卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻的外科處理

王剛成 韓廣森 劉英俊 程勇 任瑩坤 王莉英 黃平

·論 著·(臨床實(shí)踐)

卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻的外科處理

王剛成 韓廣森 劉英俊 程勇 任瑩坤 王莉英 黃平

目的 探討卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻病人的外科理念及術(shù)中操作技巧。方法 回顧性分析2007年3月至2012年3月46例卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻病人,年齡 48～68歲，平均年齡55.5歲。病人均有腹脹、腹痛、停止排氣排便等臨床癥狀。胸腹部CT提示：44腹盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移；2例胸腔有轉(zhuǎn)移灶；術(shù)前腹部平片均提示腸梗阻。術(shù)前病理明確，均為卵巢腺癌，二次手術(shù)前行PT方案化療6個(gè)周期。分析該類疾病的臨床特點(diǎn)，總結(jié)外科臨床處理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，歸納該類疾病的外科處理及術(shù)中操作技巧。結(jié)果 46例卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻病人中，31例病人肉眼觀完整切除腫瘤，切除率為67.4%。11例病人術(shù)后腹腔腫瘤結(jié)節(jié)小于1.0 cm，占23.9%。4例僅行小腸中段造瘺，占8.7%。42例二次減瘤病人，手術(shù)時(shí)間平均為150.9 min，術(shù)中出血平均為450.4 ml。術(shù)后病人腹腔感染2例，無死亡。結(jié)論 多數(shù)卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻病人仍具有腫瘤整體切除或有效減瘤的機(jī)會(huì)，術(shù)前應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合給予論證，不輕易放棄手術(shù)或局限于單純腸造瘺。

復(fù)發(fā)卵巢癌； 再次腫瘤減滅術(shù)； 腸梗阻

卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻是卵巢癌術(shù)后化療后常見疾病，卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤容易腹盆腔播散轉(zhuǎn)移[1-2]。卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療不同于其他系統(tǒng)腫瘤疾病，復(fù)發(fā)腫瘤如能再次完整切除或有效減瘤將對(duì)卵巢癌病人的后續(xù)綜合治療以及延長病人的生存期具有重要意義[3-5]。然而，有些臨床醫(yī)生對(duì)卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次完整切除或有效減瘤缺少足夠的外科理念，不少腹盆腔轉(zhuǎn)移病人因腫瘤體積較大或涉及多臟器而僅行腸造瘺解除梗阻。我們參與了卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻手術(shù)46例，認(rèn)為如果了解卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的特性，掌握一定的外科手術(shù)操作技巧，該類疾病不應(yīng)僅限于腸造瘺，多數(shù)病人能再次整體切除腫瘤或有效減瘤。

資料與方法

一、臨床資料

2007年3月至2012年3月，我科共收治卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻手術(shù)46例，年齡 48～68歲，平均年齡55.5歲。46例病人均為卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻。病人均有腹脹、腹痛、停止排氣排便等臨床癥狀。胸腹部CT提示：44例腹盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移；2例胸腔有轉(zhuǎn)移灶；術(shù)前腹部平片均提示腸梗阻。術(shù)前病理明確，均為卵巢腺癌，二次手術(shù)前行PT方案化療6個(gè)周期。所有病人術(shù)前檢查提示無手術(shù)禁忌證，手術(shù)均為同一外科醫(yī)師治療組來完成。具體資料詳見表1。

