血清鈉濃度與結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的相關(guān)性研究

鄧建平 呂國慶 雷云鵬 李灼非 鄧興明 肖平

·論 著·(臨床研究)

血清鈉濃度與結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的相關(guān)性研究

鄧建平 呂國慶 雷云鵬 李灼非 鄧興明 肖平

目的 探討血清鈉濃度在結(jié)直腸癌手術(shù)后吻合口漏發(fā)生的預(yù)測價值。方法 回顧性分析2013年1月至2015年3月北京大學(xué)深圳醫(yī)院胃腸外科行結(jié)直腸癌手術(shù)的546例病人的臨床資料，將病人分為吻合口漏組(16例)和對照組(530例)。檢測病人術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7天的鈉離子([Na+])、鈣離子濃度([Ca2+])和白蛋白(ALB)水平。先進(jìn)行兩組間單因素分析，而后進(jìn)行多因素非條件Logistic逐步回歸分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，并使用ROC曲線分析其預(yù)測病人吻合口漏發(fā)生的甄別閾值。結(jié)果 吻合口漏組 [Na+]3、[Na+]5、[Na+]7、[Ca2+]7、ALB5、ALB7的濃度低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二項(xiàng)Logistic回歸分析示，[Na+]3、[Na+]5和ALB7入選回歸方程。ROC曲線分析顯示，[Na+]5≤135 mmol/L對結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏有顯著的診斷價值(AUC=0.901，P<0.001，靈敏度為93.75%，特異度為74.34%)。結(jié)論 [Na+]5濃度≤135 mmol/L是敏感的預(yù)警指標(biāo)，應(yīng)該警惕吻合口漏發(fā)生的可能性，結(jié)合臨床表現(xiàn)必要時行CT等檢查明確診斷。

吻合口漏；炎癥標(biāo)志物；低鈉血癥

血清鈉濃度異常是臨床工作中最常出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂，與病死率和預(yù)后密切相關(guān)。最近，有文獻(xiàn)報道低鈉血癥能夠預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險，其特異性為93%，敏感性為23%[1]。若術(shù)后出現(xiàn)低鈉血癥應(yīng)該高度警惕是否發(fā)生吻合口漏，必要時行CT或造影等檢查明確診斷。[Na+]作為一種主要的細(xì)胞外陽離子，參與維持細(xì)胞外液滲透壓，即使[Na+]發(fā)生微小的變化，也可能引起血液滲透壓發(fā)生明顯變化，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，產(chǎn)生不良預(yù)后[2]。臨床工作中，出現(xiàn)吻合口漏的癥狀時往往已經(jīng)錯過了最佳的處理時期，早期評估術(shù)后吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)潛在的感染以及早期介入處理顯得特別重要。本研究探討血清鈉濃度早期預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險，以期為臨床提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2013年1月至2015年3月北京大學(xué)深圳醫(yī)院胃腸外科行結(jié)直腸癌手術(shù)的546例病人臨床資料，其中男性348例，女性198例，平均年齡為56.38歲。356例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，190例行腹腔鏡手術(shù)。腫瘤原發(fā)部位為直腸348例，結(jié)腸198例。所有病人術(shù)前均行腸鏡檢查并取活檢證實(shí)為惡性腫瘤，且無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征兆，術(shù)中均以吻合器吻合腸管，術(shù)后病理診斷上下切緣未見癌殘留。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②術(shù)前無嚴(yán)重的并發(fā)疾病。術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①CT見吻合口周圍積氣及腸壁不連續(xù)；②骶前、腹腔引流管或者腹部切口引流出腸內(nèi)容物；③消化道造影可見造影劑從瘺口外漏或從引流管流出；④再次手術(shù)證實(shí)吻合口裂開。病例分組：根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生吻合口漏將病人分為吻合口漏組(16例)和對照組(530例)。

二、方法

分別于術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7天檢測病人的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括鈉離子濃度([Na+])、鈣離子濃度([Ca2+])、白蛋白(ALB)。分別表示為：[Na+]前、[Na+]1、[Na+]3、[Na+]5、[Na+]7；[Ca2+]前、[Ca2+]1、[Ca2+]3、[Ca2+]5、[Ca2+]7；ALB前、ALB1、ALB3、ALB5、ALB7。各項(xiàng)指標(biāo)的正常范圍如下。[Na+]：135～145 mmol/L；[Ca2+]：2.1～2.6 mmol/L；ALB：35～55 g/L。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、單因素分析

