多電極轉(zhuǎn)換射頻消融系統(tǒng)治療肝臟腫瘤臨床療效分析

譚運(yùn)華 劉輝 蔣家云 王強(qiáng) 馬寬生 別平

·論 著·(肝臟疾病微創(chuàng)治療)

多電極轉(zhuǎn)換射頻消融系統(tǒng)治療肝臟腫瘤臨床療效分析

譚運(yùn)華 劉輝 蔣家云 王強(qiáng) 馬寬生 別平

目的 總結(jié)第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科研究所臨床使用多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)射頻消融治療肝臟腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)，以評(píng)估其有效性和安全性。方法 2014年12月至2015年12月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科研究所在178次多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)射頻消融治療304個(gè)腫瘤,平均直徑4.72 cm(2.2～10.4 cm)；入組病人176例(134例男性和42例女性)，平均年齡52.95歲(22～83歲)，術(shù)后24 h或者48 h行肝臟超聲造影或者肝臟增強(qiáng)CT檢查，以評(píng)估是否完全消融和是否有并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 304個(gè)肝臟腫瘤，多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)完全消融率為98.68%(300/304)，一次性完全消融率為98.02%(298/304)，176例肝臟腫瘤病人多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)總消融時(shí)間為2 275 min，平均消融時(shí)間為(13.04±5.39) min，比單電極射頻消融時(shí)間節(jié)約56.24%；入組的176例病人無住院死亡情況，并發(fā)癥發(fā)生率為2.35%。統(tǒng)計(jì)學(xué)單因素分析證實(shí)消融區(qū)最大直徑與腫瘤類型、腫瘤數(shù)目、電極數(shù)量、腫瘤直徑、起始功率和治療時(shí)間均有關(guān)，與腫瘤直徑和腫瘤數(shù)目呈正相關(guān)。結(jié)論 多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)射頻消融治療肝臟腫瘤是一項(xiàng)安全、有效的操作方法，提高了射頻消融治療肝臟腫瘤一次性消融率，相對(duì)較短的射頻消融時(shí)間降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)； 射頻消融； 肝臟腫瘤； 有效性

在肝臟腫瘤治療領(lǐng)域，射頻消融具有較高的有效性、較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較短的住院日[1]，同時(shí)也可避免開放性手術(shù)過程中對(duì)肝臟腫瘤的擠壓，導(dǎo)致癌細(xì)胞的擴(kuò)散，熱毀損封閉效應(yīng)使周圍血管凝固，有利于減少腫瘤轉(zhuǎn)移途徑[2]，作為肝臟腫瘤一線治療性技術(shù)已經(jīng)得到了推廣[3]，隨著單電極射頻消融技術(shù)的進(jìn)步，以Covidien Cool-tip為代表的多電極轉(zhuǎn)換射頻消融系統(tǒng)的出現(xiàn)，使射頻消融技術(shù)在治療肝臟腫瘤領(lǐng)域的臨床應(yīng)用得到進(jìn)一步發(fā)展[4]。

多電極轉(zhuǎn)換射頻消融系統(tǒng)的多針陣列組合能使脈沖電流同時(shí)發(fā)生在每個(gè)電針之間，1+1>2的熱協(xié)同作用，可使消融面積進(jìn)一步擴(kuò)大[5]，而且能量轉(zhuǎn)換系統(tǒng)通過脈沖控制程序啟動(dòng)每個(gè)電極，能讓多個(gè)射頻電極同時(shí)工作，在多個(gè)電極之間連續(xù)地轉(zhuǎn)換能量[6]，利用熱重疊效應(yīng)提高消融中心點(diǎn)溫度，使腫瘤組織最大程度的發(fā)生凝固性壞死[7]；每個(gè)電極內(nèi)部冷循環(huán)能適度降低射頻消融電極針尖溫度，避免電極針尖周圍組織過快碳化引起阻抗上升，有利于熱能的擴(kuò)散，增加消融體積[8]。據(jù)報(bào)道，多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)射頻消融治療肝臟腫瘤的安全性和有效性曾有過報(bào)道[9-11]，但缺乏大宗病例系統(tǒng)性報(bào)道。

