早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)聯(lián)合孕激素保留患者生育功能探討

楊斯鈉　劉翀　王寧

[摘 要] 目的：觀察早期子宮內(nèi)膜癌（Endometrial carcinoma，EC）宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合孕激素對(duì)患者預(yù)后及生育功能的影響。方法：我院2009年4月—2013年4月確診EC患者中有7例嘗試保留生育功能，均實(shí)施宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)后宮內(nèi)放置左炔孕酮宮內(nèi)節(jié)育器。觀察其復(fù)發(fā)及妊娠情況，并檢測(cè)其治療前后血清CA125水平變化。結(jié)果：1例患者術(shù)后4個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)，行子宮加雙側(cè)附件切除后完全緩解，其余6例患者均于術(shù)后半年內(nèi)完全緩解，4例患者懷孕，3例成功分娩，所有患者至末次隨訪時(shí)均無(wú)瘤存活。7例患者治療后血清CA125均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊哐錍A125平均降低水平為（14.0±1.4）U/mL。結(jié)論：宮腔鏡電切術(shù)能夠有效清除EC癌灶，同時(shí)能保留患者生育功能，使大部分患者獲得良好的妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜癌；宮腔鏡電切術(shù)；孕激素；生育功能

中圖分類號(hào)：R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）03-086-03

DOI：10.11876/mimt201603032

子宮內(nèi)膜癌（Endometrial carcinoma，EC）是女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，約占婦科惡性腫瘤30%以上，以往EC發(fā)病平均年齡為60歲，多發(fā)于絕經(jīng)后女性[1]。有報(bào)道指出，近年來EC的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且年輕未生育患者逐年增加[2]。國(guó)外有研究應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合孕激素對(duì)EC患者進(jìn)行治療，取得了良好的療效，且使患者生育功能得到了保留[3]。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于EC手術(shù)治療對(duì)患者生育功能影響的文獻(xiàn)較少，因此，本文就我院2009年4月—2013年4月接受EC手術(shù)患者保留生育功能方法進(jìn)行總結(jié)，探討其適應(yīng)證與治療方案。

1 一般資料

1.1 病例資料

2009年4月—2013年4月我院收治經(jīng)宮腔鏡診刮病理組織學(xué)檢查，確診EC[4]患者中有7例嘗試保留患者生育功能。對(duì)于年齡≤35歲，有強(qiáng)烈的生育愿望患者可否嘗試保留生育功能，我們采取如下篩選標(biāo)準(zhǔn)：1）病理類型為腺棘癌或內(nèi)膜樣腺癌，組織學(xué)分級(jí)為中、高分化；2）PR陽(yáng)性；3）存在宮腔鏡電切術(shù)手術(shù)指征[5]；4）MRI檢查未見肌層浸潤(rùn)、宮頸受累或子宮外病灶；5）血清CEA<35 U/mL；6）未合并心、肺、腦、肝腎功能異常；7）不存在藥物治療禁忌證?；颊咭话闩R床資料見表1。

1.2 治療方法

行靜脈全麻，使用10～12號(hào)擴(kuò)宮棒擴(kuò)宮，1.5%甘氨酸溶液充盈子宮，壓力70 mmHg，而后導(dǎo)入10 mm電切鏡及5 mm電切割環(huán)，調(diào)節(jié)割環(huán)輸出功率至100W，將患者子宮內(nèi)膜病灶切除，并切除病灶下方2～3 cm子宮淺肌層。處理完畢后，適當(dāng)提高宮內(nèi)壓力，確保無(wú)病灶殘留，而后適當(dāng)降低宮內(nèi)壓力，觀察出血情況。操作完畢后，退出宮腔鏡，釋放甘氨酸溶液。手術(shù)1周后，宮腔內(nèi)留置左炔孕酮宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUS，約52 mg），持續(xù)1年[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)患者治療前后血清CA125水平，評(píng)價(jià)手術(shù)療效，術(shù)后隨訪時(shí)間2～5年，定期進(jìn)行門診隨診，行刮宮、影像學(xué)、血液等檢查，主要觀察其緩解時(shí)間、復(fù)發(fā)、懷孕時(shí)間、分娩周數(shù)及生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效及隨訪情況

1例患者術(shù)后4個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)，行子宮加雙側(cè)附件切除后完全緩解，其余6例患者均于術(shù)后半年內(nèi)完全緩解，4例患者懷孕，3例成功分娩，所有患者至末次隨訪時(shí)均無(wú)瘤存活。見表2。