表1 卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻病人的臨床資料

二、手術(shù)方法

根據(jù)腫瘤侵及臟器組織部位不同，將手術(shù)方法分別敘述如下：

1.腫瘤侵及直腸、乙狀結(jié)腸 本組13例病人，直腸、乙狀結(jié)腸受腫瘤浸潤致腸梗阻。因腸梗阻腸管膨脹，盡可能延長切口，避免擠壓致腸道破潰污染創(chuàng)面。因腸管擴(kuò)張，腹腔空間較少，直接在腫瘤上方用閉合器離斷乙狀結(jié)腸，將上部正常腸管與盆腔受侵腸管分開，游離直腸及乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜，利用骶前間隙將受侵的直腸及腫瘤從骶前托起。分離陰道殘端與直腸粘連，必要時(shí)，術(shù)者左手伸進(jìn)陰道進(jìn)行引導(dǎo)，避免陰道殘端破損，于腫瘤下方正常腸管處離斷遠(yuǎn)端腸管，根據(jù)腸管長度松緊度決定是否游離脾曲，行降結(jié)腸與直腸吻合。

2.直腸、脾曲結(jié)腸受腫瘤浸潤 本組9例，手術(shù)方法如下：①因腫瘤侵及脾曲結(jié)腸、直腸，行腹部左側(cè)旁正中切口上至劍突下至恥骨聯(lián)合上，游離脾臟腹膜后組織。②助手拉開左上腹肋弓，盡可能顯露脾臟，術(shù)者左手將脾臟向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露脾臟后腹膜，剪開脾臟后腹膜并上下延伸。③術(shù)者左手由脾臟后腹膜進(jìn)入胰體尾脾臟動(dòng)靜脈后方到腎前筋膜，沿腎前筋膜延伸向中線剝離腎前筋膜與后腹膜融合層，到腹主動(dòng)脈鞘。④術(shù)者左手沿腎前筋膜向上分離后腹膜到脾膈韌帶并離斷。向下到橫結(jié)腸及降結(jié)腸系膜下，切開降結(jié)腸外側(cè)腹膜。⑤術(shù)者將脾臟、胰體尾部、脾曲結(jié)腸、胃體及左上腹腫塊向中線掀起，整個(gè)左上腹臟器組織及腫塊暴露于切口下。脾曲腹膜后用棉墊填塞壓迫止血。⑥根據(jù)腫塊的大小、位置切除脾曲受侵結(jié)腸。按前述腫瘤侵及直腸、乙狀結(jié)腸的手術(shù)方法切除受侵直腸，排盡所有結(jié)腸內(nèi)大便，因腫瘤多發(fā)，放棄保肛，行橫結(jié)腸降結(jié)腸吻合，乙狀結(jié)腸造瘺。

3.腫瘤侵及肝曲結(jié)腸、部分小腸、直腸、乙狀結(jié)腸 剪開回盲部右側(cè)腹膜，利用右下腹逆行入路方法，將受侵的肝曲結(jié)腸掀起，行右半結(jié)腸切除。部分小腸墜入盆底與受侵的乙狀結(jié)腸、直腸粘連在一起，用閉合器將受侵小腸、乙狀結(jié)腸離斷，將盆腔腫瘤腸道與腹部正常腸管分開，利用前述切除直腸的方法將腫瘤與受侵的腸管整體切除。本組12例病人利用上述方法完整切除腫瘤。

4.腫瘤侵及部分直腸、乙狀結(jié)腸、膀胱后壁 本組5例腫瘤位于盆底，膀胱受累，盡可能保留膀胱肌層及黏膜，將腫瘤從膀胱壁剝離，左手進(jìn)入陰道殘端作引導(dǎo)，盡可能避免切透陰道殘端形成膀胱陰道漏。游離直腸、乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜，骶前組織，切除盆腔受侵組織。因膀胱受侵且存在陰道殘端，不宜行直腸吻合，避免形成盆腔復(fù)合漏。直接行乙狀結(jié)腸造瘺。

5.腹腔廣泛轉(zhuǎn)移 卵巢癌術(shù)后腹腔廣泛轉(zhuǎn)移合并梗阻，可用腸管較少，如果結(jié)腸均不可利用，則首先自空腸起始部排查小腸，了解可利用小腸長度的多少，決定手術(shù)是切除還是僅行小腸造瘺。如果小腸在1.5米以上，病人體質(zhì)能耐受手術(shù)，則行最大程度減瘤。如果體質(zhì)差，進(jìn)行小腸造瘺。本組7例病人卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻，行小腸造瘺后，再次恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

