無創(chuàng)呼吸機(jī)治療腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的短期預(yù)后和卒中復(fù)發(fā)的影響因素分析

袁燁，趙秉清北京市石景山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，北京　100043

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無創(chuàng)呼吸機(jī)治療腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的短期預(yù)后和卒中復(fù)發(fā)的影響因素分析

袁燁，趙秉清
北京市石景山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，北京100043

［摘要］目的探討持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的1年預(yù)后，并分析影響卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法整群選擇該院自2014年1月—2015年12月腦卒中合并OSAHS的患者107例，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為CPAP組和對照組。隨訪1年，比較兩組的卒中復(fù)發(fā)率，并應(yīng)用受試者工作特征性（ROC）曲線分析預(yù)測腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果入選的107例患者中，CPAP組有51例患者，對照組有56例。兩組間的一般情況、基礎(chǔ)疾病、睡眠呼吸暫停指數(shù)（AHI）、Epworth嗜睡量表（ESS）評分、NIHSS評分和Barthel指數(shù)評分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪發(fā)現(xiàn)，住院期間兩組的AHI、NIHSS、ESS、Barthel指數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪1年時(shí)，兩組間的腦卒中再發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ROC曲線顯示年齡（AUC 0.71，95％CI=0.63～0.78，P=0.003）、AHI（AUC 0.74，95％CI=0.61～0.83，P=0.001）和高血壓（AUC 0.79，95％CI=0.64～0.87，P=0.01）為預(yù)測腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)論CPAP能有效改善腦卒中合并OSAHS患者的睡眠呼吸障礙、日間嗜睡和神經(jīng)功能缺損，長期應(yīng)用能降低恢復(fù)期腦卒中復(fù)發(fā)率。高齡、高血壓和睡眠呼吸暫停指數(shù)為腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

［關(guān)鍵詞］卒中；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；持續(xù)氣道正壓通氣；危險(xiǎn)因素

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是腦卒中的并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，50％～75％以上的腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)睡眠呼吸障礙，特別是OSAHS［1］。Dyken等發(fā)現(xiàn)，男、女腦卒中患者的OSAHS的患病率高達(dá)77％和64％，而無腦卒中的患者男、女OSAHS患病率分別為23％和14％［2］。OSAHS不僅會(huì)影響腦卒中患者的神經(jīng)、感覺和精神等功能的恢復(fù)，而且嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)和生活質(zhì)量，并增加腦卒中的復(fù)發(fā)率和病死率。因此，2014年阻塞性睡眠呼吸暫停與腦卒中診治專家共識認(rèn)為，應(yīng)對腦卒中合并的睡眠呼吸障礙進(jìn)行篩查、早期診斷和治療［3］。既往部分研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）滴定能改善腦卒中合并OSAHS患者的預(yù)后，并降低腦卒中的復(fù)發(fā)率。劉薇薇等通過對71例腦梗塞合并中重度OSAHS的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)長期的CPAP治療不僅有利于改善患者的睡眠情況，而且能降低腦卒中再發(fā)生率［4］。但是，Kim等通過對8項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)CPAP有可能降低腦卒中發(fā)生率［5］。此外，既往研究分析多為隊(duì)列研究，缺少高質(zhì)量的研究證據(jù)，因此目前仍有爭議。因此，通過分析自2014年1月—2015年12月在該院住院治療的腦卒中合并OSAHS的107例患者的臨床資料，評價(jià)CPAP治療的短期效果，并分析影響腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

整群選擇該院神經(jīng)內(nèi)科自2014年1月—2015年12月收治的107例腦卒中合并OSAHS的患者。其中男76例，女31例，年齡53～80歲，平均年齡（64.3±14.2）歲。根據(jù)是否應(yīng)用CPAP治療，按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為CPAP組（51例）和對照組（56例）。兩組患者均給予常規(guī)的腦血管疾病二級預(yù)防治療和康復(fù)訓(xùn)練。該研究符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：所有腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)［6］。OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2014年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①有精神障礙；②年齡＞80歲；③心、肝、腎等器官功能嚴(yán)重衰竭；④嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致難以應(yīng)用CPAP治療；⑤未簽署知情同意。

