“陳氏阻斷、懸吊技術(shù)”在腹腔鏡下復(fù)雜肝癌切除中的應(yīng)用

唐勇 萬赤丹

·論 著·(肝臟疾病微創(chuàng)治療)

“陳氏阻斷、懸吊技術(shù)”在腹腔鏡下復(fù)雜肝癌切除中的應(yīng)用

唐勇 萬赤丹

目的 探討“陳氏阻斷、懸吊技術(shù)”在腹腔鏡復(fù)雜肝切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)。方法 回顧性分析本中心2014 年10月至2015年10月完成的19例全腹腔鏡下復(fù)雜肝切除術(shù)病人的臨床資料。結(jié)合術(shù)前相關(guān)檢查，評(píng)估病變大小、位置與重要血管的毗鄰關(guān)系等，采用“陳氏阻斷、懸吊技術(shù)”，完成腹腔鏡下肝切除術(shù)。結(jié)果 19例手術(shù)均成功完成，手術(shù)方式包括右半肝切除11例，尾狀葉切除2例，Ⅵa段切除1例，第Ⅶ段切除1例，Ⅷ段切除2例，聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(ALPPS)2例,手術(shù)均在全腹腔鏡下完成。平均手術(shù)時(shí)間(164.36±44.34) min，術(shù)中出血量(338.64±142.96) ml，無中轉(zhuǎn)開腹，無圍手術(shù)期死亡，平均住院時(shí)間(6.97±3.72) d。結(jié)論 復(fù)雜腫瘤的肝葉切除通過腹腔鏡完成是安全可行的，結(jié)合“陳氏阻斷、懸吊技術(shù)”應(yīng)用于腹腔鏡復(fù)雜肝切除有利于控制血流，減少出血，增加手術(shù)的安全性，利于手術(shù)的成功完成。

腹腔鏡；肝切除術(shù)；陳氏技術(shù)；肝臟懸吊；血管阻斷

21世紀(jì)外科是微創(chuàng)外科的時(shí)代，其優(yōu)點(diǎn)不言而喻，腹腔鏡肝切除術(shù)已經(jīng)歷了20余年發(fā)展，越來越多的肝臟手術(shù)可以在腹腔鏡下完成，據(jù)報(bào)道[1]截止2009年全世界共成功完成了近3 000例腹腔鏡肝切除手術(shù)，2009年以后每年都有上千例的腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic liver resection,LLR)報(bào)道[2]。在LLR蓬勃發(fā)展的同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)LLR的發(fā)展仍然集中在少數(shù)醫(yī)療中心，切除的范圍主要是肝局部切除, 而完全腹腔鏡下復(fù)雜肝切除術(shù)(包括按照Couinaud分段，三段以上的肝切除術(shù)或腹腔鏡下操作需要一定技巧的特殊部位的肝切除術(shù)，如肝臟的Ⅳa段、右前葉、右后葉、右半肝甚至尾狀葉)目前仍然存在很多困難。而針對(duì)開腹的復(fù)雜肝切除，我國(guó)陳孝平教授總結(jié)的肝臟血流阻斷技術(shù)[3-5]及改良肝臟懸吊技術(shù)[6]明顯地提高了復(fù)雜肝臟腫瘤的切除率和安全性，有人稱之為“陳氏阻斷、懸吊技術(shù)”(簡(jiǎn)稱“陳氏技術(shù)”)，這給我們啟示，是否可以將這一技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡下的復(fù)雜肝切除？故而本中心近年在探索開展腹腔鏡復(fù)雜肝腫瘤切除同時(shí)將“陳氏技術(shù)”應(yīng)用于其中, 并在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步探索，在腹腔鏡下完成了肝下、肝上下腔靜脈的懸吊阻斷,成功開展完成了腹腔鏡下各肝段、半肝的切除及聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)手術(shù)，取得了良好效果。本文就腹腔鏡下肝切除術(shù)及“陳氏技術(shù)”的應(yīng)用進(jìn)行分析探討，“陳氏技術(shù)”同樣可應(yīng)用于腹腔鏡下肝切除中，尤其是復(fù)雜的肝腫瘤切除術(shù)，有利于提高手術(shù)的可重復(fù)性和安全性，為全腹腔鏡復(fù)雜肝切除提供有價(jià)值的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、臨床資料

