開在婦產(chǎn)科的“MBA案例課”

黃祺

為什么一次醫(yī)護人員看來很順利的治療，卻換來投訴？如何避免類似的情況發(fā)生？為了解決這兩個問題，這個特別的案例被送到了婦產(chǎn)科科會上。

“好的，下面討論一下這個案例。患者34歲，孕17周，有慢性腎炎……”趙愛民醫(yī)生站在講臺上，操作面前的電腦PPT，大屏幕上，同步播放著案例內容。講臺下，是一百多名醫(yī)生護士，神情專注，甚至有些過于嚴肅。

“當班醫(yī)生是誰？先說說當時情況?！?/p>

……

“下面誰愿意站起來談一談，有什么辦法可以避免目前這個結果？”

……

如果忽略討論的內容，單從形式看， 6月13日傍晚正在進行的這一幕，儼然就是一堂MBA案例分析課。臺上的“老師”一步步追問，一步步引導;臺下的“學生”，從各自不同的角度，表達觀點，尋找解決問題的途徑。

“課程”的真實名稱是仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科科會，每個月舉行一次，這個傳統(tǒng)，從解放前堅持到現(xiàn)在，已經(jīng)有幾十年歷史，老一輩醫(yī)生說，“文革”期間科會也未曾間斷。

在我們都越來越迷戀網(wǎng)絡上虛擬的交流形式時，仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科卻還在堅持人人到場的傳統(tǒng)交流方式。

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，年門急診量高達22萬人次，年收治住院病例1.1萬人次，年手術8000多例，在全上海綜合性醫(yī)院婦產(chǎn)科中居首位。而且，仁濟醫(yī)院產(chǎn)科是國家衛(wèi)生部臨床重點專科、首批上海市危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心，產(chǎn)科患者中50%以上是危重疑難病人。每三天，這家婦產(chǎn)科就要搶救一位告病危的孕產(chǎn)婦，因此，這個婦產(chǎn)科對醫(yī)生技術水平的要求更高，遇到醫(yī)患問題的可能性更高，對醫(yī)護人員溝通能力的要求更高。

病例討論會，其他醫(yī)院、其他科室也有，但很少有科會像仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科的科會一樣，融合了學科發(fā)展、醫(yī)德醫(yī)風及業(yè)務學習這幾個醫(yī)療最核心的內容，讓所有醫(yī)護人員在討論中互相學習與思考。

所謂“醫(yī)德醫(yī)風”的討論，很多情況下是將病人投訴、糾紛案例拿出來，分析經(jīng)驗教訓。這個做法在醫(yī)患關系緊張、職業(yè)環(huán)境不好的當下，有著特別的意義——多數(shù)患者對醫(yī)生或者醫(yī)院的不滿，并非因為醫(yī)療本身，而是產(chǎn)生于溝通環(huán)節(jié)。醫(yī)生護士們通過一個一個案例的討論，尋找與患者更好溝通的方法，改善醫(yī)患之間的信任。

一張空床引發(fā)的投訴

傍晚5點半，仁濟醫(yī)院東院教學樓六樓的演講廳，基本坐滿，一些醫(yī)生手上拿著“漢堡”，以備科會“拖堂”。仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科每月一次的科會，選擇在大多數(shù)醫(yī)護人員下班以后進行，除了上班和值班的人員，仁濟醫(yī)院東西南三個院區(qū)婦產(chǎn)科的醫(yī)護人員全部到場。

婦產(chǎn)科科會主持人是婦產(chǎn)科副主任趙愛民教授，簡單的開場白后，趙愛民直奔主題，在大屏幕上播放這次科會需要討論的第一個案例。

一個多月以前，五一勞動節(jié)的前一天，仁濟醫(yī)院位于外灘不遠處山東路的西院，向東院轉來一位患者。女患者34歲，懷孕將近18周，肚子里是她的第二個寶寶。按照普通孕婦的情況，懷孕18周左右是孕期比較安全的階段。但，世間總有意外與不幸，這位孕婦前一天到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)胎兒已經(jīng)死亡，同時，孕婦有慢性腎炎。

