急性腦梗死介入治療后中醫(yī)證候分析

吳宗藝　黃潤(rùn)超（廣東省中山市中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　廣州　528400）

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急性腦梗死介入治療后中醫(yī)證候分析

吳宗藝黃潤(rùn)超（廣東省中山市中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科廣州528400）

摘要：目的：觀察急性腦梗死介入治療后中醫(yī)證候演變。方法：收集98例超急性期腦梗死患者，根據(jù)患者或其家屬當(dāng)時(shí)采取的治療方法，分治療組（介入治療）46例及對(duì)照組（靜脈溶栓或保守治療）52例，治療前后以《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》分析兩組患者的臨床證候情況。結(jié)果：①兩組患者基本證候以風(fēng)、火、痰、瘀證為主。②火熱證、痰證為中風(fēng)病極期表現(xiàn)，瘀證幾乎貫穿整個(gè)病程。③介入治療后可使臨床證候演變提前。結(jié)論：①急性腦梗死臨床證候表現(xiàn)復(fù)雜，介入治療后能使中風(fēng)病極期表現(xiàn)提前，多為痰熱瘀結(jié)之證，為辨證治療提供依據(jù)。②中風(fēng)病的病機(jī)雖為本虛標(biāo)實(shí)，但急性期仍以標(biāo)實(shí)為主，如患者在急性期即出現(xiàn)虛證的表現(xiàn)，扶正治療應(yīng)盡早應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：急性腦梗死介入治療證候分析

腦梗死具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類生命、健康。超急性期腦梗死多指發(fā)病6h內(nèi)，該時(shí)段可以采取多種有效的血管再通治療手段，包括靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療（包括動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、動(dòng)脈溶栓、支架取栓、支架成形等）。近年來(lái)靜脈溶栓對(duì)于大血管閉塞的再通率低，介入治療作為一種有效的治療手段越來(lái)越受到臨床重視，但介入治療由于創(chuàng)傷、造影劑或?qū)ρ鼙诘拇碳?，機(jī)體可能產(chǎn)生一系列變化，多數(shù)學(xué)者注意到血管內(nèi)介入治療后機(jī)體的炎性反應(yīng)較為明顯［1］，影響患者的預(yù)后。本研究從中醫(yī)辨證的角度觀察急性腦梗死經(jīng)介入治療后的中醫(yī)證候演變，以指導(dǎo)臨床辨證論治。

1　資料與方法

1.1臨床資料：所有病例來(lái)自中山市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年1～12月收治的超急性期腦梗死患者共98例，其中治療組46例，男性26例，女性20例，平均年齡（64.1±10.9）歲，平均NIHSS評(píng)分（10.86±7.79）分；合并有高血壓病40例，糖尿病26例，房顫14例，平均發(fā)病時(shí)間（275.34±100.62）min；對(duì)照組52例，男性32例，女性20例，平均年齡（67.6±11.9）歲，平均NIHSS評(píng)分（11.10±7.38）分，合并有高血壓病45例，糖尿病28例，房顫10例，平均發(fā)病時(shí)間（280.34±85.42）min；兩組間性別、年齡、平均NIHSS評(píng)分、高血壓、糖尿病、平均發(fā)病時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病6h內(nèi)，符合急性腦梗死的臨床癥狀及體征。②CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。③NIHSS評(píng)分＞4分。④年齡＜80歲。⑤腦功能損害的體征持續(xù)存在大于1h。⑥溶栓需病例本人或其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前臨床癥狀已明顯改善。②全身活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者。③血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。④近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大型外科手術(shù)。⑤近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。⑥嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。⑦血糖＜2.7mmol/L。⑧妊娠。⑨預(yù)期生存期小于90d。⑩藥物無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓。11○對(duì)溶栓藥物或造影劑過(guò)敏者。

1.4研究方法：①治療組：發(fā)病4.5h內(nèi)按0.6mg/kg體重計(jì)算rtpA用量，10%用于靜推，余量加入250mL生理鹽水靜滴，發(fā)病4.5～6h予尿激酶100wu加入100mL生理鹽水靜滴，半小時(shí)滴完；同時(shí)進(jìn)行DSA檢查，如造影中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，根據(jù)病情選擇動(dòng)脈溶栓、支架取栓或支架成形術(shù)等。治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、瞳孔、意識(shí)、語(yǔ)言、四肢活動(dòng)等情況。治療過(guò)程中如有出血，停止操作。術(shù)后注意護(hù)理，密切觀察，避免手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，治療24h后抗栓治療同靜脈溶栓。②對(duì)照組：如患者或其家屬拒絕溶栓治療可予口服腸溶阿司匹林0.1g/d+氯吡格雷片75mg/d，連服7d，以后改為單抗維持；靜脈溶栓患者4.5h內(nèi)按0.9mg/kg體重計(jì)算rt-pA用量，10%用于靜推，時(shí)間大于1min，余量在1h內(nèi)靜滴；4.5～6h的患者用藥同治療組，24h后經(jīng)影像學(xué)證實(shí)無(wú)出血者給予抗血小板聚集或抗凝（房顫患者）治療：口服腸溶阿司匹林0.1g/d+氯吡格雷片75mg/d，連服10d，以后改為單抗維持，房顫患者使用低分子肝素針0.4mL H q12h，1周后聯(lián)合使用華法林抗凝至INR在2～3之間后停用低分子肝素。所有入組病例收入卒中單元，病情危重者入住NICU病房，所有患者病情穩(wěn)定后即開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。

