多層螺旋CT三維重建對不典型闌尾炎的早期診斷價值

錢雷敏 戈軍剛 黃建明

·論 著·(臨床實踐)

多層螺旋CT三維重建對不典型闌尾炎的早期診斷價值

錢雷敏 戈軍剛 黃建明

目的 探討多層螺旋CT(multislice spiral CT,MSCT)三維重建對臨床表現(xiàn)不典型闌尾炎的早期診斷價值。方法 回顧性分析2011年1月至2014年12月收治的108例不典型闌尾炎手術(shù)病人的臨床資料，對兩組在性別比、年齡、主訴、伴隨癥狀、體征和白細(xì)胞計數(shù)等方面資料進(jìn)行統(tǒng)計，其中經(jīng)MSCT檢查的病人58例，為MSCT組，50例為非MSCT組。結(jié)果 53例術(shù)前MSCT檢查的不典型闌尾炎經(jīng)手術(shù)、病理證實為急性闌尾炎，診斷符合率91.4%，5例誤診：1例為回腸粘連性腸梗阻，1例右輸卵管積膿伴盆腔炎，1例Meckel憩室炎伴魚刺穿透傷，2例盲腸、升結(jié)腸憩室炎；非MSCT組診斷符合率78.0%，11例誤診：3例十二指腸球部潰瘍穿孔，2例回盲部腫瘤，2例右側(cè)輸尿管下段結(jié)石伴腎積水，1例右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，1例右側(cè)卵巢黃體破裂，1例右側(cè)輸卵管峽部異位妊娠， 1例腸系膜淋巴結(jié)炎。結(jié)論 MSCT闌尾三維重建技術(shù)能提高不典型闌尾炎的早期診斷水平，降低了誤診率，臨床受益顯著。

不典型闌尾炎； 多層螺旋CT； 三維重建； 早期診斷

急性闌尾炎是普通外科常見的急腹癥，臨床上仍有1/3的病人臨床表現(xiàn)不典型，早期表現(xiàn)更與其他急腹癥(如膽囊炎、胰腺炎、泌尿系結(jié)石及婦科疾病等)表現(xiàn)相似而較難早期診斷，部分病例出現(xiàn)漏診、誤診[1-3]。此外，闌尾位置變異、闌尾周圍炎性包塊形成等情況也常給手術(shù)治療帶來困難。多層螺旋CT(multislice spiral CT, MSCT)三維重建以薄層掃描技術(shù)和圖像后處理功能為優(yōu)勢，為不典型急性闌尾炎提供了新的診斷手段，本文就MSCT三維重建對臨床表現(xiàn)不典型闌尾炎早期診斷價值進(jìn)行探討。

資料與方法

一、一般資料

我院2011年1月至2014年12月收治臨床表現(xiàn)不典型的疑似急性闌尾炎手術(shù)病人108例，即入組病人排除典型急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、右下腹壓痛和白細(xì)胞計數(shù)大于10.0×109/L。根據(jù)術(shù)前有無行MSCT闌尾三維重建，將入組病人分為MSCT組和非MSCT組，分別為58例和50例，兩組在性別比、年齡、主訴、伴隨癥狀、體征和白細(xì)胞計數(shù)等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳細(xì)臨床資料見表1。

二、CT檢查方法

58例病人在術(shù)前做了CT平掃檢查，采用飛利浦BrilianceiCT機(256層)，平掃范圍為全腹盆腔，先采用層厚5.0 mm常規(guī)掃描，再以1.25 mm間隔薄層掃描相同部位，掃描結(jié)束后于將圖像傳至Extended Brilliance Workspace(EBW)4.5工作站進(jìn)行多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)，用軟組織窗進(jìn)行觀察分析，以顯示闌尾及其周圍脂肪間隙。