胎死腹中，需要立即引產(chǎn)，否則，等到死胎自然從子宮中脫落，有可能引發(fā)大出血，嚴重時會危及孕婦的生命安全?？紤]到孕婦特殊的身體情況，仁濟醫(yī)院西院醫(yī)生將她轉診到對危重疑難孕產(chǎn)婦救治有著豐富經(jīng)驗的仁濟醫(yī)院東院。

“考慮到第二天就是五一節(jié)假期，她這樣的情況，先收入院是最安全的，如果等假期結束后再入院，萬一在家里出意外，對病人來說非常危險?！碑敃r的負責醫(yī)生祝捷回憶道。但婦產(chǎn)科床位緊張，急診收治入院的患者，幾乎不可能立即得到正式床位。

這位孕婦辦理好入院手續(xù)后，護士帶她到走廊加床，安排了屏風作為臨時的隔斷，以保護患者隱私。入住后，孕婦家屬發(fā)現(xiàn)病房里有正式的病床是空著的，向醫(yī)生提出“為什么有空床不給我們住”。醫(yī)生進行了說明，雖然這場對話談不上“愉快”，但也沒有出現(xiàn)明顯的紛爭。

入院當天，患者順利地完成了相關檢查，隨即接受了引產(chǎn)手術。住院48小時后，患者出院回家。

對于一個每天要做幾十臺手術的婦產(chǎn)科來說，這位患者的手術順利完成，沒有什么特別，也沒有給醫(yī)護人員留下特殊的印象。因此，兩天后收到患者家屬的投訴時，祝捷醫(yī)生非常意外：“從醫(yī)療本身來說，患者接受治療的過程沒有一點問題，非常順利?！?/p>

患者家屬投訴的內容其實也并非對治療本身提出異議，而是再次質疑為什么有空著的正式病床，卻讓患者住走廊加床。家屬的不滿可以說與醫(yī)療本身無關。

為什么一次醫(yī)護人員看來很順利的治療，卻換來投訴？如何避免類似的情況發(fā)生？為了解決這兩個問題，這個特別的案例被送到了婦產(chǎn)科科會上。

當事醫(yī)生首先被要求說明情況，詳細分析當天細節(jié)，尋找引發(fā)患者不滿的地方。但案例討論更重要的目的，是避免再蹈覆轍。為此，主持人趙愛民，要醫(yī)生們談談有沒有辦法避免這次投訴的發(fā)生。

“科會”上討論熱烈，仁濟醫(yī)院黨委副書記也站起來談自己的想法。

病區(qū)護士長站起來發(fā)言?！拔矣X得還是溝通不夠，解釋得不夠。當天的空床，是留給預約手術患者的，預約患者第二天就要入院手術。我們這樣的婦產(chǎn)科，預約病人可能已經(jīng)排了一兩個月的隊，而且是大手術，術后需要吸氧、心電監(jiān)護，必須要在正式床位上住院。所以空床我們必須保留給預約患者。如果我們好好地解釋，相信多數(shù)人都會將心比心，能夠理解?！弊o士長繼續(xù)說：“另外，我覺得轉院醫(yī)生，應該事先向患者做好說明，告訴她到東院來床位緊張，很可能是要住走廊加床的。如果事先有這樣一個心理預期，到住加床的時候，患者有心理準備，接受起來可能就要容易一些?！?