結(jié) 果

46例卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻病人中，13例行部分直腸+乙狀結(jié)腸切除+直腸降結(jié)腸吻合；9例行橫結(jié)腸降結(jié)腸吻合+乙狀結(jié)腸造瘺；12例行右半結(jié)腸切除+部分小腸、直腸+乙狀結(jié)腸切除+降結(jié)腸造瘺；5例行部分膀胱壁切除+部分直腸、乙狀結(jié)腸切除+乙狀結(jié)腸造瘺；3例行次全大腸、部分小腸切除+回腸末段造瘺；4例僅行小腸中段造瘺。術(shù)后肉眼觀無腫瘤殘留31例，占67.4%，術(shù)后腹腔腫瘤結(jié)節(jié)小于1.0 cm的11例，占23.9%，4例復(fù)發(fā)腫瘤未切除，占8.7%，手術(shù)總切除率91.3%。

42例(4例小腸中段造瘺除外)減瘤病人，手術(shù)時(shí)間平均為150.9 min，術(shù)中出血平均為450.4 ml。術(shù)中無十二指腸、胰腺、脾臟損傷、大出血及腸瘺等并發(fā)癥。46例病人，術(shù)中因擠壓致回腸破裂1例，乙狀結(jié)腸破裂1例，術(shù)后腹腔積液感染2例，1例給予二次手術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)引流后痊愈，1例給予CT引導(dǎo)下穿刺引流后痊愈。6例出現(xiàn)切口脂肪液化，給予皮下留置引流管進(jìn)行負(fù)壓吸引，一期愈合。圍手術(shù)期無死亡病例。42例術(shù)后轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科繼續(xù)給予化療等綜合治療。

討 論

一、卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻的外科理念

1.卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤完整切除的必要性及可行性 卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻手術(shù)的必要性：①解除腸道梗阻。手術(shù)是解決梗阻的唯一途徑。②卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的完整切除或有效減瘤能有效延長病人的生存期。國內(nèi)外資料顯示，卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤的完整切除或有效減瘤后，通過化療等綜合治療仍能取得較好的療效[6-11]。卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻手術(shù)的可行性：本人通過手術(shù)中觀察，卵巢癌一般不侵及實(shí)質(zhì)性臟器及腹膜后組織，腹膜后組織及血管極少受浸潤。因此，理論上，腫瘤的完整切除是可行的。

2.相對(duì)正常的小腸是手術(shù)成功的基本保證 卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤病灶不再局限于生殖系統(tǒng)，上腹部組織受累在晚期卵巢上皮癌發(fā)生率高達(dá)70%[12]。本案46例病人，其中28例復(fù)發(fā)腫瘤病灶侵及上腹部組織，5例侵及膀胱淺肌層。有效的小腸是保證生命、完整切除腫瘤的前提條件。雖然腫瘤多部位侵犯結(jié)直腸，甚至侵犯部分小腸，如果存在一定長度的正常小腸，手術(shù)仍有可能達(dá)到完整切除腫瘤的效果。

3.盡可能保存體內(nèi)臟器的功能 卵巢癌復(fù)發(fā)腫瘤容易侵犯結(jié)腸，如果有相對(duì)正常的結(jié)腸段，盡可能保留利用其吸收功能。盆腔腫瘤粘連侵犯膀胱壁也比較多見，一般腫瘤僅侵及膀胱表面腹膜層，肌肉層可剝離，保留膀胱功能可能性比較大。

4.多學(xué)科聯(lián)合是卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤完整切除的保證 卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤已不再局限于婦瘤科疾病。腫瘤侵犯腸管、腹膜后腹主動(dòng)脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往需要外科聯(lián)合切除，術(shù)者須有扎實(shí)的腹盆腔解剖知識(shí)及熟練的操作技巧方可再次行有效的腫瘤減滅術(shù)[13]。