我們回顧性分析了多電極轉(zhuǎn)換射頻消融治療176例病人304個(gè)肝臟腫瘤的臨床資料，以評(píng)估其安全性和有效性。

資料與方法

一、臨床資料

1.倫理聲明 本文中所有針對(duì)入組病人的檢查和治療均符合《赫爾辛基宣言》制定的道德原則，回顧性研究經(jīng)第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院的倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn) (批準(zhǔn)號(hào)2105042)。

2.176例病人和304個(gè)肝臟腫瘤進(jìn)行了多電極轉(zhuǎn)換射頻消融178次，研究人群包括134例男性(76%)和42例女性(24%)，平均年齡52.95歲(22～83歲)。具體資料見表1。

二、方法

1.多電極轉(zhuǎn)換射頻消融程序 多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)射頻消融術(shù)前均獲得病人的知情同意，所有操作都在監(jiān)護(hù)麻醉下完成。所有消融都是應(yīng)用多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)(冷循環(huán)射頻轉(zhuǎn)換控制器；Valley lab公司，博爾德，科羅拉多)。射頻電極(covidienllc，15 Hampshire Street Mansfield，美國)在超聲造影或者CT的引導(dǎo)下放置到腫瘤所在部位。肝臟腫瘤的大小、形狀和位置決定了射頻消融電極的數(shù)量。

表1 多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)射頻消融治療肝臟腫瘤的類型

2.術(shù)后評(píng)估 術(shù)后24～48 h行肝臟超聲造影或肝臟增強(qiáng)CT評(píng)估療效和并發(fā)癥，在超聲造影和增強(qiáng)CT下未見腫瘤消融區(qū)存在強(qiáng)化區(qū)域，則認(rèn)為該技術(shù)有效，定義為完全消融。當(dāng)出現(xiàn)殘余腫瘤持續(xù)強(qiáng)化，經(jīng)主管醫(yī)生和影像學(xué)醫(yī)生評(píng)估后為腫瘤殘余，定義為未完全消融，則需再行射頻消融治療。本文中射頻消融并發(fā)癥和不良反應(yīng)的描述均符合Goldberg等[12]制定的標(biāo)準(zhǔn)。

3.隨訪 隨訪是以射頻消融后每3個(gè)月行肝臟增強(qiáng)CT或者肝臟超聲造影檢查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果分析腫瘤的局部控制率和腫瘤消融治療后的進(jìn)展。本研究以消融后1、3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查隨訪，對(duì)于射頻消融治療后腫瘤肝內(nèi)復(fù)發(fā)包括原位復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，原位復(fù)發(fā)定義為隨訪期間發(fā)現(xiàn)病灶距離原消融區(qū)2 cm以內(nèi)，距離原消融區(qū)2 cm以外則定義為遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)定量資料描述其均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、最大值和最小值；定性資料描述其例數(shù)與百分比。多組定量資料之間的比較采用GLM模型分析或多組樣本的秩和檢驗(yàn)；兩組定量資料之間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或兩樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。同組定量資料之間的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或符號(hào)秩和檢驗(yàn)。自變量與因變量均為定量資料的單因素分析采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)或Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。多因素線性回歸，對(duì)分類變量設(shè)置啞變量，入選變量標(biāo)準(zhǔn)為0.05，排除變量標(biāo)準(zhǔn)為0.10，采用逐步回歸法。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SAS(9.3版)軟件完成，P≤0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

在整個(gè)研究期間，178次射頻消融應(yīng)用于176人次的304個(gè)腫瘤，415根射頻消融電極應(yīng)用于治療過程中，平均使用2.0根射頻消融電極，多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)總消融時(shí)間為2275 min，平均消融時(shí)間為(13.04±5.39) min，比單針射頻消融系統(tǒng)治療時(shí)間節(jié)約3 350 min，節(jié)約56.24%(表2)；入組病人肝臟腫瘤平均直徑4.72 cm(2.2～10.4 cm)；304個(gè)肝腫瘤中，新發(fā)的原發(fā)性肝癌42例、復(fù)發(fā)的原發(fā)性肝癌75例、轉(zhuǎn)移性肝癌29例、血管瘤30例。304個(gè)腫瘤中300個(gè)(98.68%)獲得了完全性消融，298個(gè)(98.02%)腫瘤獲得了一次性完全消融，無住院死亡情況發(fā)生，4例并發(fā)癥，其中1例血胸、1例空腸穿孔、2例術(shù)后肝穿刺點(diǎn)少量出血，并發(fā)癥發(fā)生率為2.35%。