1.均衡性分析 兩組病人在年齡、性別、腫瘤原發(fā)部位、手術(shù)方式等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)，兩組病人資料具有可比性。吻合口漏發(fā)生的主要時間在術(shù)后4～12 d。見圖1。

圖1 吻合口漏發(fā)生的時間

2.白蛋白、鈉離子及鈣離子水平比較 兩組病人術(shù)前和術(shù)后第1天的各項(xiàng)指標(biāo)的值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2～4。

(1)吻合口漏組術(shù)后均出現(xiàn)低鈉血癥，術(shù)后第3、5、7天的[Na+]濃度明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

(2)吻合口漏組術(shù)后第7天的[Ca2+]濃度低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

(3)吻合口漏組術(shù)后第5、7天的ALB水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

二、多因素分析

各項(xiàng)指標(biāo)二項(xiàng)Logistic逐步回歸分析結(jié)果：根據(jù)表2的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，剔除無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，將[Na+]3、[Na+]5、[Na+]7、[Ca2+]7、ALB5、ALB7作為協(xié)變量，以是否發(fā)生吻合口漏為應(yīng)變量，進(jìn)行二項(xiàng)Logistic逐步回歸分析。根據(jù)協(xié)變量P值，刪除[Na+]7(P=0.267)、ALB5(P=0.819)和[Ca2+]7(P=0.061)，進(jìn)入回歸方程的因變量為[Na+]3、[Na+]5和ALB7，回歸方程擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果為：χ2=1.170，P=0.997，故方程的擬合優(yōu)度良好。Logistic回歸方程為：LogitP=-92.88+0.24X1-0.798 X2+1.092 X3。見表5。

三、 [Na+]3、[Na+]5和ALB7水平對吻合口漏的診斷價值的ROC曲線評價

以進(jìn)入回歸方程的[Na+]3、[Na+]5和ALB7為檢驗(yàn)變量，設(shè)定16例發(fā)生吻合口漏的病人的測定值為測定組，530例無吻合口漏的病人的測定值為對照組，繪制ROC曲線。見圖2。結(jié)果表明：[Na+]5≤135 mmol/L對結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏有顯著的診斷價值(曲線下面積=0.901，P<0.001，靈敏度為93.75%，特異度為74.34%)。見表6。

圖2 [Na+]3、[Na+]5和ALB7水平對吻合口漏的診斷價值的ROC曲線圖

討 論

吻合口漏是結(jié)直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，常導(dǎo)致較高的病死率和致殘率。臨床工作中，出現(xiàn)吻合口漏的癥狀時往往已經(jīng)錯過了最佳的處理時期，因此，及時的預(yù)測和發(fā)現(xiàn)潛在的感染灶以及早期介入處理顯得特別重要。目前臨床上預(yù)測術(shù)后感染風(fēng)險的指標(biāo)主要包括營養(yǎng)和感染兩類，其中營養(yǎng)指標(biāo)有白蛋白、前白蛋白；感染指標(biāo)有C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等，但在預(yù)測吻合口漏方面的價值尚存在爭議[3-9]。結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏是低鈉血癥的高發(fā)人群，故本研究監(jiān)測此類病人的各項(xiàng)指標(biāo)，尤其是[Na+]水平，分析其預(yù)測價值，證實(shí)了血清鈉濃度與結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生的關(guān)系。

血清鈉濃度異常是臨床工作中最常見的電解質(zhì)紊亂，也是許多疾病預(yù)后不良的標(biāo)志[10]。近年，隨著血清鈉濃度異常與機(jī)體炎性疾病的關(guān)系和作用機(jī)制的研究逐漸深入，越來越多的證據(jù)表明，低鈉血癥與多種炎性疾病相關(guān)，例如肝硬化病人自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺炎、泌尿系感染等[11-15]。在正常生理?xiàng)l件下，抗利尿激素主要由垂體后葉釋放，當(dāng)血液滲透壓處于高滲狀態(tài)時，可刺激垂體后葉釋放抗利尿激素，這個過程叫滲透性抗利尿激素釋放，參與機(jī)體滲透壓的調(diào)節(jié)，其作用機(jī)制主要是：當(dāng)機(jī)體處于炎癥狀態(tài)下，單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子，如TNF-α、IL-1β、IL-6等，在炎癥因子的介導(dǎo)下，垂體后葉釋放抗利尿激素，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生低鈉血癥[16-17]，也就是說，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)低鈉血癥時，一定程度上能反映機(jī)體炎癥的嚴(yán)重程度和預(yù)后。APACHEⅡ評分認(rèn)為[Na+]≥150 mmol/L或者≤129 mmol/L是死亡的危險因素，本研究發(fā)現(xiàn)[Na+]≤135 mmol/L是預(yù)測吻合口漏的有意義指標(biāo)?，F(xiàn)有的評分標(biāo)準(zhǔn)可能低估了[Na+]的意義，仍須進(jìn)一步評估其在病情嚴(yán)重度評分中的作用。由于吻合口漏病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，單獨(dú)的指標(biāo)常不能準(zhǔn)確地描述病情進(jìn)展，故可選擇聯(lián)合檢測進(jìn)一步提高預(yù)測價值。

