腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

汪波 劉勇 蔡遜

·論 著·(臨床實(shí)踐)

腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

汪波 劉勇 蔡遜

目的 探討腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留(postoperative urinary retention, POUR)發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 回顧性地收集2010年1月至2015年5月行腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的340例病人的臨床資料。按照是否發(fā)生POUR將病人分為POUR和非POUR兩組，比較組間病人年齡分布(<50歲，≥50歲)、性別構(gòu)成(男/女)、是否合并良性前列腺肥大、術(shù)前膀胱是否排空、是否術(shù)中留置導(dǎo)尿、術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用情況等指標(biāo)的差異，ROC及多元Logistic回歸法分析相關(guān)指標(biāo)與POUR發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果 組間病人性別構(gòu)成、腹股溝疝情況、補(bǔ)片類型、術(shù)前是否排空膀胱、是否術(shù)中留置導(dǎo)尿、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中補(bǔ)液量等指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而POUR組病人50歲以上的高齡病人比例相對(duì)較大(P=0.016)、合并良性前列腺肥大病人比例相對(duì)較多(P<0.001)、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物病人比例相對(duì)較大(P=0.001)，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。單因素及多元回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥50歲(OR=3.0, 95%CI1.3～6.9,P=0.01)、術(shù)后使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥(OR=2.7, 95%CI1.2～6.1,P=0.01)是POUR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值均>1，P值均<0.05)。結(jié)論 年齡>50歲的高齡病人及術(shù)后使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物可能是接受腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)病人發(fā)生POUR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腹股溝疝； 腹腔鏡； 術(shù)后尿潴留； 危險(xiǎn)因素

術(shù)后尿潴留(postoperative urinary retention, POUR)是多種手術(shù)治療后的常見并發(fā)癥之一，研究數(shù)據(jù)顯示，傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后POUR的發(fā)生率相對(duì)較低，約為0.4%～3%，而腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后POUR的發(fā)生率則相對(duì)較高，約為1%～22%[1-3]。尿潴留一旦發(fā)生，只能通過留置導(dǎo)尿甚至膀胱造瘺緊急減壓，大大增加了病人發(fā)生尿道損傷、尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，不僅增加病人的痛苦，同時(shí)也增加了病人的醫(yī)療支出，本研究旨在探討腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后POUR發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為其防治提供理論參考。

資料與方法

一、臨床資料

本組病人共346例，4例病人因術(shù)后留置導(dǎo)尿、2例病人因中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)而排出，最終340例病人納入本次研究。其中男性315例，女性25例，年齡20～86歲，平均(56.7±12.6)歲，年齡≥50歲187例，<50歲153例。單側(cè)腹股溝疝179例，雙側(cè)161例，既往合并前列腺肥大29例，發(fā)生POUR28例。

二、方法

1.分組及觀察指標(biāo) 本組病人所采用的手術(shù)方法均為腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis, TAPP)根據(jù)是否發(fā)生POUR將本組病人分為POUR(28例)和非POUR(312例)兩組。結(jié)合既往相關(guān)研究報(bào)道及本次研究目的將觀察指標(biāo)確定為：①病人一般情況：性別、年齡(<50歲、≥50歲)、是否合并良性前列腺肥大及腹股溝疝情況(單側(cè)、雙側(cè))；②術(shù)中情況：膀胱是否排空、是否留置導(dǎo)尿、術(shù)中液體攝入量、手術(shù)時(shí)間及補(bǔ)片類型(聚酯纖維、高分子聚丙烯)；③術(shù)后情況：術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物類型(麻醉性、非麻醉性)。見表1。

2.術(shù)語及定義 按照第8版外科學(xué)[4]的相關(guān)條款，POUR是指在未留置導(dǎo)尿的情況下，術(shù)后6～8 h尚未自行排尿，或者雖有自行排尿，但尿量甚少，次數(shù)頻繁，同時(shí)恥骨上叩診發(fā)現(xiàn)明顯濁音區(qū)即可確診為POUR?？尚袑?dǎo)尿術(shù)，如導(dǎo)尿量超過500 ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿1～2 d，必要時(shí)可行恥骨上膀胱穿刺或造瘺。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 相關(guān)觀察指標(biāo)的組間差異分析

結(jié) 果

一、相關(guān)觀察指標(biāo)的組間差異分析

組間病人性別構(gòu)成、腹股溝疝情況、補(bǔ)片類型、術(shù)前是否排空膀胱、是否術(shù)中留置導(dǎo)尿、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中補(bǔ)液量等指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，而POUR組病人50歲以上的高齡病人比例相對(duì)較大(P=0.016)、合并良性前列腺肥大病人比例相對(duì)較多(P<0.001)、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物病人比例相對(duì)較大(P=0.001)，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

二、POUR發(fā)生危險(xiǎn)因素的單因素分析

基于上述觀察指標(biāo)的組間差異，選取病人年齡分布、是否合并良性前列腺肥大及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物種類3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行ROC單因素分析。結(jié)果顯示，年齡≥50歲(OR=2.8, 95%CI1.2～6.4,P=0.02)、術(shù)后使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥(OR=3.3, 95%CI2.2～8.6,P=0.001)，是POUR發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR值均>1，P值均<0.05)，而是否合并良性前列腺肥大不能作為POUR發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=1.3,95%CI0.8～2.2,P=0.11)。

三、POUR發(fā)生危險(xiǎn)因素的多元回歸分析

將上述3項(xiàng)指標(biāo)與病人是否發(fā)生POUR進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥50歲(OR=3.0, 95%CI1.3～6.9,P=0.01)、術(shù)后使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥(OR=2.7, 95%CI1.2～6.1,P=0.01)是POUR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值均>1，P值均<0.05)。