表2 射頻消融系統(tǒng)消融時(shí)間和電極使用數(shù)量

注：單電極系統(tǒng)射頻消融時(shí)間是按每根電極依次順序消融時(shí)間計(jì)算，測算公式：多電極轉(zhuǎn)換射頻消融系統(tǒng)消融時(shí)間×電極數(shù)量

研究中，我們?cè)诿拷M中遇到了消融區(qū)最大直徑的差異。我們對(duì)消融區(qū)最大直徑進(jìn)行了多因素和單因素分析：單因素分析中腫瘤類型、腫瘤數(shù)目、電極數(shù)量、腫瘤大小、起始功率和治療時(shí)間均與消融區(qū)最大直徑相關(guān)(表3、表4)；多因素分析中各相關(guān)因素對(duì)消融區(qū)最大直徑的影響，結(jié)果顯示：腫瘤大小的回歸系數(shù)為0.449(0.325～0.573)、腫瘤數(shù)目的回歸系數(shù)為1.938(1.630～2.245)，均與消融區(qū)最大直徑呈正相關(guān)。VIF均小于10，調(diào)整R2=0.5158，表明方程無共線性，擬合良好。詳見表5。

我們對(duì)惡性肝臟腫瘤和良性肝臟腫瘤經(jīng)多電極轉(zhuǎn)換射頻消融前后效果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，惡性腫瘤消融后，消融區(qū)最大直徑相比消融前腫瘤最大直徑增加，前后差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；良性腫瘤消融后，消融區(qū)最大直徑相比消融前腫瘤最大直徑減小，前后差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；惡性腫瘤與良性腫瘤消融前后的變化值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)=58.79,P<0.001。詳見表6。

表4 Pearson 相關(guān)統(tǒng)計(jì)量(Fisher z 轉(zhuǎn)換)

表5 多因素分析對(duì)消融區(qū)大小的影響

注：調(diào)整R2=0.5158

表3 各相關(guān)因素對(duì)消融區(qū)最大直徑的影響

注：a.F為GLM模型檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量；Z為Wilcoxon秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量；t為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量。b.LSD檢驗(yàn)，良性與其他三組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；原發(fā)與轉(zhuǎn)移之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。c.LSD檢驗(yàn)，任意兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。d.LSD檢驗(yàn)，任意兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表6 惡性腫瘤與良性腫瘤的消融效果比較

注：對(duì)兩組差值校正基線后比較，F(xiàn)=58.79,P<0.001;a.t為配對(duì)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量;b.差值為消融區(qū)大小減去腫瘤大小

在整個(gè)研究時(shí)限內(nèi)共發(fā)生并發(fā)癥4例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.35%，其中1例血胸、1例空腸穿孔、2例肝穿刺點(diǎn)少量出血，其中2例肝穿刺點(diǎn)少量出血病人經(jīng)臨床觀察治療無特殊處理。血胸經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治愈，空腸穿孔經(jīng)腸修補(bǔ)術(shù)治愈?？漳c穿孔并發(fā)癥發(fā)生在開腹肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)病人，因空腸粘連肝臟臟面，經(jīng)射頻消融電極熱傳導(dǎo)導(dǎo)致空腸壁穿孔，術(shù)后6 h出現(xiàn)癥狀并臨床確診后行手術(shù)治愈。