1.2研究方法

應(yīng)用自動(dòng)壓力模式CPAP，壓力范圍為4～20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每晚不少于4h，連續(xù)治療直到隨訪結(jié)束。同時(shí)，應(yīng)用急性生理與慢性健康評估（APACHE II）評分和格拉斯哥昏迷指數(shù)（GOS）評分評估腦卒中的嚴(yán)重程度，睡眠呼吸暫停指數(shù)（AHI）評估OSAHS病情程度，Epworth嗜睡量表（ESS）評分評估嗜睡程度，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分及Barthel指數(shù)評估治療效果。

1.3數(shù)據(jù)收集

應(yīng)用我科自行設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)庫，收集所有患者的住院臨床資料及1年的隨訪資料，包括一般情況，臨床特征、病情評估和臨床結(jié)局。結(jié)局指標(biāo)包括住院時(shí)間、腦卒中再發(fā)率、心血管事件發(fā)生率和病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或連續(xù)校正t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（％）］表示，各組間率的比較采用Χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用受試者工作特征性（ROC）曲線分析預(yù)測腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以曲線下面積（AUC）和95％可信區(qū)間表示；并根據(jù)約登指數(shù)選取各參數(shù)對病死率的最佳預(yù)測閾值，并計(jì)算該閾值預(yù)測腦卒中復(fù)發(fā)的敏感性和特異性。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本資料

107例患者中，男76例，女31例，平均年齡64.3±14.2歲。根據(jù)AHI，輕度OSAHS有11例，中度OSAHS 有79例，重度OSAHS有17例。所有患者中，CPAP組有51例，對照組56例。腦出血患者共有37例，腦梗死患者有71例。兩組的一般情況、病因、AHI、APACHE II評分、GOS評分、NIHSS評分和Barthel指數(shù)評分等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　CPAP組和對照組一般臨床資料比較（±s）

表1　CPAP組和對照組一般臨床資料比較（±s）

注：CPAP，持續(xù)正壓氣道通氣；BMI，體重指數(shù)；AHI，睡眠呼吸暫停指數(shù)；NIHSS，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；ESS，Epworth嗜睡量表；APACHE，急性生理與慢性健康評估；GOS，格拉斯哥昏迷指數(shù)。

臨床指標(biāo)　年齡（歲）BMI（kg/m2）AHI（次/h）NIHSS評分（分）ESS評分（分）Barthel指數(shù)評分（分）APACHE II評分（分）GOS評分（分）CPAP組（n=51）對照組（n=56）t P 65.2±14.6 64.4±13.9 0.68 0.46 26.3±3.2 27.1±2.7 0.75 0.43 24.2±11.5 25.7±11.2 0.81 0.37 16.2±4.5 17.7±3.2 0.77 0.42 6.2±4.5 6.7±3.2 0.41 0.52 38.3±13.3 39.2±12.6 0.42 0.51 26.3±5.5 26.5±5.4 0.31 0.62 5.7±1.3 5.4±1.3 0.42 0.52

2.2住院期間和1年隨訪情況

住院期間，共有4例患者發(fā)生腦卒中復(fù)發(fā)（3.7％）。8例患者死亡（7.5％），其中4例死于再發(fā)腦卒中（3.7％），2例死于重癥肺炎合并呼吸衰竭（1.8％），1例死于膿毒血癥或濃毒性休克（1.8％），1例死于心源性休克（1.8％）。出院前，兩組患者間的AHI、NIHSS、ESS、Barthel指數(shù)均有顯著差異。隨訪1年時(shí)，又有15例患者再發(fā)腦卒中（14.0％）。12例患者出現(xiàn)心血管事件，其中5例為心力衰竭（4.7％），4例為心肌梗死（3.7％），3例為心源性死亡（2.8％）。同時(shí)，又有10例患者死亡，其中5例死于再發(fā)腦卒中（4.7％），3例死于心肌梗死或者心力衰竭（2.8％），1例死于嚴(yán)重肺部感染（1.8％），1例死于大出血（1.8％）。兩組患者病死率和心血管事件發(fā)生率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而腦卒中復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2，表3。

表2　CPAP組和對照組患者的病情改變程度比較（±s）

表2　CPAP組和對照組患者的病情改變程度比較（±s）

注：CPAP，持續(xù)正壓氣道通氣；AHI，睡眠呼吸暫停指數(shù)；NIHSS，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；ESS，Epworth嗜睡量表。

項(xiàng)目AHI（次/h）NIHSS評分（分）ESS評分（分）Barthel指數(shù)評分（分）CPAP組（n=51）對照組（n=56）t P 4.3±2.4 24.1±11.4 33.45 0.003 6.4±2.1 8.3±2.7 6.63 0.03 4.7±2.4 6.1±1.5 5.23 0.04 67.2±14.3 53.6±13.1 5.72 0.04