表1 吻合口漏組與對照組的一般資料比較

分組術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第5天術(shù)后第7天吻合口漏組36．96±5．2027．41±5．6128．94±5．1430．39±3．2333．11±2．28對照組37．81±4．4128．71±3．5031．10±3．2633．95±3．4837．36±3．85P值0．4500．3710．116<0．001<0．001

表5 各項(xiàng)指標(biāo)Logistic回歸分析結(jié)果

注：[Na+]7、ALB5和[Ca2+]7的P值分別0.267、0.819和0.061，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未進(jìn)入方程

表6 [Na+]3、[Na+]5和ALB7水平對吻合口漏的診斷價值的ROC曲線評價

注：AUC為曲線下面積

本研究吻合口漏的發(fā)生主要集中在術(shù)后第4～12 d，與文獻(xiàn)報道結(jié)果相似[1]。臨床上影響吻合口漏的因素有很多，如最常用的降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，本研究旨在尋找更經(jīng)濟(jì)、更方便監(jiān)測的指標(biāo)，與傳統(tǒng)炎性標(biāo)記物CRP和PCT等相比，檢測[Na+]的效價比更高，更便于廣泛開展。吻合口瘺的病情復(fù)雜，變化較快，很難用單獨(dú)的指標(biāo)準(zhǔn)確地評估病情嚴(yán)重程度。尤其生化指標(biāo)的基礎(chǔ)值較高時，指標(biāo)變化的趨勢比絕對值能更好的反映病情變化。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，本研究首先對各指標(biāo)的術(shù)前、術(shù)后變化水平進(jìn)行單因素比較分析，結(jié)果顯示，[Na+]3、[Na+]5、[Na+]7、[Ca2+]7、ALB5、ALB7等指標(biāo)在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然后通過二項(xiàng)Logistic逐步回歸分析對有意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，依次剔除[Na+]7(P=0.267)、ALB5(P=0.819)和[Ca2+]7(P=0.061)，最后確認(rèn)[Na+]3、[Na+]5和ALB7作為結(jié)直腸癌術(shù)后預(yù)測吻合口漏發(fā)生的有效指標(biāo)，并進(jìn)一步對其作出ROC曲線評價。本研究的ROC曲線評價結(jié)果顯示：[Na+]5≤135 mmol/L對結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏有顯著的診斷價值，AUC=0.901，P<0.001，靈敏度為93.75%，特異度為74.34%。

