嵌頓閉孔疝一例及其手術(shù)治療的文獻(xiàn)綜述

劉瓊　彭向強(qiáng)

嵌頓閉孔疝一例及其手術(shù)治療的文獻(xiàn)綜述

劉瓊彭向強(qiáng)

999078 澳門，澳門衛(wèi)生局仁伯爵綜合醫(yī)院普外科

【摘要】閉孔疝是一種罕見的腹壁疝，國(guó)內(nèi)報(bào)道不多。閉孔疝早期無特異癥狀，疝包塊很難被觸及，大多在小腸梗阻剖腹探查中發(fā)現(xiàn)。一般對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前能確診者少。國(guó)外統(tǒng)計(jì)術(shù)前確診率僅22.7%。由于該病患者多為年老體弱者，所以手術(shù)危險(xiǎn)性大，國(guó)外曾有報(bào)道病死率高達(dá)37.7%～84.3%。以往大宗的病例統(tǒng)計(jì)顯示腸壞死率也有25%，閉孔疝仍是一個(gè)很嚴(yán)重的疾病。該文報(bào)告1例腸梗阻的老年消瘦婦女，術(shù)前腹盆腔CT診斷右側(cè)嵌頓閉孔疝合并小腸梗阻，獲得及時(shí)手術(shù)成功治療，同時(shí)就嵌頓閉孔疝的手術(shù)治療進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。

【關(guān)鍵詞】閉孔疝；嵌頓；小腸梗阻；手術(shù)治療

病例資料

一、 病史及就診經(jīng)過

患者女，85歲，因腹痛4 d于2016年2月19日入院?；颊? d前出現(xiàn)輕度間歇性下腹痛，伴嘔吐一次胃內(nèi)容物約100 ml, 有肛門排氣但無排便?；颊咴谕庠鹤≡哼M(jìn)行保守治療4 d，腹痛、惡心未見改善遂轉(zhuǎn)診到本院。既往有慢性心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、消化性疾病、腎上腺皮質(zhì)功能不全病史并正接受藥物治療?；颊邲]有獨(dú)自活動(dòng)能力，平常住家里，需要他人照顧。入院體格檢查：體溫36.5℃，血壓133/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率98次/分，呼吸20次/分，體質(zhì)量32 kg，身高150 cm(BMI=14.2 kg/m2)。有胃管接引流袋，內(nèi)見150 ml淡綠色液體。腹部軟，下腹脹，全腹無壓痛或反跳痛, 無捫及腹部包塊, 腸鳴音弱, 肛門指檢無觸及包塊或血染。其余心肺檢查無異常。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)示紅細(xì)胞4.4×1012/L，血紅蛋白99 g/L, 白細(xì)胞7.1×109/L，血小板145×109/L。 CRP 1.22 mg/dl，前降鈣素原0.12 ng/ml, 尿素氮12.8 mmol/L，血鉀3.3 mmol/L，其余肝功能生化、地高辛血藥濃度等無異常。腹部X線片示廣泛小腸梗阻(圖1)。腹部及盆腔CT平掃及增強(qiáng)顯示右側(cè)閉孔疝嵌頓并小腸梗阻(圖2)，肝臟充血，心臟增大，小量右側(cè)胸腔積液。其余脾臟、 腎臟、腎上腺等未見異常，無發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或骨質(zhì)損害。

圖1　1例嵌頓閉孔疝患者腹部X線片檢查

三、診治經(jīng)過

考慮患者存在腸絞窄的可能性，因此行急癥手術(shù)探查，由于患者一般情況較差(包括慢性心力衰竭)，我們選擇了開腹手術(shù)治療。急癥剖腹探查術(shù)中，發(fā)現(xiàn)廣泛小腸腫脹, 其中一節(jié)段的小腸被發(fā)現(xiàn)嵌頓在右側(cè)閉孔(圖3A)，經(jīng)鉗輕柔無創(chuàng)回納到腹腔,發(fā)現(xiàn)嵌頓的8 cm節(jié)段回腸管淤黑、失蠕動(dòng)，在其中部見已壞死穿孔(圖3B)，疝囊部見有膿性滲出液覆蓋。遂行壞死回腸切除術(shù)并用3/0Vicryl線進(jìn)行回腸端-端吻合。疝囊及腹腔灌洗清潔后，閉孔疝缺損采用2/0Prolene線荷包縫合，手術(shù)過程順利?；颊咝g(shù)后第2日恢復(fù)流質(zhì)飲食,術(shù)后第3日排便，恢復(fù)良好，術(shù)后第3周隨訪無發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)疝。

圖2　1例嵌頓閉孔疝患者CT圖

圖3　1例嵌頓閉孔疝患者術(shù)中圖片

A:小腸嵌頓于右側(cè)閉孔(箭頭所示)；B:節(jié)段回腸壞疽穿孔(箭頭所示)