討 論

據(jù)我們所知，本研究是第一次較大樣本量臨床病例來描述多電極轉(zhuǎn)換射頻消融系統(tǒng)治療肝臟腫瘤的報(bào)道。

其結(jié)果顯示，多電極轉(zhuǎn)換射頻消融系統(tǒng)能夠獲得腫瘤完全消融率為98.68%，一次性完全消融率為98.02%，這些結(jié)果要高于以前各種單電極射頻消融系統(tǒng)的結(jié)果(91.1%～96.8%)[13-14]。根據(jù)以往觀點(diǎn)，不完全消融是影響病人術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[15]，雖然其復(fù)發(fā)因素存在多樣性，但早期單電極射頻消融系統(tǒng)較低的完全消融率是其很重要的因素之一[16]，單電極消融系統(tǒng)為了達(dá)到消融的目的，需要按順序分步進(jìn)行層層消融，盡管層層消融能夠達(dá)到較大的消融區(qū)域，但是隨著時(shí)間的消耗，存在著大量的能量損失，沒有多電極轉(zhuǎn)換射頻消融系統(tǒng)的熱重疊效應(yīng)[17]，而且單電極射頻消融后在局部腫瘤組織形成氣泡[18]，影響局部組織的阻抗，干擾了射頻消融系統(tǒng)的阻抗反饋，此外，單電極射頻消融系統(tǒng)的按順序分步層層消融的方法需要精準(zhǔn)的重疊，針對(duì)腫瘤組織容易造成潛在的不完全消融[19]，實(shí)際上，已有研究表明要消融直徑3 cm的腫瘤外加安全邊界單電極射頻消融系統(tǒng)需要14次重疊消融[16]。Laeseke等[20]報(bào)道了在豬肝上應(yīng)用由3個(gè)相距1.5 cm的能量轉(zhuǎn)換系統(tǒng)電極16 min內(nèi)，平均消融最大直徑4.2 cm，比單電極消融2.2 cm更大，也比集束電極消融3.2 cm更大。

在我們的研究中，平均消融時(shí)間為(13.04±5.39) min，要低于以前的報(bào)道(17.2±2.69) min[21]，在相同樣本量的情況下，比單電極射頻消融系統(tǒng)要節(jié)約手術(shù)時(shí)間56.26%。多電極轉(zhuǎn)換射頻消融系統(tǒng)可同時(shí)使用多根射頻消融電極，而且每個(gè)射頻消融電極都是相對(duì)獨(dú)立的，當(dāng)幾個(gè)電極近距離放置的時(shí)候，它們的熱效應(yīng)相互影響，消融區(qū)可相互重疊，從而導(dǎo)致消融區(qū)產(chǎn)生更高的溫度，核心區(qū)域溫度越高，增加了消融周圍區(qū)域的熱傳導(dǎo)的作用，而且多電極轉(zhuǎn)換射頻消融系統(tǒng)能夠同時(shí)阻斷消融區(qū)的血流，加快局部血管血栓形成，減少熱量損失，從而增加消融效率。特別是在消融肝臟血管瘤，冗長的消融時(shí)間不可避免地導(dǎo)致溶血,導(dǎo)致血紅蛋白尿,溶血性黃疸、貧血,甚至腎衰竭等并發(fā)癥[22]。并發(fā)癥的發(fā)病率與消融時(shí)間成正比,消融時(shí)間越長，并發(fā)癥發(fā)生率越高[23]。所以多電極轉(zhuǎn)換射頻消融系統(tǒng)相對(duì)較短的手術(shù)時(shí)間減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

在我們的研究中，多電極轉(zhuǎn)換射頻消融系統(tǒng)治療肝臟腫瘤的主要并發(fā)癥發(fā)生率為2.35%，均低于以前報(bào)道單電極射頻消融系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率(2.5%～8%)[24-25]和同樣使用多電極射頻消融系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率(4%～9.5%)[26-27]，在我們的研究中，1例并發(fā)癥發(fā)生在肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，空腸粘連在肝臟的斷面，由于復(fù)發(fā)腫瘤離斷面較近，射頻消融過程中熱損傷空腸腸壁導(dǎo)致空腸穿孔，術(shù)后6 h癥狀，確認(rèn)后經(jīng)空腸修補(bǔ)治愈；1例血胸為術(shù)后12 h出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，經(jīng)胸部CT確認(rèn)為血胸，考慮為射頻消融電極穿破膈靜脈，經(jīng)胸腔鏡下局部縫合止血治愈；其余2例為術(shù)后第2天復(fù)查超聲造影時(shí)發(fā)現(xiàn)肝周少量積血，病人無癥狀，考慮射頻消融電極穿刺點(diǎn)少量滲血，經(jīng)臨床觀察，確認(rèn)肝周少量積血無進(jìn)一步增加。已有研究表明，射頻消融術(shù)引起并發(fā)癥的原因分為兩種：電極的位置和熱傳導(dǎo)[28]。另外，操作者的射頻消融經(jīng)驗(yàn)亦是并發(fā)癥發(fā)生發(fā)主觀因素。