2014年10月至2015年10月，共實(shí)施腹腔鏡下復(fù)雜肝切除19例。其中男性11例，女性8例；年齡17～71歲，平均(51.2±12.8)歲。其中原發(fā)性肝細(xì)胞癌13例，10例合并不同程度的肝硬化，平均直徑(4.95±1.90) cm，7例位于右肝多個(gè)肝段行右半肝切除，局限于肝臟Ⅶ段1例，肝Ⅷ段2例，尾狀葉2例，行規(guī)則性肝段切除，1例累及右半肝左肝剩余體積偏小行ALPPS。轉(zhuǎn)移性肝癌2例，無肝硬化，平均直徑(4.20±1.10)cm，1例位于Ⅵa段行肝段切除，1例行ALPPS。膽管細(xì)胞肝癌4例，2例合并輕度肝硬化，平均直徑(7.60±2.41) cm，均累及右肝多個(gè)肝段行右半肝切除。肝功能Child-Pugh A級(jí)17例，Child-Pugh B級(jí)2例。

二、手術(shù)方案

1.術(shù)前準(zhǔn)備 除了肝切除術(shù)所必需的一般檢驗(yàn)、心電圖和胸片等常規(guī)檢查項(xiàng)目外，同時(shí)還應(yīng)完成肝膽B(tài)超和肝膽增強(qiáng)CT或MRI等?？茩z查，必要時(shí)行肝動(dòng)脈CT血管造影(CTA)、門靜脈CT靜脈成像(CTV)檢查，進(jìn)行影像學(xué)檢查的二期加工——肝臟三維成像，了解肝臟病變的位置、大小、數(shù)目、邊界。

常規(guī)在手術(shù)前深靜脈置管，術(shù)中動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，術(shù)前認(rèn)真討論并形成手術(shù)方案。檢查腹腔鏡設(shè)備和器械，準(zhǔn)備好中轉(zhuǎn)開腹的器械。

2.全腹腔鏡復(fù)雜肝切除的基本手術(shù)流程 均采用氣管插管全身麻醉。病人取仰臥位，建立CO2氣腹，控制腹內(nèi)壓12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。根據(jù)病變的位置分為左肝病變和右肝病變，以肚臍周圍作為觀察孔，其余穿刺孔布置圍繞病變進(jìn)行，一般均采用5孔法。觀察孔位于肚臍周圍。右肝病變操作孔呈反“L”分布，左肝病變切除時(shí)將劍突下孔移至左側(cè)肋緣下2 cm與鎖骨中線交點(diǎn)，便于游離左肝韌帶。

造氣腹后按照探查順序探查腹腔及病變，了解病變位置、大小、腹腔粘連、肝臟質(zhì)地，肝門結(jié)構(gòu)情況等。根據(jù)所需切除的肝臟進(jìn)行相應(yīng)的肝臟游離，常規(guī)預(yù)置第一肝門阻斷帶(圖1)，借鑒“陳氏”血流阻斷技術(shù)[3-5]完成了腔鏡下右肝蒂、右后肝蒂阻斷，并在此基礎(chǔ)上完成適當(dāng)選擇肝下、肝上下腔靜脈的懸吊阻斷。具體操作方法：①右肝蒂阻斷:切開肝門板，使用金手指自第一肝門橫溝中點(diǎn)右側(cè)0.5～1.0 cm處的上緣鈍性分離,弧形朝下,向橫溝右端外下方從橫溝右端下方、右尾狀葉前方的肝組織戳出,鉤繞右側(cè)Glisson氏鞘包繞的右側(cè)肝蒂。夾帶7號(hào)粗絲線沿隧道退出,收緊帶線,結(jié)扎右側(cè)肝蒂(圖2)。②右后肝蒂阻斷: 右后葉血管、膽管蒂位于Rouviere’s溝內(nèi)，將肝前緣上翻,金手指自此切跡近橫溝處上緣刺入約2.0 cm,再向后向下弧形繞過右后葉血管、膽管蒂，血管鉗尖端從此切跡下緣肝實(shí)質(zhì)穿出,帶7號(hào)粗絲線沿隧道退出，結(jié)扎右后葉入肝血管、膽管蒂。③肝上下腔靜脈的懸吊阻斷：建立肝后隧道，切開右側(cè)腔靜脈韌帶，游離第二肝門顯露肝左靜脈左側(cè)緣，離斷部分冠狀韌帶及Arantius管，挑起左外葉及左側(cè)尾狀葉，金手指頭端自腔靜脈后方向左側(cè)穿出，帶線進(jìn)行肝上下腔靜脈的懸吊(圖3)。④肝下下腔靜脈的懸吊阻斷：切開肝下下腔靜脈左右側(cè)緣后腹膜，使用金手指在腔靜脈后方鈍性分離貫通，經(jīng)隧道帶粗棉線懸吊，必要時(shí)收緊阻斷(圖4)。⑤對(duì)病變位于右肝需行右半肝切除Ⅶ、Ⅷ段切除或ALPPS手術(shù)中，采用陳孝平院士提出的肝臟雙懸吊技術(shù)進(jìn)行懸吊[6](圖3)。主要步驟如下:①于肝右半臟面后下方切開后腹膜，顯露出右腎上腺。沿腔靜脈右側(cè)、肝臟與右腎上腺之間向上分離。②切開右冠狀韌帶2～3 cm，沿肝上、下腔靜脈右側(cè)緣緊靠肝臟向下分離肝后間隙，在肝后間隙會(huì)師。③將兩根懸吊帶由肝后隧道穿出。吊帶的兩端分別鉗夾，一根向右牽拉,另一根向左牽拉。