討 論

POUR是多種手術(shù)治療后的常見并發(fā)癥[5-6]，尤其是盆腔、會(huì)陰部手術(shù)及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉術(shù)后，發(fā)生POUR的情況更為常見。POUR的發(fā)生不僅明顯增加病人痛苦和圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度，而且POUR的發(fā)生同時(shí)也相對(duì)延長病人腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后的住院時(shí)間，增加醫(yī)療支出。因此，深入研究腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)POUR發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床POUR的防治、改善病人圍手術(shù)期舒適度及節(jié)省醫(yī)療資源均具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，行腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的病人，是否發(fā)生POUR與病人性別構(gòu)成、腹股溝疝情況、補(bǔ)片類型、術(shù)前是否排空膀胱、是否術(shù)中留置導(dǎo)尿、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中補(bǔ)液量等指標(biāo)關(guān)系不大(P值均>0.05)，而年齡>50歲的高齡病人、合并良性前列腺肥大及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛可能大大增加了病人POUR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(P值均<0.05)；單因素及多元回歸分析結(jié)果則進(jìn)一步證實(shí)，是否合并良性前列腺肥大不是腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)病人發(fā)生POUR的危險(xiǎn)因素(P>0.05)，而年齡>50歲的高齡病人及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛是病人發(fā)生POUR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值均>1，P值均<0.05)。

分析其原因可能在于，POUR發(fā)生的主要原因在于手術(shù)麻醉對(duì)排尿反射的抑制以及手術(shù)刺激所導(dǎo)致的膀胱和尿道括約肌反射性的痙攣，即麻醉和各種刺激所造成的排尿功能的暫時(shí)性抑制。有研究顯示，全身麻醉可導(dǎo)致病人發(fā)生術(shù)后膀胱張力不足，并由此而發(fā)生POUR[7-8]，同時(shí)，有研究報(bào)道結(jié)果顯示，手術(shù)麻醉時(shí)間與POUR的發(fā)生率存在正相關(guān)性，其原因可能在于麻醉時(shí)間較長，病人體內(nèi)麻醉藥物蓄積量相對(duì)較大[8]。對(duì)于老年病人，由于其控制自主排尿的膀胱副交感神經(jīng)興奮性相對(duì)較低，且膀胱逼尿肌收縮功能相對(duì)較差，且肝臟對(duì)麻醉藥物的代謝功能有所降低，麻醉藥物蓄積情況相對(duì)較重，因此，該類病人發(fā)生POUR的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[9]。而關(guān)于麻醉性鎮(zhèn)痛藥，國內(nèi)外的大量研究結(jié)果均顯示其增加病人發(fā)生POUR的風(fēng)險(xiǎn)，主要原因在于，由于麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的影響，控制自主排尿的神經(jīng)反射及膀胱逼尿肌收縮功能受到抑制，逼尿肌、尿道括約肌協(xié)調(diào)功能紊亂[10-11]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，年齡>50歲的高齡病人及術(shù)后使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物可能是接受腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)病人發(fā)生POUR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于接受該種手術(shù)治療的病人，術(shù)后應(yīng)避免使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，尤其是高齡病人，還應(yīng)采取術(shù)后留置導(dǎo)尿等措施，從而避免POUR的發(fā)生及由此而對(duì)病人造成的不良影響，達(dá)到改善病人臨床結(jié)局的目的。然而，由于本研究報(bào)告屬于回顧性研究結(jié)果，且本次研究的病人所接受的手術(shù)方式均為TAPP，與完全腹膜外(totally extraperitoneal,TEP)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，對(duì)病人的生理功能影響相對(duì)較大，因此，本結(jié)論的可靠性和外延性尚需高質(zhì)量的多中心、前瞻性、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Risk factors of postoperative urinary retention after laparoscopic inguinal hernia repairs

WangBo,LiuYong,CaiXun.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Wuhan430070,China

CaiXun,Email:caiwenqian@sina.com

Objective To investigate the risk factors of postoperative urinary retention (POUR) after laparoscopic inguinal hernia repairs.Methods The clinical data of 340 patients who were diagnosed as having inguinal hernia and accepted laparoscopic inguinal hernia repairs in our department from January 2010 to May 2015 were respectively collected, and all the 340 patients were divided into POUR group and non-POUR group according to the existence of POUR or not. The differences in age distribution (<50 years, ≥50 years), gender composition (male/female), the existence of benign prostatic hypertrophy or not, preoperative void bladder or not, intraoperative catheterization or not, intraoperative fluids, operative time and the postoperative use of narcotic analgesics were compared, and ROC and multivariate Logistic regression analysis were used to define the risk factors of POUR after laparoscopic inguinal hernia repairs.Results There was no significant difference in gender composition (male/female), the existence of benign prostatic hypertrophy or not, preoperative void bladder or not, intraoperative catheterization or not, intraoperative fluids and operative time between two groups (P>0.05 for all). The results of univariate and multivariate Logic regression analysis revealed that older than 50 years (OR=3.0, 95%CI1.3-6.9,P=0.01) and postoperative use of narcotic analgesics (OR=2.7, 95%CI1.2-6.1,P=0.01) were independent risk factors of POUR after laparoscopic inguinal hernia repairs (OR>1 for all,P<0.05 for all).Conclusions Older than 50 years (OR=3.0, 95%CI1.3-6.9,P=0.01) and postoperative use of narcotic analgesics (OR=2.7, 95%CI1.2-6.1,P=0.01) are independent risk factors of POUR after laparoscopic inguinal hernia repairs.

Inguinal hernia; Laparoscope; Postoperative urinary retention; Risk factors

430070 武漢，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院普通外科

蔡遜，Email:caiwenqian@sina.com

R656.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.014

2015-0-0)