tulchinsky H,Goldman G,et al.Wound infection after ileostomy closure:a prospective randomized study comparing primary vs.delayed primary closure techniques.Tech Coloproctol,2005,9:206-208.

8 Oakley JR,Fazio V.Ileostomy.in:fielding//LP, 1993:243-269.

9 Banerjee A.Pursestring skin closure after stoma reversal.Dis Colon Rectum,1997,40:993-994.

10Reid K,Pockney P,Pollitt T,et al.Randomized clinical trial of short-term outcomes following purse-string versus conventional closure of ileostomy wounds.Br J Surg,2010,97:1511-1517.DOI:10.1002/bjs.7151.

11Milanchi S,Nasseri Y,Kidner T,et al.Wound infection after ileostomy closure can be eliminated by circumferential subcuticular wound approximation.Dis Colon Rectum,2009,52:469-474. DOI:10.1007/DCR.0b013e31819acc90.

12Camacho-Mauries D,Rodriguez-D az JL,Salgado- Nesme N,et al.Randomized clinical trial of intestinal ostomy takedown comparing pursestring wound closure vs conventional closure to eliminate the risk of wound infection.Dis Colon Rectum,2013,56: 205-211. DOI:10.1097/DCR.0b012e31827888f6.

13Mccartan DP,Burke JP,Walsh SR,et al.Purse-string approximation is superior to primary skin closure following stoma reversal:a systematic review and meta-analysis.Tech Coloproctol,2013,17:345-351.DOI:10.1007/S10151-012-0970-y.

14Lim JT,Shedda SM,Hayes IP."Gunsight" skin incision and closure technique for stoma reversal.Dis Colon Rectum,2010,53:1569-1575. DOI:10.1007/DCR.0b013e318f0535a.

15Lin H,Li W.Complete closure using a double purse-string closure for skin defects.Dermatol Surg, 2009,35:1406-1409.DOI:10.1111/j.1524-4725.2009.01248.x.

16于俊秀,楊成剛,郭震.雙荷包縫合腸造口還納術(shù)后皮膚切口.國際外科學(xué)雜志,2011,38:789-790. DOI:10.3760/cma.j.i.issn.1673-4203.2011.11.023.

17魏廣輝,高志剛,楊勇,等.封閉式造口腸段切除法在預(yù)防性腸造口還納術(shù)中的臨床應(yīng)用.中華胃腸外科雜志,2012:406.DOI:10.3760/ cma.j.issn.1671-0274.2012.028.

18Vermulst N,Vermeulen J,Hazebroek EJ,et al.Primary closure of the skin after stoma closure.Management of wound infections is easy without(long-term) complications.Dig Surg,2006,23:255-258.

19Sutton CD,Williams N,Marshall LJ,et al.A technique for wound closure that minimizes sepsis after stoma closure.ANZ J Surg,2002,72:766-767.

20Keating J,Kelly EW,Hunt I.Save the skin and improve the scar: a simple technique to minimize the scar from a temporary stoma.Dis Colon Rectum,2003,46:1428-1429.DOI:10.1097/01.DCR.0000089047.07763.F.

434000 湖北荊州，荊州市第一人民醫(yī)院肛腸外科(陶琦)；武漢大學(xué)中南醫(yī)院(江從慶)

江從慶，Email: chqjiang@hotmail.com

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.019

2015-09-18)