精細肝動脈栓塞化療聯(lián)合射波刀治療中晚期原發(fā)性肝癌

侯魯強，劉軍偉，遲　強，位思榮，馬偉海

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精細肝動脈栓塞化療聯(lián)合射波刀治療中晚期原發(fā)性肝癌

侯魯強，劉軍偉，遲強，位思榮，馬偉海

［關(guān)鍵詞］肝動脈；栓塞；射波刀；化療；肝細胞癌

［作者單位］264002山東煙臺，解放軍107醫(yī)院放射科（侯魯強，劉軍偉，遲強，位思榮，馬偉海）

射波刀治療小肝癌取得良好效果，而治療巨塊型和結(jié)節(jié)型肝癌復發(fā)率高，精細肝動脈栓塞化療（TACE）治療肝癌可以彌補射波刀不足，而射波刀治療肝癌也可以彌補肝動脈栓塞化療不足，對于肝癌患者采取這兩種方法聯(lián)合治療，筆者對所在醫(yī)院2009年5月—2013年5月此類治療23例進行探討，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2009年5月—2013年5月，經(jīng)CT、MRI、B超和實驗室檢查證實，巨塊型肝癌13例，結(jié)節(jié)型10例；男19例，女4例；年齡28～76歲，平均57歲。TACE聯(lián)合射波刀組7例，先肝動脈栓塞化療3～4次，后進行射波刀治療或射波刀治療后再行TACE，入選條件：（1）失去手術(shù)機會；（2）無肝腎功能嚴重障礙；（3）無門靜脈主干瘤栓；（4）腫瘤占據(jù)率＜70%；（4）不合并嚴重內(nèi)科疾病。TACE組16例，行肝動脈栓塞化療，入選條件與上組相同。

1.2方法

1.2.1精細肝動脈栓塞化療采用常規(guī)股動脈穿刺插管，超選至肝動脈，進行血管造影，采用夾心面包法，栓塞靶血管，栓塞藥為40%碘化油阿霉素（20 mg）乳劑，部分病例用明膠海綿顆粒做補充栓塞，然后進行化療藥物灌注（夾心面包法），絲裂霉素10 mg、順鉑40 mg，間隔30 d左右進行第二次栓塞，栓塞次數(shù)3～5次，平均3次。

1.2.2射波刀治療CT、MRI圖像融合，明確腫瘤靶區(qū)。CT定位引導下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝臟，腫瘤附近置入金標1～3顆，1周后CT定位。勾畫靶區(qū)CTV，根據(jù)患者腫瘤病灶數(shù)量、大小、分布及高危程度，確定治療計劃和治療劑量，多為3～5 F，1周內(nèi)完成治療。放射劑量率為400～600 cGy。

1.2.3 A組：肝動脈栓塞3～5次后行MRI平掃和增強檢查，T2高信號、DWI中ACD值增高區(qū)域和碘油沉積周圍有強化做為射波刀治療區(qū)域。B組：CT、MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤強化，進行肝動脈栓塞。

1.2.4隨訪指標治療前后肝CT、MR、B超，動態(tài)血清AFP，腫瘤大小比較，全部病例隨訪1～3年。

2　結(jié)果

2.1治療前后甲胎蛋白（AFP）變化治療前23例血清AFP≥40 μg/L，治療后1個月開始復查進行對比。見表1。

表1　兩組患者治療后AFP變化對比

2.2近期療效治療后隨訪1～3年，開始前后對比腫瘤體積大小（腫瘤縮?。?0%為顯效，腫瘤縮小＞25%、＜50%為有效，腫瘤無縮小為穩(wěn)定），其中TACE聯(lián)合射波刀組有效率86%，TACE組有效率60%（P＜0.01）。見表2。

表2　兩組患者治療前后腫瘤體積大小對比

2.3總體生存率所有病例治療結(jié)束后即開始隨訪，最短1年，最長3年，TACE組1年、2年、3年生存率分別是90%、58%和23%。TACE聯(lián)合射波刀組1年、2年、3年生存率分別是93%、72%和42%。

2.4并發(fā)癥所有患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，惡心、嘔吐、疼痛、納差和體溫升高等，對癥處理5～10 d癥狀緩解消失。見表3。