圖1 預(yù)置第一肝門阻斷帶 圖2 右肝蒂阻斷 圖3 肝上下腔靜脈阻斷及雙懸吊 圖4 肝下下腔靜脈的懸吊阻斷

根據(jù)術(shù)前影像、術(shù)中B超及血流阻斷后缺血界限等標(biāo)記預(yù)切除線，斷肝的器械以超聲刀為主聯(lián)合雙極電凝、百克鉗或單極電凝，<3 mm直接超聲刀離斷，>3 mm管道使用血管夾夾閉，>1 cm使用雙重結(jié)扎或者Endo-GIA離斷。

三、術(shù)后處理

按照抗生素使用規(guī)范應(yīng)用抗生素。根據(jù)術(shù)后檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療。術(shù)后1～2 d開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐步過渡到正常飲食。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。腹腔引流管留置24～48 h，如無出血、漏膽，行腹部超聲檢查確定無積液后拔除引流管。

結(jié) 果

19例均成功在全腹腔鏡下完成肝切除手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。從手術(shù)方式來看：6例規(guī)則肝段切除，包括2例Ⅰ段切除，1例Ⅵa段切除，1例Ⅶ段切除，2例Ⅷ切除，平均手術(shù)時(shí)間(99.0±34.4) min，術(shù)中出血量(310.0±147.5) ml，無術(shù)中輸血，平均住院時(shí)間(7.4±0.9)d。右半肝切除11例，平均手術(shù)時(shí)間(250.0±40.0) min，術(shù)中出血量(200.0±91.7) ml，術(shù)中輸血4(36.4%)例，輸血量2～4 U壓積紅細(xì)胞，平均住院時(shí)間(11.7±2.1) d。ALPPS手術(shù)2例，一期手術(shù)時(shí)間(205.2±30.2) min，二期手術(shù)時(shí)間(178.5±46.9) min，一期與二期手術(shù)時(shí)間間隔10 d，一期手術(shù)出血量(210.0±54.6) ml，二期手術(shù)出血量(160.0±26.4) ml，術(shù)中均未輸血，住院時(shí)間(20.2±1.6) d。術(shù)后病理診斷：肝細(xì)胞癌13例，膽管細(xì)胞型肝癌4例，轉(zhuǎn)移性肝癌2例。

討 論

越來越多的外科醫(yī)生不斷嘗試開展腹腔鏡肝臟手術(shù)、探討應(yīng)用技術(shù)及臨床效果、拓展LLR的適用范圍。器械生產(chǎn)公司也不斷推出更新、更實(shí)用的腹腔鏡設(shè)備和手術(shù)器械。近5年來，LLR在開展數(shù)量增加的同時(shí)不斷有更加復(fù)雜的手術(shù)成功開展，更先進(jìn)的手術(shù)器械面世并迅速應(yīng)用于臨床[7]。腹腔鏡肝切除迎來了蓬勃發(fā)展的時(shí)代,但我們也發(fā)現(xiàn),腹腔鏡肝切除的常規(guī)開展仍是一項(xiàng)艱巨的工作,特別是腹腔鏡下完成右半肝切除、復(fù)雜腫瘤的切除及ALPPS等手術(shù)，究其原因主要在于腹腔鏡下復(fù)雜肝切除術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)中難以控制出血以及手術(shù)技術(shù)要求高等。其實(shí)，在以前的開腹進(jìn)行這些復(fù)雜肝切除術(shù)時(shí)，面臨同樣的問題，國(guó)內(nèi)外廣大學(xué)者就此也進(jìn)行了不同的探索，尋求不同的解決辦法，我國(guó)肝臟外科陳孝平院士就肝臟切除手術(shù)就提出了相應(yīng)的血流阻斷技術(shù)和懸吊技術(shù)，我們稱之為“陳氏阻斷、懸吊技術(shù)”。就此啟發(fā)，我們開始將這一技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡下的復(fù)雜肝臟切除術(shù)，取得了良好效果。