結(jié) 果

MSCT組58例病人術(shù)前CT診斷為急性闌尾炎，與手術(shù)病理相符者53例，診斷符合率91.4%，主要CT征象及發(fā)生率為：闌尾腫大46例(86.8%);闌尾糞石17例(32.1%)；回盲部增厚12例(22.6%)；闌尾周圍炎48例(90.6%)；闌尾膿腫或炎性包塊6例(11.3%)。其中常見位置闌尾46例(圖1)，盆位闌尾3例(圖2)，肝下高位闌尾2例(圖3)，腹膜后位闌尾2例(圖4)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例為回腸粘連性腸梗阻，1例右輸卵管積膿伴盆腔炎，1例Meckel憩室炎伴魚刺穿透傷(圖5)，2例盲腸、升結(jié)腸憩室炎，誤診率8.6%。非MSCT組50例病人未經(jīng)CT檢查，術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)及血常規(guī)、右下腹腔B超等輔助檢查診斷為不典型急性闌尾炎，與手術(shù)病理相符者39例，診斷符合率78.0%。誤診11例，其中陰性探查2例，術(shù)后仍有右側(cè)腹痛，查CT提示右側(cè)輸尿管下段結(jié)石伴右腎積水；術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例十二指腸球部潰瘍穿孔，2例回盲部腫瘤，1例右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，1例右側(cè)卵巢黃體破裂，1例右側(cè)輸卵管峽部異位妊娠，1例腸系膜淋巴結(jié)炎，誤診率22.0%。

表1 兩組不典型闌尾炎的一般臨床資料

圖1 盲腸下位闌尾圖2 盆位闌尾圖3 肝下高位闌尾圖4 腹膜后位闌尾圖5 疑似闌尾腔內(nèi)糞石影，術(shù)中證實一根魚刺穿透Meckel憩室及其周圍炎

討 論

正常闌尾位于盲腸下端內(nèi)后方[4]，呈彎曲蚯蚓狀，其形態(tài)、大小和位置因人而異，盲腸游離位置多變異導(dǎo)致闌尾根部位置并不都在右下腹麥?zhǔn)宵c，高至肝下，低至盆位，后至后腹膜，罕見者甚至延伸至左下腹，國內(nèi)外報道大約有1/3的闌尾炎病人臨床表現(xiàn)不典型[5-6]。此外，一些發(fā)病特點類似于闌尾炎，常常發(fā)生誤診或漏診，如急性胰腺炎或膽囊炎的滲出液或上消化道穿孔溢出的胃腸液由右結(jié)腸旁溝流至右髂窩，酷似典型闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛[7-8]，右側(cè)附件疾病亦有明顯的右下腹壓痛等典型體征。單憑臨床癥狀查體很難確診為闌尾炎，往往手術(shù)中發(fā)現(xiàn)正常闌尾才考慮到其他疾病(如結(jié)腸腫瘤或婦科疾病[9-11])，不僅需要延長切口，延長手術(shù)時間，增加病人痛苦，某些可能導(dǎo)致醫(yī)療事故。因此，對于臨床表現(xiàn)不典型或疑似闌尾炎者，越來越多地選擇多層螺旋CT掃描闌尾三維重建[12]。本研究MSCT組病人臨床表現(xiàn)、術(shù)前CT征象與手術(shù)病理結(jié)果的診斷符合率達(dá)到91.5%，明顯高于非MSCT組，結(jié)果與國外報道相似[13]。