2.2 患者治療前后血清CA125水平變化

7例患者治療后血清CA125均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊哐錍A125平均降低水平為（14.0±1.4）U/mL，見表3。

3 討論

年輕女性EC患者往往局限于子宮，且分化程度較高，一般而言行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除+筋膜外全子宮、雙附件切除手術(shù)切除即可取得較好的預(yù)后，但Perri等[7]研究發(fā)現(xiàn)，由于年輕患者往往有著較強(qiáng)的生育意愿，而傳統(tǒng)手術(shù)方案往往直接造成患者失去生育功能，故該依從性差。與此同時(shí)，傳統(tǒng)保守治療不僅有著較高的復(fù)發(fā)率，且無(wú)法有效保證患者預(yù)后及生育功能[8-9]。因此，尋求有效清除癌灶，并保證患者生育功能的治療方案，一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)所在。

分化程度較高的EC往往不伴有肌層浸潤(rùn)，為宮腔鏡徹底切除及保留生育功能提供了可能。為進(jìn)一步確?；颊哳A(yù)后質(zhì)量及生育功能，我們?cè)诳偨Y(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上加用左炔孕酮宮腔放置治療。左炔孕酮是一種孕激素，是目前治療早期EC最常用的藥物之一[10]。EC的發(fā)生發(fā)展多為雌激素依賴性，即長(zhǎng)期無(wú)孕激素拮抗下大量應(yīng)用雌激素所致，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)增生性變化，繼而出現(xiàn)腫瘤[11]。孕激素的主要作用為改變EC分泌期、促進(jìn)細(xì)胞凋亡，從而抑制腫瘤的增殖與侵襲。有研究表明，宮腔放置左炔孕酮較口服甲地孕酮、甲羥孕酮等藥物相比，具有更高的局部藥物濃度，且治療效果更佳[12]。故本研究選擇為期1年的LNG-IUS治療方案。

經(jīng)手術(shù)及孕激素治療后，全部患者血清CA125均顯著降低，6例患者在半年內(nèi)即獲得了完全緩解，其中1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，考慮與其不孕時(shí)間較長(zhǎng)、合并PCOS、PR表達(dá)偏低而雌激素受體表達(dá)偏高有關(guān)，雖然在子宮加雙側(cè)附件切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)獲得了完全緩解，但失去了生育功能。因此，我們認(rèn)為，在EC手術(shù)治療前，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，是預(yù)測(cè)患者預(yù)后、指導(dǎo)治療方案的關(guān)鍵。

Garg等[12]研究發(fā)現(xiàn)，年齡較高、腫瘤最大徑較長(zhǎng)、子宮體下部浸潤(rùn)、細(xì)胞分化程度低、出現(xiàn)肌層浸潤(rùn)、淋巴血管間隙受累以及非子宮內(nèi)膜樣腺癌是導(dǎo)致患者預(yù)后不良或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；同時(shí)，Park等[13]認(rèn)為，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2的肥胖患者具有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且患者肥胖常與EC引發(fā)的相關(guān)代謝綜合征有關(guān)。因此，對(duì)存在上述危險(xiǎn)因素的患者，不建議實(shí)施宮腔鏡電切術(shù)治療。若患者確有強(qiáng)烈生育意愿，可考慮在符合如下指證的前提下，行試驗(yàn)性宮腔鏡治療[14]：1）年齡≤40歲；2）子宮內(nèi)膜樣腺癌或腺棘癌；3）無(wú)子宮外病灶、無(wú)肌層浸潤(rùn)或?qū)m頸受累；4）中、高分化；5）PR陽(yáng)性；6）血清CA125處于正常水平；7）其他器官功能正常。同時(shí)應(yīng)向患者講明手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)，并做好術(shù)后密切隨訪。此外，Laurelli等[15]發(fā)現(xiàn)，部分EC患者，在行宮腔鏡電切術(shù)并分娩后，短期內(nèi)可出現(xiàn)EC復(fù)發(fā)，本研究研究病例偏少，至隨訪結(jié)束均無(wú)瘤存活，但我們?nèi)越ㄗhEC患者在生育結(jié)束后，盡早接受子宮切除，以避免EC復(fù)發(fā)。

綜上所述，宮腔鏡電切術(shù)能夠有效清除EC癌灶，降低血清CA125表達(dá)水平，同時(shí)能使大部分患者的生育功能得以保留，是一種安全、有效的治療方案。在今后的臨床推廣中，應(yīng)嚴(yán)格把握治療適應(yīng)證，并落實(shí)術(shù)后密切隨訪，以降低復(fù)發(fā)率。

參 考 文 獻(xiàn)

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