首先，在肝臟切除過程中，關(guān)鍵性的一個(gè)環(huán)節(jié)就是對(duì)血流的控制，它關(guān)系到手術(shù)的成敗。1908年P(guān)ringle 第一次提出阻斷入肝血流以減少切肝出血[8]；在1952年,Lortat-Jacob和Robert首先報(bào)道在右半肝切除時(shí),通過解剖肝門的方法,預(yù)先結(jié)扎、切斷相應(yīng)的血管及膽管,以減少斷離肝實(shí)質(zhì)過程中肝斷面出血。按此方法切肝,稱為解剖性肝切除,或稱規(guī)則性肝切除術(shù)[9-10]。此方法的優(yōu)點(diǎn)是,切肝前預(yù)先結(jié)扎、切斷病側(cè)肝入肝和出肝的血管及膽管, 嚴(yán)格遵循肝臟內(nèi)部解剖，按解剖上的肝段、葉、半肝或肝三葉范圍切除肝組織?？蓽p少切肝時(shí)的出血量,并且是符合腫瘤外科的處理原則,可減少或避免切肝過程中導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散。但不足之處是需要解剖第一和第二肝門,操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)且不易掌握、出血較多，尤其是在腹腔鏡肝切除術(shù)中，此方法的復(fù)雜操作、費(fèi)時(shí)費(fèi)力及高出血風(fēng)險(xiǎn)，決定了難以在LLR中得到很好的應(yīng)用。這也就意味著需要一種更為簡(jiǎn)化的方法在LLR實(shí)施，而在20世紀(jì)80年代，隨著肝臟切除技術(shù)的發(fā)展，陳孝平院士創(chuàng)立了一種不解剖肝門預(yù)結(jié)扎病側(cè)肝臟入肝和出肝血管的肝切除術(shù)，該方法使規(guī)則性肝切除術(shù)操作更為簡(jiǎn)化，并明顯縮短手術(shù)時(shí)間，多數(shù)病人術(shù)中不需要輸血，手術(shù)死亡率低，大大增加了手術(shù)安全性，該方法又稱為“陳氏法”切肝術(shù)。而結(jié)合腹腔鏡手術(shù)有著視野更加清晰，視野暴露更加充分，操作更加精細(xì)等特點(diǎn)，此方法應(yīng)用于腹腔鏡下的肝切除中是完全可行的，實(shí)踐也證明達(dá)到了良好效果，有利于腹腔鏡下復(fù)雜肝切除術(shù)的完成，提高了成功率。

肝臟切除術(shù)的另一關(guān)鍵技術(shù)是懸吊技術(shù)，2001年,Belghiti等[11]提出用肝臟懸吊技術(shù)(liver-hanging maneuver)幫助在原位肝切除術(shù)時(shí)控制肝斷面深部的出血。Belghiti技術(shù)的要點(diǎn)是,在肝下下腔靜脈前方與肝實(shí)質(zhì)間用長(zhǎng)彎血管鉗盲目分離做一隧道,上方于肝右靜脈與肝中靜脈之間穿出,再用血管鉗將一條帶自上而下經(jīng)隧道拉出。牽拉此條帶,可幫助顯露深部的肝斷面。在此處盲目分離做隧道有損傷肝短靜脈、肝中或肝右靜脈甚至下腔靜脈而發(fā)生大出血的危險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告[12-14],在肝后下腔靜脈前方盲目分離做隧道的成功率為80%～92%,術(shù)中損傷肝短靜脈大出血的發(fā)生率為4%～6%。雖然此方法在開腹肝切除技術(shù)的發(fā)展歷史上起到了舉足輕重的作用，但是對(duì)于腹腔鏡肝切除，此方法的實(shí)施難度高且高出血的風(fēng)險(xiǎn)決定其并不適合于LLR。同樣還是我國(guó)陳孝平院士提出的肝臟雙懸吊技術(shù)，其特點(diǎn)是在下腔靜脈右側(cè)肝后間隙做隧道，不需解剖肝右靜脈和肝中靜脈，下腔靜脈右側(cè)肝后間隙內(nèi)為疏松的結(jié)締組織,內(nèi)無明顯可見的血管支。在此處做隧道,操作簡(jiǎn)單、省時(shí),而且安全,成功率高。同時(shí)由于用兩根懸吊帶向左右兩個(gè)方向牽拉,不僅可使深部肝斷面顯露得更清楚,而且,將兩根條帶分別縮緊后,有利于控制兩側(cè)肝斷面的出血,特別是控制來自肝靜脈的出血及來自肝竇的廣泛滲血。這些特點(diǎn)可以充分說明其適合于LLR，通過我們的實(shí)踐也證明，“陳氏懸吊法”完全可以在腹腔鏡下完成，有利于更加充分的暴露術(shù)野，控制出血，提高手術(shù)成功率。