MSCT闌尾三維重建結(jié)合了薄層CT掃描和強大的圖像后處理兩大功能，通過MPR重建技術(shù)從不同角度整體觀察闌尾及其周圍情況，其動態(tài)多方位圖像可以清楚顯示闌尾位置、大小、形態(tài)、走向、闌尾系膜及其周圍炎癥滲出等情況，大大提高了不典型闌尾炎的診斷與鑒別診斷水平，同時可以縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間(表1)而避免延誤治療[14-17]。部分學(xué)者認(rèn)為CT檢查將延遲手術(shù)，但對于臨床表現(xiàn)不典型闌尾炎，臨床醫(yī)師無法立即作出手術(shù)的決定，有時保守治療無效后再選擇手術(shù)反而耽誤治療，而目前CT檢查并不影響手術(shù)前準(zhǔn)備，因為只要病人CT檢查結(jié)束后醫(yī)師可以立即借助醫(yī)院局域網(wǎng)查看到放射科上傳至網(wǎng)絡(luò)中的CT圖片。無論闌尾位置如何變異，闌尾炎的CT診斷依據(jù)直接征象和間接征象。闌尾炎的直接征象包括：闌尾增粗橫徑大于6 mm，可表現(xiàn)為闌尾壁增厚或闌尾腔擴大，闌尾腔內(nèi)糞石，穿孔者或位于周圍組織中[18]。間接征象表現(xiàn)為闌尾周圍異常和盲腸末端局部腸壁增厚即箭頭征，前者如闌尾周圍炎癥改變、闌尾周圍膿腫形成、小氣泡影、回盲部局部淋巴結(jié)腫大等。根據(jù)上述CT表現(xiàn)，大部分不典型闌尾炎術(shù)前均能確診。與上消化道穿孔、急性胰腺炎、膽囊炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、女性右側(cè)附件疾病等鑒別時，普通CT掃描即能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)疾病的特征表現(xiàn)，如膈下或肝前大量游離氣體、胰腺腫脹和周邊滲出、膽囊內(nèi)結(jié)石及膽囊腫大滲出、輸尿管結(jié)石影及腎盂積水和輸卵管積膿、盆腔積血等。但是，少數(shù)闌尾周圍膿腫病人由于病程長并與周圍組織廣泛粘連時，CT三維重建也不易觀察到闌尾影[19]，只能通過間接征象判斷，所以仍有一定的誤診率，如本研究中的1例Meckel憩室炎伴魚刺穿透傷，術(shù)前將右下腹高密度影誤認(rèn)為闌尾腔內(nèi)糞石，術(shù)中發(fā)現(xiàn)系Meckel憩室內(nèi)一魚刺穿透腸壁導(dǎo)致周圍炎癥；盲腸、升結(jié)腸憩室炎癥擴散至闌尾周圍，無法判斷原發(fā)感染灶；右輸卵管積膿接近盲腸時常被誤認(rèn)為闌尾腔擴大。此外，大多數(shù)闌尾炎病人是急診病人，無法立即實施增強掃描，所以一般術(shù)前無法依據(jù)平掃CT排除回盲部腫瘤。

盡管MSCT存在一定的局限性，但對診斷臨床表現(xiàn)不典型的闌尾炎仍有很高的敏感度和準(zhǔn)確度，為臨床及時治療提供有價值的信息。

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Multislice CT scanning with three-dimensional reconstruction in early diagnosis of atypical appendicitis

QianLeimin,GeJungang,HuangJianming.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,JiangyinPeople’sHospital,Jiangyin214400,China

Corresponding:QianLeimin,Email:qqllmm2003@163.com

Objective To investigate the value of multislice spiral CT (MSCT) with three-dimensional reconstruction in early diagnosis of acute appendicitis with atypical clinical features.Methods The clinical data of 108 patients preoperatively diagnosed as suspected appendicitis were retrospectively analyzed, and 58 patients were subjected to MSCT scan (MSCT group), the remaining were not given (non-MSCT group).Results In MSCT group, 53 patients with acute appendicitis were confined by surgery and histopathology. The positive predictive value for pre-appendectomy MSCT was 91.5%. Five patients were misdiagnosed: 1 case of adhesive ileum obstruction, 1 case of right pyosalpinx with pelvic inflammatory disease, 1 case of Meckel diverticulitis with fish bone penetrating injury and 2 cases of cecum and ascending colon diverticulitis. The confirmed diagnostic rate of non-MSCT group was 78.0%. Eleven misdiagnoses were detected by exploratory laparotomy or postoperative CT scan: 3 cases of duodenal bulbar ulcer perforation, 2 cases of cecum tumor, 2 cases of right lower ureteral calculi with hydronephrosis, 1 case of right ovarian cyst torsion, 1 case of right corpus luteum rupture, 1 case of ectopic pregnancy in isthmus of right uterine tube and 1 case of mesenteric lymphadenitis.Conclusions MSCT scan with three-dimensional reconstruction of the appendix can improve early diagnosis level of atypical appendicitis, decrease the misdiagnosis rate and thereby provide significant clinical benefit.

Atypical appendicitis; Multislice spiral CT; Three-dimensional reconstruction; Early diagnosis

214400 江蘇江陰，江陰市人民醫(yī)院胃腸外科

錢雷敏，Email:qqllmm2003@163.com

R656.8

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.012

吳超,陳孝平.疑似急性闌尾炎的診斷與治療.腹部外科,2015,28:68-71.

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.020

2015-0-0)