5. 卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻單純腸造瘺不是首選 如果客觀上有腫瘤完整切除的機(jī)會(huì)，因?yàn)榉N種原因僅行單純腸造瘺，雖然臨時(shí)解決了病人的痛苦，但由于每次手術(shù)均給病人機(jī)體與心靈帶來巨大的創(chuàng)傷與打擊，很可能病人以后不接受再次手術(shù)，喪失有效治療的機(jī)會(huì)。卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻癥狀多數(shù)會(huì)逐漸加重，急腹癥相對(duì)較少，術(shù)前有機(jī)會(huì)多學(xué)科會(huì)診，盡可能制定相對(duì)完善的手術(shù)方案，力爭完整切除腫瘤，單純腸造瘺不是首選。

二、卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻手術(shù)操作技巧

1. 卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻能否手術(shù)的術(shù)前臨床判斷 卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻一般分為兩種情況：①相對(duì)獨(dú)立的單塊或多塊腫瘤所致的腸梗阻。②腹腔彌漫性播散性腫瘤(即腹繭癥)所致的腸梗阻。第一種情況一般均可手術(shù)切除腫瘤并解除梗阻。第二情況腸管及系膜容易攣縮成團(tuán)，很難切除腫瘤及解除梗阻。兩種情況簡單判斷方法：如果腹部按壓檢查，有存在比較柔軟的部位提示腹腔存在一定長度相對(duì)正常的腸管及腹部CT提示腸系膜上動(dòng)靜脈根部未明顯受侵，上述情況均能手術(shù)切除腫瘤或減瘤并解除梗阻。如果腹部盆腔部按壓均比較固定或腹部CT提示腸系膜上動(dòng)靜脈根部受侵，則腸管及系膜容易攣縮成團(tuán)可能性大，切除腫瘤或解除梗阻成功率低。

2.探查正常小腸的長度 自空腸起始部起探查有效的正常小腸長度，如果存在1.0米以上的正常小腸，則考慮有整體切除腫瘤的機(jī)會(huì)，根據(jù)手術(shù)的需要切除受侵小腸、結(jié)腸等。如果小腸呈階段性受侵，根據(jù)受侵小腸的間隔距離及小腸的質(zhì)量，考慮是否行小腸切除、吻合，如果受侵小腸間隔距離短或腸管質(zhì)量差，最好給予切除，避免吻合口過多，增加吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)。

3.右下腹腹膜后間隙逆行入路行升結(jié)腸轉(zhuǎn)移腫瘤切除 如果升結(jié)腸受侵，腸管攣縮，腫瘤體積較大，可自右下腹腹膜后逆行入路將回盲部及升結(jié)腸向上及中線逆向掀起，顯露腫瘤受侵部位[14]。本案28例腫瘤侵及上腹部組織，其中9例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤在結(jié)腸肝區(qū)融合成團(tuán)，利用右上腹腹膜后間隙逆行入路成功行右上腹腫瘤切除。

4.脾臟后、左腎前間隙入路行脾曲結(jié)腸轉(zhuǎn)移瘤切除 脾曲結(jié)腸容易受卵巢癌轉(zhuǎn)移浸潤，因?yàn)樵摬课簧?，腫瘤容易與腹膜融合成團(tuán)，可以從脾臟后左腎前間隙入路將脾臟、胰體尾及左半結(jié)腸向中線掀起，并拖至切口處，根據(jù)需要切除受侵結(jié)腸分離脾臟[15]。6例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤在結(jié)腸脾曲融合成團(tuán)與后腹膜、脾臟粘連，利用脾臟后腹膜腎前間隙入路，拖出式將左上腹腫瘤轉(zhuǎn)移灶完成切除。