由于本組病例進(jìn)行了一定的選擇，到目前所有手術(shù)均按計(jì)劃完成，暫無中轉(zhuǎn)開腹病例，但是我們術(shù)前已制定中轉(zhuǎn)開腹指征，一旦出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹情況直接開腹，以保證病人的安全及手術(shù)的質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的最主要原因是腹腔內(nèi)大出血[15]。中轉(zhuǎn)開腹并非手術(shù)失敗，適時(shí)改變手術(shù)方式極為重要。但劉榮等[16]也指出要正確的認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開腹，并非所有腔鏡手術(shù)中遇到的困難都需要轉(zhuǎn)為開腹，有時(shí)候中轉(zhuǎn)開腹可能使得情況變得更加糟糕，反而增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。避免中轉(zhuǎn)的方法首先嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，過于復(fù)雜的肝切除在LLR開展之初不應(yīng)選擇使用腹腔鏡；每一臺(tái)擬行LLR的病例，均按照手術(shù)流程制定計(jì)劃，充分考慮到手術(shù)中可能存在的困難，要有應(yīng)對(duì)困難的辦法；細(xì)心分離解剖，避免不必要的損傷，在面臨大出血和其他困難的情況下，術(shù)者必須有嫻熟的腹腔鏡技巧，團(tuán)隊(duì)要形成默契的配合，減少中轉(zhuǎn)率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

總之，LLR已成為肝臟外科的重要發(fā)展方向，具有切口小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、對(duì)于腫瘤復(fù)發(fā)、肝移植等其他再次手術(shù)的影響小等優(yōu)點(diǎn)。復(fù)雜的肝葉切除術(shù)在通過腹腔鏡同樣也可以完成，雖然腹腔鏡肝切除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度高、風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)難以掌握等的問題，但結(jié)合“陳氏阻斷、懸吊技術(shù)”在LLR中應(yīng)用，有利于手術(shù)安全順利的完成。同樣為了使得LLR更好地推廣應(yīng)用并取得良好效果，結(jié)合“陳氏阻斷、懸吊技術(shù)”的應(yīng)用，有必要研究制定清晰可操作的規(guī)范化流程和應(yīng)用技術(shù)要點(diǎn)，使得該技術(shù)在具有更高的可重復(fù)性，造福廣大肝臟疾病病人。

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Application of “Chen’s vascular occlusion technique and Chen’s liver-hanging maneuver” in complex laparoscopic hepatectomy

TangYong,WanChidan.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

WanChidan,Email:chidanwan@163.com

Objective To explore the application of Chen's technique in complex laparoscopic hepatectomy.Methods Clinical data of 19 patients who underwent complex laparoscopic hepatectomy from Oct. 2014 to Oct. 2015 were retrospectively analyzed. According to preoperation examination, we evaluated the size and location of the lesions and the relationship between the tumors and important vessels. The Chen's vascular occlusion technique and Chen''s liver-hanging maneuver were applied to perform complete complex laparoscopic hepatectomy.Results All the 19 operations were successfully accomplished laparoscopically, which included 12 cases of right hemihepatectomy, 2 cases of hepatic caudate lobectomy, 1 case of segment Ⅵa hepatectomy, 1 case of segment Ⅶ hepatectomy, 2 cases of segment Ⅷ hepatectomy, and 1 case of ALPPS. The mean operative time was (164.36±44.34) min. Blood loss during the operation was (338.64±142.96) mL. None was converted to open surgery and no death occurred. Average hospital stay was (6.97±3.72) days.Conclusions Complex hepatectomy can be done under laparoscope safely. The hepatectomy combined with Chen’s technique can improve the safety of operation, which benefits controlling the bleeding.

Laparoscopy; Hepatectomy; Chen’s technique; Vascular occlusion; Liver-hanging maneuver

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科

萬赤丹，Email:chidanwan@163.com

R735.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.003

2016-02-24)