Kaser等[18-19]的一項(xiàng)回顧性臨床研究表明，對于50歲以上人群，患有乙狀結(jié)腸憩室炎和闌尾炎的病人，其穿孔率為37%，其中體溫、C反應(yīng)蛋白和血清鈉濃度與感染結(jié)腸的穿孔有密切關(guān)系，有29%的結(jié)腸穿孔人群存在低鈉血癥，另有16%的不穿孔病人存在低鈉血癥。該學(xué)者的進(jìn)一步關(guān)于結(jié)直腸術(shù)后發(fā)生吻合口漏的回顧性研究表明，低鈉血癥([Na+]<136 mmol/L)在結(jié)直腸手術(shù)后發(fā)生吻合口漏的病人占23%，在沒有發(fā)生吻合口漏的病人占15%。多變量分析顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清鈉濃度是預(yù)測吻合口漏發(fā)生的特異性指標(biāo)。血清鈉濃度預(yù)測吻合口漏發(fā)生的特異性為93%，敏感性為23%。如果白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清鈉濃度結(jié)合檢測，總體的特異性為75%，敏感性為68%。如果結(jié)直腸術(shù)后病人出現(xiàn)低鈉血癥和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，就應(yīng)該警惕吻合口漏發(fā)生的可能性，必要時行CT或造影等檢查明確診斷[1]。Nair等[20]的一項(xiàng)關(guān)于小腸行急診手術(shù)吻合的研究表明，低蛋白血癥、低鈉血癥和術(shù)中低血壓是術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨(dú)立危險因素，而且與病死率密切相關(guān)。吳吟等[21]的一項(xiàng)前瞻性監(jiān)測腸瘺合并腹腔感染病人的預(yù)后研究顯示，腸瘺合并腹腔感染病人是高鈉血癥的高危人群，高鈉血癥([Na+]>147.5 mmol/L)是預(yù)測死亡風(fēng)險的有意義指標(biāo)，但還不能確定升高的[Na+]是致死原因還是僅為反映疾病進(jìn)程的信號，兩者可能互為因果，形成惡性循環(huán)，此研究主要側(cè)重于血清[Na+]濃度與發(fā)生腸瘺和腹腔感染的預(yù)后關(guān)系，因此與本研究不具備可比性。但是，由此可以反映出血清鈉濃度與吻合口漏的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有著密切的關(guān)系。臨床工作中結(jié)直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的概率較少，本研究回顧性統(tǒng)計(jì)分析了本院近3年出現(xiàn)吻合口漏病人的數(shù)據(jù)，并不排除樣本量較大導(dǎo)致的差異，閱讀文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)術(shù)后第5天血清鈉濃度<136.9 mmol/L的病人可預(yù)測吻合口漏的出現(xiàn)，血清鈉濃度>138.4 mmol/L的病人不易出現(xiàn)吻合口漏，表明與本研究的數(shù)據(jù)[Na+]5≤135 mmol/L相符合。本研究存在的不足主要是病例數(shù)量較少，如果能擴(kuò)大病例數(shù)，本研究的可比性會更強(qiáng)。本研究的目的主要是為了尋找一種效價比更高、更經(jīng)濟(jì)、監(jiān)測更方便的預(yù)測指標(biāo)，如果臨床工作中遇到病人出現(xiàn)頑固性低鈉血癥，不易通過補(bǔ)液糾正，應(yīng)警惕有吻合口漏發(fā)生的可能，必要時行CT或者B超等影像學(xué)排除。

綜上所述，監(jiān)測結(jié)直腸癌病人的[Na+]濃度可指導(dǎo)臨床治療。[Na+]3、[Na+]5和ALB7是早期的敏感預(yù)測指標(biāo)，術(shù)后第5天[Na+]濃度≤135 mmol/L對結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)診斷價值，可借鑒于臨床。通過本研究確定的臨界值可以發(fā)現(xiàn)高危病人，在治療時間窗內(nèi)及早介入處理。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)調(diào)整治療方案，防止過度或者不足的液體復(fù)蘇治療。此外，與傳統(tǒng)的預(yù)測指標(biāo)相比，監(jiān)測[Na+]濃度的效價比更高，更宜廣泛開展。

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Correlation between serum sodium concentration and anastomotic leakage after resection of colorectal cancer

DengJianping,LyuGuoqing,LeiYunpeng,LiZhuofei,DengXingming,XiaoPing.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China

XiaoPing,Email: xpbbk138@163.com

Objective To investigate the predictive value of serum sodium concentration in anastomotic leakage after resection of colorectal carcinoma.Methods A total of 546 patients with colorectal carcinoma admitted between January 2013 and March 2015 in Department of Gastrointestinal Surgery, Peking University Shenzhen Hospital were retrospectively identified. Patients were divided into anastomotic leakage group (n=16) and normal group (n=530). [Na+], [Ca2+] and ALB were assessed preoperatively and on the 1st, 3rd, 5th and 7th day postoperatively. The single factor analysis was performed on all variables between the two groups, and then multi-factor binomial Logistic stepwise regression analysis was done. The statistically significant indexes were screened, and the ROC curve was used to analyze the threshold values of predicting anastomotic leakage.Results [Na+]3, [Na+]5, [Na+]7, [Ca2+]7, ALB5and ALB7concentrations in anastomotic leakage group were significantly lower than those in normal group (P<0.05). Three of variable [Na+]3, [Na+]5and ALB7were selected into Logistic regression analysis. The ROC analysis showed that [Na+]5concentration ≤135 mmol/L had highest predictive value (AUC=0.901,P<0.001, 93.75% sensitivity, 74.34% specificity).Conclusions Under [Na+]5concentration ≤135 mmol/L, a sensitive early warning indicator, anastomotic leakage should be suspected and a CT scan with rectal contrast dye is recommended.

Anastomotic leakage; Inflammation markers; Hyponatremia

518036 廣東深圳，北京大學(xué)深圳醫(yī)院胃腸外科；第一作者為汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生。

肖平，Email:xpbbk138 @163.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.017

2015-09-07)