討論

閉孔疝罕見，在所有疝氣中占0.07%，在所有機(jī)械性腸梗阻患者中占0.4%[1]。因早期無特異癥狀，且疝包塊很難被觸及，該病常常在嵌頓性腸梗阻的急診手術(shù)中被確診[2]。其與腸壞死、腸穿孔等并發(fā)癥以及術(shù)后并發(fā)癥的病死率顯著相關(guān)。只有對(duì)發(fā)病因素有充分認(rèn)識(shí)，在遇到本病時(shí)才能提高警惕，及早診斷并及時(shí)行手術(shù)治療。

閉孔疝好發(fā)于老年消瘦婦女，因老年人常有腹內(nèi)壓持續(xù)增加的疾病, 如慢性支氣管炎、 肺氣腫、慢性便秘等，同時(shí)由于老年人骨盆筋膜松弛, 肌肉軟弱, 致使此病大多在老年人中發(fā)生。從解剖角度看, 婦女骨盆較男性大，閉孔的橫切面也大，骨盆傾斜度亦大, 加之妊娠， 腹內(nèi)壓增加，造成腹膜緊張及以后的過于松弛都是閉孔疝形成的原因。在消瘦的情況下，閉孔管的脂肪減少、消失，在閉孔管口的腹膜自然易致凹陷而形成疝囊。因此，凡急性腸梗阻患者, 若是老年消瘦的婦女要考慮有本病的可能[3]。

因在閉孔管下外方有閉孔血管及神經(jīng)經(jīng)過, 閉孔神經(jīng)支配大腿內(nèi)收肌群、股薄肌及膝關(guān)節(jié)部。當(dāng)疝內(nèi)容嵌頓壓迫神經(jīng)會(huì)引起相應(yīng)部位的疼痛, 并且在伸直大腿或旋轉(zhuǎn)大腿時(shí)有所增強(qiáng)，這對(duì)診斷非常有價(jià)值。當(dāng)然，即使本例患者被追問無此癥狀，也不能借此否定診斷。此時(shí)，需檢查腹股溝下內(nèi)側(cè)的腫塊。盡管閉孔疝在恥骨肌及內(nèi)收長(zhǎng)肌的深面而不易被發(fā)現(xiàn)。若這兩項(xiàng)特異體征均沒有, 在X線診斷腸梗阻后, 需進(jìn)一步行腹盆部CT檢查確診。特別是既往無腹部手術(shù)史的腸梗阻患者。

閉孔疝需手術(shù)治療。閉孔疝缺損的修復(fù)，有不同的手術(shù)方式，包括Ronsil在1724年首例描述的單純腹膜縫合閉合，使用由骨膜、筋膜做成的組織瓣重建，用鄰近組織覆蓋(如圓韌帶)，或放置假體補(bǔ)片等[4-6]。

在所有的手術(shù)方式中，單純腹膜閉合僅用于對(duì)腸壞疽繼發(fā)嚴(yán)重污染的閉孔疝進(jìn)行縫合，或?qū)?duì)側(cè)隱匿小閉孔疝的縫合。因?yàn)閱渭兏鼓たp合閉合的疝復(fù)發(fā)率為10%[7-8]。用組織瓣重建或用相鄰的組織覆蓋屬于有張力修復(fù)。在一篇回顧對(duì)比文獻(xiàn)，在嵌頓閉孔疝行腸切除并放置補(bǔ)片修補(bǔ)的患者中，有20%出現(xiàn)手術(shù)部位感染，但無一例因感染而需取出補(bǔ)片[8]。因此，對(duì)于腸切除患者，補(bǔ)片修補(bǔ)不是禁忌，但需一直盡量保持術(shù)野清潔。Hayama等認(rèn)為,大多數(shù)閉孔疝可以用合成補(bǔ)片修補(bǔ), 對(duì)有腸壞疽的病例行單純腹膜縫合閉合。在他的統(tǒng)計(jì)中，中位隨訪時(shí)間34個(gè)月，沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)病例。此外，與開放手術(shù)相比，經(jīng)腹腔腹膜前方式(TAPP)對(duì)閉孔疝修補(bǔ)更有效。在一篇回顧對(duì)比文獻(xiàn)，6例行開腹閉孔疝修補(bǔ)患者中，有1例在術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)對(duì)側(cè)閉孔疝，而對(duì)比TAPP組，6例中沒有1例出現(xiàn)對(duì)側(cè)閉孔疝[9]。

在腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)63%的閉孔疝為雙側(cè)性[10]。腹腔鏡可清晰檢查雙側(cè)腹股溝區(qū)域及評(píng)估腸段的活力。對(duì)腹股溝疝的腹腔鏡修補(bǔ)，腹腔鏡全腹膜外方式(TEP) 及TAPP修補(bǔ)是兩種成熟的手術(shù)方式。比較TEP與TAPP，TEP對(duì)于修復(fù)閉孔疝更有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)榭梢詼p少潛在的腹腔內(nèi)并發(fā)癥，可用于大多數(shù)嵌頓閉孔疝的治療。嵌頓閉孔疝的患者通常合并腸梗阻和腸管擴(kuò)張, 若使用TAPP，在監(jiān)察視野范圍外，意外損傷腸管的危險(xiǎn)性增加。相反, 如使用TEP，術(shù)野與腹股溝疝修補(bǔ)的相同，對(duì)內(nèi)臟損傷的危險(xiǎn)性少, 因所有操作均在腹膜腔外進(jìn)行。然而，TEP的不足之處, 是在分離進(jìn)入腹膜腔外之前，難以評(píng)估腸段的活性。

Karashima等[11]報(bào)道了9例完全用TEP治療的嵌頓閉孔疝。嵌頓的腸段及疝囊通過腹膜外回納，用補(bǔ)片覆蓋閉孔，也覆蓋包括腹股溝內(nèi)環(huán)，Hesselbach氏三角及股環(huán)。在手術(shù)的最后階段，用腹腔鏡證實(shí)嵌頓的腸段并沒有缺血表現(xiàn)。經(jīng)過34個(gè)月的隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)病例。盡管他們報(bào)道另有3例TEP因有腸穿孔或困難回納腸段，需中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，當(dāng)腸壞死能排除時(shí)，TEP仍為治療嵌頓閉孔疝的可行術(shù)式。

然而，對(duì)回納嵌頓的腸段, TAPP方式較TEP更容易。包括使用水壓力保護(hù)性回納嵌頓的腸段, 使TAPP成為有效及微創(chuàng)的治療隱匿及急性嵌頓閉孔疝的術(shù)式[10]。但TEP減少潛在的腹腔內(nèi)并發(fā)癥，使之可用于大多數(shù)嵌頓閉孔疝的治療。Felix等[12]的回顧研究支持TEP方式比經(jīng)腹手術(shù)侵入性更少。然而對(duì)復(fù)發(fā)的病例，用TAPP修補(bǔ)的百分比大于用TEP方式。Sasaki等[13]報(bào)道了1例絞窄閉孔疝，成功用二期手術(shù)治療，包括腹腔鏡切除絞窄的腸段，二期行TEP修補(bǔ)。Sepp?l?等[14]描述了一例經(jīng)腹股溝治療嵌頓閉孔疝。對(duì)于特別高風(fēng)險(xiǎn)的患者，剖腹或腹腔鏡氣腹侵入性太大，經(jīng)腹股溝方法可行，且減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。每種手術(shù)方式的有效性和長(zhǎng)期的臨床結(jié)果還需參考追蹤更多病例。

綜上所述，早期診斷、及時(shí)手術(shù)治療是減少閉孔疝并發(fā)癥發(fā)生和死亡的關(guān)鍵。有關(guān)嵌頓閉孔疝的手術(shù)治療，為防止復(fù)發(fā)，若沒有禁忌證，用補(bǔ)片修復(fù)最好。在腸段無壞死的前提下，TEP能減少潛在的腹腔內(nèi)并發(fā)癥,可用于大多數(shù)嵌頓閉孔疝的治療。然而, 通過水壓回納的TAPP微創(chuàng)修補(bǔ)也可行。對(duì)于特別高風(fēng)險(xiǎn)的患者, 可行經(jīng)腹股溝修補(bǔ)。

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(本文編輯：楊江瑜)

Literature review in a sample of obturator hernia and its surgical treatment

LaoKeng,PangHeongKeong.

DepartmentofGeneralSurgery,CentroHospitalarCondedeS?oJanuário, 999078Macau

【Abstract】Obturator hernias are rare form of abdominal wall hernia with few reports in China. It has nonspecific symptoms in early stage, and heria lump is hardly touched, so the majority of patients are found incidentally at laparotomy for small bowel obstruction. Very few patients can be diagnosis before operation due to general lack of knowledge of this disease. The preoperative confirmed cases were only 22.7% in foreign countries. Due to these ill and frail patients, obturator hernias are very serious disease with high risk of operation. The mortality rate ranged from 37.7% to 84.3% and the intestinal necrosis rate was also 25% according to the past big cases. Therefore, obturator hernia is still a serious disease. Here report an old thin lady presented with bowel obstruction, thanks to high degree of clinical attention, an incarcerated obturator hernia was diagnosed preoperatively and treated successfully. Literatures were reviewed on its surgical management.

【Key words】Obturator hernia；Incarceration；Small bowel obstruction; Surgical management

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.06.018

通訊作者，彭向強(qiáng)

Corresponding author, Pang Heong Keong

(收稿日期：2016-04-06)

·綜合病例研究·