5.分界切割法及腹膜后間隙正中入路行下腹部及盆腔復(fù)發(fā)腫瘤完整切除 卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤位于下腹部及盆腔，探查小腸后，可直接利用切割閉合器將受侵的小腸、結(jié)腸及腸系膜離斷，并與上腹部的正常組織分割開來。利用腹膜后間隙正中入路將下腹部及盆腔腫瘤掀起，再切除受侵的直腸及其他組織[16-17]。本案12例盆腔復(fù)發(fā)腫瘤，直腸與腫瘤融合粘連一體，利用骶前間隙入路，將盆腔組織由骶前掀起并暴露，明顯降低了手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)。

6.腹腔污染的預(yù)防及處理 ①卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤并腸梗阻手術(shù)操作空間一定要開闊，避免空間狹小，水腫且高度擴(kuò)張的腸管受到擠壓而破潰；②術(shù)中離斷腸管盡可能用一次性切割閉合器，預(yù)防腸內(nèi)容物的污染；③如果術(shù)中腸管破潰，腸內(nèi)容物流入腹腔，盡可能使用干棉墊吸附及保護(hù)，勿用濕棉墊或水沖洗，避免腹腔廣泛污染。

7.結(jié)腸造瘺術(shù)應(yīng)用 對(duì)于任何病人，生命高于一切，采取各種措施延長病人的生存期是第一位的。結(jié)腸造瘺是部分病人因腫瘤整塊切除采取的必要術(shù)式，本案42例手術(shù)病人，29例病人因?yàn)槟[瘤完整切除的需要，給予結(jié)腸造瘺，當(dāng)然，在完整切除腫瘤的情況下，盡可能保留腸道及肛門的功能。

總之，對(duì)于卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)并腸梗阻的病人能否有再次減滅瘤的機(jī)會(huì)，除了考慮病人的體質(zhì)，術(shù)者應(yīng)充分考慮到該病的特點(diǎn)，多學(xué)科聯(lián)合給予論證及外科治療，盡可能不喪失再次有效減滅瘤的機(jī)會(huì)。不要輕易對(duì)卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)病人放棄手術(shù)治療。

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Treatment philosophy and operating skills of patients with recurrent epithelial ovarian carcinoma and intestinal obstruction

WangGangcheng*,HanGuangsen,LiuYingjun,ChengYong,RenYingkun,WangLiying,HuangPing.

*DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedTumorHospitalofZhengzhouUniversity(HenanTumorHospital),Zhengzhou450008,China

HuangPing,Email:13770992336@163.com

Objective To investigate the treatment philosophy and operating skills of the patients with recurrent epithelial ovarian carcinoma and intestinal obstruction.Methods The clinical data of 46 patients with recurrent epithelial ovarian carcinoma and intestinal obstruction were analyzed retrospectively from March 2007 to March 2012. The clinical features of disease were analyzed, and the clinical and surgical treatment experiences and lessons, and the philosophy and technique of surgical treatment of such diseases in the operating skills were summarized.Results Of the 46 cases, 31 patients were subjected to total tumor resection, accounting for 67.4%. Eleven patients had the abdominal tumor nodules less than 1.0 cm, accounting for 23.9%. Four cases were subjected to the middle jejunal fistula, accounting for 8.7%. The average operative time of 42 cases undergoing tumor-reducing reoperations was 150.9 min, and the mean blood loss was 450.4 mL. There were 2 cases of postoperative abdominal infection.Conclusions Most of the patients with recurrent epithelial ovarian carcinoma and intestinal obstruction have the chance of total tumor resection or tumor-reducing reoperations.

Recurrent epithelial ovarian carcinoma; Secondary tumor-reducing operation; Intestinal obstruction

450008 鄭州，河南省腫瘤醫(yī)院 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科(王剛成、韓廣森、劉英俊、程勇、任瑩坤)，婦瘤科(王莉英)；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科(黃平)

黃平，Email：13770992336@163.com

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.013

2015-05-01)