幾位醫(yī)護人員從各自角度表達了自己的看法，最后，趙愛民做總結點評：“這件事說明，我們的醫(yī)護人員在溝通方面可能還是有問題，我們常常說做醫(yī)生要有人文關懷，溝通技巧就是人文關懷的一部分。俗話說良言一句三冬暖，一句話可能就會改變一個事情發(fā)展的方向。”

趙主任點評后，會場出現(xiàn)了短暫的靜默，也許在一百多名醫(yī)護人員心中，對于醫(yī)患關系的處理，都在做自己的思考。

用案例教育年輕人

仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科科會第二個案例，與醫(yī)療技術有關。

今年3月，一位34歲孕婦出現(xiàn)“胎兒窘迫，活躍期停滯”。所謂“胎兒窘迫”，意思是由各種因素引起的胎兒缺氧、酸中毒為主要特征的綜合征，如果不能及時干預，胎兒窘迫會危及胎兒的健康和生命。

由于病情緊急，婦產(chǎn)科馬上安排急診手術，對患者施行剖宮產(chǎn)手術。主刀的是一位年輕醫(yī)生，手術臺上，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人盆腔嚴重粘連，手術中發(fā)生了膀胱損傷。所幸，年輕醫(yī)生發(fā)現(xiàn)情況后趕緊找到上級醫(yī)生，及時修復了損傷的部位，后來患者恢復良好。

“經(jīng)驗？教訓？能否避免？”大屏幕上，三個紅色的問號被放得很大。

主刀的年輕醫(yī)生首先被點名要求說明當時的情況，個子小小的年輕女醫(yī)生站起來，有些尷尬?！澳憬榻B一下當時情況，這不是批評啊，我們希望這個事情能讓年輕的醫(yī)生們得到教訓?！壁w愛民醫(yī)生急忙補充。

從年輕醫(yī)生描述的過程看，這次損傷也許有可能避免。如果在發(fā)現(xiàn)盆腔粘連時，年輕醫(yī)生能馬上呼叫上級高年資醫(yī)生來援助，由于高年資醫(yī)生經(jīng)驗更加豐富，技術更加嫻熟，手術結果可能就不一樣了。

已經(jīng)85歲高齡的老主任洪素英，每次科會都堅持參加，聽了這個案例，洪教授也想談談自己的感受?！拔易隽四敲炊嗍中g，說實話沒有發(fā)生過膀胱損傷，幫別人修補的情況倒是不少。為什么呢？大概是因為我比較膽小。我想對這位年輕醫(yī)生說，自己拿不準的時候，要趕快叫上級醫(yī)生。我年輕的時候，一看到情況不一樣，馬上就叫老師來看看，我就偷到師了，對自己有好處，我下次就可以做了?！?/p>

趙愛民主任也談起了自己的體會：“有人會覺得叫上級醫(yī)生來沒面子，不要有這個想法。我記得好多年前有一次手術，狄文主任把我叫去討論，當時我很驚訝，狄主任是資深的醫(yī)生，我資歷比他淺，怎么會叫我去討論呢？但就是這次探討，讓我受益匪淺?！壁w愛民說，希望大家學習這種精神，找同事一起討論，大家都得到進步，沒有什么丟人的。

醫(yī)學是一個非常依賴實踐與經(jīng)驗的學科，醫(yī)學生從學校畢業(yè)以后，還要經(jīng)歷漫長的臨床培養(yǎng)，才能成為成熟醫(yī)生。仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，除了要培養(yǎng)好正式入職的年輕醫(yī)生，還承擔著規(guī)范化培養(yǎng)六七十名醫(yī)學生、進修醫(yī)生、實習醫(yī)生的任務。在一名醫(yī)生成長的過程中，會遇到各種各樣的困難和問題，而“科會”這樣的案例討論形式，可以讓年輕醫(yī)生最直觀地學習到臨床上最有用的經(jīng)驗?！啊茣险劦降暮枚嗲闆r，學校里書本上不可能學得到?！比肼?年的住院醫(yī)生吳珈悅說。

年輕醫(yī)生在“科會”上學業(yè)務、學溝通，也學到了前輩們的謙謙醫(yī)風。婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師樓微華對二十年前的一次“科會”記憶猶新。那時，她跟吳珈悅一樣是剛穿上白大褂的年輕醫(yī)生，“科會”上，老主任洪素英說起一個產(chǎn)科心衰病人，搶救后，到了該出院的日子，這個病人卻一臉愁容。病人家庭貧困，一場大病下來，連回家的火車票錢都沒有了。洪素英教授知道后，幫她買了火車票。