1.5觀察指標(biāo)：分別在入院當(dāng)天，治療后d2、d4、d7參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》的六大基本證候風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽(yáng)亢證對(duì)兩組患者進(jìn)行辨證。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有臨床數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　研究結(jié)果

2.1治療前后證候分布

兩組患者治療前后中醫(yī)證候分布（n）

2.2證候發(fā)生頻率分析：通過(guò)上表可以看出，兩組患者治療前的證候以風(fēng)、火、痰、瘀證為主，這也符合在臨床實(shí)際中中風(fēng)病患者急性期證候表現(xiàn)，且多以證候組合的形式出現(xiàn)，證候呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程。兩組共性方面是風(fēng)證從第二天開(kāi)始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，第七天最低，瘀證幾乎貫穿整個(gè)急性病程；對(duì)照組火證、痰熱證從第二天開(kāi)始增多，第四天達(dá)到高峰，第七天回落；這與謝穎楨等［2］、王順道等［3～4］的研究相似，風(fēng)證是始發(fā)態(tài)的主要證候要素，發(fā)病首日風(fēng)證平均值最高，3d后迅速下降，7d后顯著降低，火證、痰證則是中風(fēng)病極期的主要證候要素，臨床觀察患者此時(shí)的神經(jīng)功能缺損最重。治療組火證、痰熱證從第二天明顯增多，第四天開(kāi)始回落，第七天降至最低，說(shuō)明治療組中風(fēng)患者極期表現(xiàn)較對(duì)照組提前（P＜0.5）。

3　討論

目前有關(guān)介入治療對(duì)急性腦梗死患者的影響，尤其是對(duì)體內(nèi)環(huán)境的研究不多，多數(shù)研究集中在腦血管狹窄的支架治療。介入屬于有創(chuàng)治療，加上患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理、治療過(guò)程中使用造影劑、術(shù)后的下肢制動(dòng)及臥床等，必然會(huì)引起局部的或全身的急性炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，患者可出現(xiàn)血清C-反應(yīng)蛋白或血小板激活因子等炎癥因子急劇升高［5］。這種急性反應(yīng)多相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的火熱證，故多數(shù)患者介入治療后表現(xiàn)出不同程度的火熱證表現(xiàn)，如口干口渴、口臭、苔黃干燥、大便干結(jié)等現(xiàn)象。中風(fēng)病多由飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘厚膩或情志失常等原因致脾胃伐傷，氣機(jī)升降失司，津液流通失常，氣不行津，津液停聚，聚濕生痰；故痰熱瘀結(jié)，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，為中風(fēng)病極期的證候表現(xiàn)。

本研究通過(guò)對(duì)照觀察，發(fā)現(xiàn)治療組患者由于介入干預(yù)后中風(fēng)病極期表現(xiàn)提前，多為痰熱瘀結(jié)之證，治療上可采用清熱滌痰、化瘀通絡(luò)之法；對(duì)照組的證候變化與中風(fēng)病急性期表現(xiàn)相似；通過(guò)觀察，兩組患者在急性期虛證表現(xiàn)不多，提示中風(fēng)病的病機(jī)雖為本虛標(biāo)實(shí)，但在急性期仍以標(biāo)實(shí)為主，但如患者在急性期即出現(xiàn)虛證的表現(xiàn)，扶正治療應(yīng)盡早應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］任占，郭蓉娟.中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（4）：49-50.

［2］謝穎楨，馬洪明，程平榮，等．急性缺血性中風(fēng)病不同OCSP分型證候要素的特征［J］．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（1）：44-45．

［3］王順道，任占利，杜夢(mèng)華，等．中風(fēng)病始發(fā)態(tài)證候發(fā)生與組合規(guī)律的臨床研究［J］．中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1996，11（3）：17-20．

［4］王順道，杜夢(mèng)華，王永炎．中風(fēng)病急性期證候演變規(guī)律的研究［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，1996，5（3）：121.

［5］趙玉娟，吳勝群，姜鐵民，等．冠狀動(dòng)脈支架術(shù)患者血漿血小板激活因子含量的變化［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（3）：186．

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中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672-8351（2016）06-0188-02