在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)每組中遇到了消融大小的變異。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)單因素分析證實(shí)消融區(qū)最大直徑與腫瘤類型、腫瘤數(shù)目、電極數(shù)量、腫瘤直徑、起始功率和治療時(shí)間均有關(guān)，與腫瘤直徑與腫瘤數(shù)目呈正相關(guān)。在本研究中，我們對(duì)惡性肝臟腫瘤和良性肝臟腫瘤經(jīng)多電極轉(zhuǎn)換射頻消融前后效果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤消融后，消融區(qū)最大直徑相比消融前腫瘤最大直徑增加；良性腫瘤消融后，消融區(qū)最大直徑相比消融前腫瘤最大直徑減小。我們認(rèn)為這種現(xiàn)象跟多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)射頻消融治療肝臟血管瘤不同策略有關(guān)，我們?cè)谙诟窝芰龅倪^程中，其中一根射頻消融電極高選擇性的放置在肝臟血管瘤入瘤動(dòng)脈，而且射頻消融前快速回抽血管瘤內(nèi)的部分血液，使血管瘤瘤體變小，以降低熱沉降效應(yīng)，減少消融時(shí)間，杜絕紅細(xì)胞破壞所導(dǎo)致的溶血性黃疸、血紅蛋白尿甚至腎衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)射頻消融治療肝臟大血管未見系統(tǒng)性報(bào)道。在本次研究中，由于多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)射頻消融治療肝臟血管瘤樣本量較小，未進(jìn)行亞組分析，我們將后續(xù)的研究中，經(jīng)大樣本量長期隨訪后評(píng)估多電極轉(zhuǎn)換系統(tǒng)不同策略射頻消融治療肝臟大血管瘤的療效。

總之,多電極轉(zhuǎn)換射頻消融是一種提高一次性完全消融率且安全有效、節(jié)約手術(shù)時(shí)間的操作，本研究表明多電極轉(zhuǎn)換射頻消融在治療原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌以及肝內(nèi)大血管瘤顯示出短期的有效性，并且還可以同時(shí)治療多個(gè)腫瘤病灶。多電極轉(zhuǎn)換射頻消融系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)展將會(huì)改善和增加治療肝臟腫瘤領(lǐng)域的實(shí)效性。由于多電極轉(zhuǎn)換射頻消融系統(tǒng)微創(chuàng)治療肝臟腫瘤進(jìn)入國內(nèi)時(shí)間較短，樣本量有限，在后續(xù)的研究中，我們將采用多中心、大樣本量隨訪方式，針對(duì)不同腫瘤的治療療效進(jìn)行前瞻性研究。

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Clinical effectiveness of radiofrequency ablation with a multiple-electrode switching system for liver tumors

TanYunhua,LiuHui,JiangJiayun,WangQiang,MaKuansheng,BiePing.

InstituteofHepatobiliarySurgery,XinanHospital,ChongqingThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China

MaKuansheng,Email:makuansheng@vip.sina.com

Objective To assess the effectiveness and safety of a novel radiofrequency ablation (RFA) with a multiple-electrode switching system for the treatment of liver tumors.Methods We performed a total of 178 RFAs with a multiple-electrode switching system on 176 patients from Dec. 2014 to Dec. 2015. There were a total of 304 tumors treated with an average diameter of 4.72±1.7 cm (range, 2.2±10.4 cm). There were 134 male patients and 42 female patients with a mean age of 52.95±11.87 years old (range, 22-83). Ultrasonography or contrast-enhanced CT of the liver was performed 48 h after the surgery to determine whether the ablation was complete and whether complications occurred.Results For the treatment of 304 liver tumors, the complete ablation rate of multi-electrode switching system was 98.68% (300/304), and the complete ablation rate with one procedure was 98.02% (298/304). The total ablation time was 2 275 min, and the mean ablation time per procedure was 13.04±5.39 min, and there was a 56.24% reduction relative to that of single-electrode RFA. No hospital deaths occurred in any of the enrolled 176 patients. The complication rate was 2.35%.Conclusions Multiple-electrode switching RFA is a safe and effective method for treating liver tumors. It was here found to improve the complete ablation rate with one procedure in RFA treatment of liver tumors and to shorten the RFA time, which reduces surgical risks.

Multiple-electrode switching system; Radiofrequency ablation; Liver tumor; Effectiveness

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科研究所

馬寬生，Email：makuansheng@vip.sina.com

R735.7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.004

2015-0-0)