表3　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3　討論

TACE治療肝細胞癌方法已經(jīng)得到廣泛普及應用，取得較好效果并得到臨床認可，評價肝細胞癌的TACE治療效果主要有以下3個標準：（1）腫瘤體積縮小程度；（2）肝功能儲備情況；（3）實驗室檢查指標。TACE組雖然大部分病例效果好，但是對于2例缺乏血供的腫瘤效果差，體積無縮小，其動脈血供較少，表現(xiàn)為腫瘤動脈不增粗、增多、擴張和扭曲，反之是細小或缺乏，在DSA上腫瘤可輕度染色或無明顯染色，碘油沉積少［1］，化療藥和栓塞藥進入腫瘤內(nèi)少，治療效果差［2］。TACE組有3例DSAS造影時腫瘤內(nèi)局部缺乏血管影，反復多次造影尋找滋養(yǎng)動脈，均未找到，AFP下降不明顯。

TACE聯(lián)合射波刀組效果良好，射波刀的出現(xiàn)使得精確放療取得了進步，由于射波刀精與準的實現(xiàn)，也就確定了少次數(shù)、大劑量、短療程的治療理念［3］。但射波刀也有不足之處，先行射波刀治療肝癌后血清蛋白AFP下降不明顯，MRI、CT和B超顯示腫瘤有活性部分，肝動脈造影時顯示腫瘤邊緣血管增多、紊亂，失去正常腫瘤血管形態(tài)，中央部分腫瘤血管減少，部分血管扭曲，普通肝動脈導管無法進入靶血管內(nèi)，只能使用微導管進行治療，TACE3-4次后，碘油沉積明顯，無腫瘤血管，血清AFP明顯下降，部分正常。這說明射波刀對腫瘤邊緣部分定位不準確，射波刀雖然根椐CT和MRI圖像定位，雖然射波刀技術(shù)可與多種影像融合，如16排以上CT、MRI、PET/CT等，以獲取真實的腫瘤或血管病灶的三維影像，為勾畫靶區(qū)奠定了良好基礎，但大量病例證實，DSA顯示腫瘤大小、范圍和數(shù)量大于CT和MRI顯示腫瘤大小、范圍和數(shù)量，而且DSA能夠顯示CT、MRI不能顯示微小衛(wèi)星病灶以及動靜脈瘺，肝癌周圍微小衛(wèi)星病灶和動靜脈瘺不能得到及時處理，是肝癌治療后復發(fā)重要原因。TACE可以彌補射波刀的不足，進行徹底治療。TACE也有不足之處，對乏血管肝癌，TACE效果不佳，采用射波刀治療，可彌補TACE不足。

對于失去手術(shù)機會的肝癌患者，采取TACE和射波刀聯(lián)合治療取得了較好療效，TACE聯(lián)合射波刀較單純TACE而言，明顯提高了療效，而不良反應并無加重，顯示了綜合治療在中晚期肝癌治療中的意義。應首先采取TACE，然后再采用射波刀治療，TACE治療后碘油選擇性潴留在癌灶中，使癌灶定位更加準確，有利于靶區(qū)勾畫，且TACE術(shù)后腫瘤明顯縮小，縮小了計劃靶體積，提高了放療劑量，且射波刀療程短，腫瘤邊緣劑量陡降，對正常肝細胞損傷明顯減輕，可以控制癌細胞放療亞損傷的修復，增加局控率而不增加正常肝組織的損傷［4，5］；肝動脈化學治療藥物順鉑及絲裂霉素滯留在癌灶中可為后續(xù)的射波刀治療增敏，促進腫瘤壞死［6］；放射治療和化療交替進行，能對同一腫瘤中不同亞群細胞發(fā)生作用，且動脈灌注化療使腫瘤G0期細胞進入增殖周期，腫瘤細胞周期同步化，乏氧細胞的再氧合，減少腫瘤細胞對放射治療的抗拒性，有利于殺死殘存腫瘤細胞［7］。

參考文獻

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［2015-12-19收稿，2016-01-15修回］

［本文編輯：李思睿］

［中圖分類號］R735.7：R818.051

［文獻標志碼］B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.06.016