“當時洪主任說這個事，其實是輕描淡寫帶過的一個細節(jié)，但卻讓我們年輕醫(yī)生受到很大的教育?！睒俏⑷A說，“科會”上聽到的這個故事，讓她知道做醫(yī)生，需要一顆博愛之心，能幫助患者的時候就應該做點什么。

用什么凝聚200人

仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科“MBA案例課”的最后一個環(huán)節(jié)，話風突轉?！安幌馦BA課了，倒像高考前班主任評試卷。”觀摩“科會”的媒體記者議論起來。

壓軸上臺的是仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科主任狄文，這位與兇險婦產(chǎn)科疾病打了三十年交道的醫(yī)生，此刻要談的不是自己的技術和成就，而是整個科室的發(fā)展。屏幕上一張接一張，播放著各種數(shù)據(jù)：仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科收治病人在全市的排名、集中體現(xiàn)醫(yī)療技術水平的大病數(shù)據(jù)、手術量與全國知名醫(yī)院的比較、順產(chǎn)率……

這些數(shù)據(jù)綜合起來，最終決定了一個科室在同行中的水平和地位。記者告訴狄文主任他的發(fā)言像高中老師評試卷、比分數(shù)，狄文笑笑表示認可：“是啊，科室也是一樣，要看到差距，不進則退，慢進也是退。”

在狄文的眼里，“科會”更大的價值，是提高一個科室的凝聚力。一個近200人的大科，院區(qū)分散在上海三個地方，要把這么多人凝聚在一起，本身已經(jīng)不易?！熬拖褚患胰艘砸活D年夜飯一樣，年夜飯不在于吃什么，而是讓一家人有一個凝聚力，我們的科會也有這樣的作用?！?/p>

更何況，婦產(chǎn)科可以說是風險很高的科室。特別是產(chǎn)科，盡管絕大多數(shù)人都能順利分娩、開開心心地離開醫(yī)院，但一旦出現(xiàn)危急情況，一個病人兩條人命甚至更多，醫(yī)護人員需要承受更大的壓力。在這樣一個科室，同事之間的團結合作，更加重要。

今年3月的一次搶救事件，就是婦產(chǎn)科乃至全院合力協(xié)作的典范。3月5日，一名懷孕40周的孕婦因胸悶、氣短、乏力兩周到一家?？漆t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)心功能異常后，這家醫(yī)院請仁濟醫(yī)院心內科醫(yī)生急會診，考慮圍產(chǎn)期心肌病、肺栓塞可能，當晚就轉入仁濟產(chǎn)科重癥病房。

情況危急，醫(yī)生們決定在6日凌晨馬上為患者施行剖宮產(chǎn)手術。手術順利，當時母子都是平安的。但手術后，醫(yī)生再為產(chǎn)婦做心臟彩超檢查時看到了右心血栓形成與心包積液的可能。右心血栓隨時可能脫落導致肺動脈栓塞，接下來就可能出現(xiàn)心肺功能衰竭而危及生命，死亡率高達99%。

病人的情況比預料的要復雜很多，醫(yī)務處牽頭全院大會診，但正當各科打算制定進一步治療方案時，患者突發(fā)紫紺，煩躁，隨即意識喪失，心率及血壓迅速下降并無法測出，四肢張力增高。

會診的各科專家聽到消息，立即趕到監(jiān)護室搶救。在產(chǎn)科林建華主任統(tǒng)一指揮下，其他科室同仁與產(chǎn)科醫(yī)護人員一起參與搶救。經(jīng)過一個半小時的努力，病人終于恢復了自主呼吸、心率和血壓。持續(xù)搶救3小時后，患者生命體征趨于平穩(wěn)。兩天后，病人意識漸漸恢復。

“科會”會場上，林建華教授也很感慨：“這次搶救要感謝我們醫(yī)院各科合作的機制，也要感謝我們科室同事的互相幫助和努力?！?