表3　CPAP組和對照組患者的臨床結(jié)局指標(biāo)比較［n（％）］

2.3腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

將卒中合并OSAHS的所有臨床資料，包括基本資料、基礎(chǔ)疾病、病因、AHI、APACHE II評分、GOS評分、NIHSS評分和Barthel指數(shù)評分等做對卒中復(fù)發(fā)的ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)年齡（AUC 0.71，95％CI=0.63～0.78，P=0.003）、AHI（AUC 0.74，95％CI=0.61～0.83，P=0.001）和高血壓（AUC 0.79，95％CI=0.64～0.87，P=0.01）為預(yù)測腦卒中再發(fā)的危險(xiǎn)因素。其中，年齡≥73.5歲預(yù)測OSAHS患者腦卒中復(fù)發(fā)的敏感為77.3％，特異為63.8％；AHI≥22次/h預(yù)測OSAHS患者腦卒中復(fù)發(fā)的敏感為81.3％，特異為63.8％；高血壓預(yù)測OSAHS患者腦卒中復(fù)發(fā)的敏感性為83.4％，特異性為72.3％。見圖1。

圖1　預(yù)測腦卒中復(fù)發(fā)的受試者工作特征曲線

3討論

腦卒中患者容易合并OSAHS。根據(jù)2014年我國卒中指南［6］，1/2～3/4的腦卒中患者存在睡眠呼吸暫停，主要有三種形式：中樞性睡眠呼吸暫停、OSAHS和混合性睡眠呼吸暫停，其中OSAHS最多見（72％）。Brown等發(fā)現(xiàn)腦干卒中患者的OSAHS的發(fā)生率是非腦干卒中患者的3倍［8］。腦卒中可通過直接腦損傷、合并的心肺疾病、自主神經(jīng)功能障礙等多種機(jī)制導(dǎo)致OSAHS的發(fā)生。而OSAHS可通過低氧血癥、高碳酸血癥、交感神經(jīng)的激活、睡眠片段化等多種機(jī)制，增加腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［9］。同時(shí)，長期患有OSAHS的患者，既可通過降低腦血流量、間歇低氧、心房顫動(dòng)、激活凝血功能等途徑，也可通過其合并的高血壓、冠心病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致腦卒中發(fā)生［9］。此外，OSAHS也是卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。Yaggi等證實(shí)，OSAHS的嚴(yán)重程度與腦卒中發(fā)生明顯相關(guān)，OSAHS約嚴(yán)重，其相關(guān)性越強(qiáng)［10］。我們研究發(fā)現(xiàn)，AHI是OSAHS患者復(fù)發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素，AHI≥22次/h預(yù)測OSAHS患者腦卒中復(fù)發(fā)的敏感為81.3％，特異為63.8％。因此，腦卒中和OSAHS相互作用，共同導(dǎo)致病情加重，嚴(yán)重影響預(yù)后，需要采取有效措施，降低腦卒中復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。

CPAP可降低腦卒中復(fù)發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后1年內(nèi)復(fù)發(fā)或死亡的患者達(dá)到15％，至第三年可高達(dá)40％～50％［9］。通過采用氣道內(nèi)持續(xù)正壓通氣，使上氣道通暢，防止塌陷，保持呼吸順暢。劉薇薇等發(fā)現(xiàn)長期的CPAP治療能降低腦梗死合并OSAHS患者的腦卒中再發(fā)生率［4］。國外研究也發(fā)現(xiàn)，CPAP治療可改善腦卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20％［9］。此外，CPAP還可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。高曉剛等通過對78例卒中合并OSAHS的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)自動(dòng)壓力模式的CPAP能顯著改善隨訪28天時(shí)的NIHSS評分和Barthel指數(shù)評分，中重度OSAHS患者獲益尤為明顯［11］。部分研究還發(fā)現(xiàn)，CPAP有利于降低OSAHS患者的心律失常風(fēng)險(xiǎn)和精神、認(rèn)知障礙［12-13］。我們的研究也證實(shí)CPAP有利于降低腦卒中急性期的AHI水平，改善日間嗜睡情況，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)；同時(shí)，腦卒中恢復(fù)期長期的CPAP治療能降低腦卒中的復(fù)發(fā)率。因此，2014年我國睡眠呼吸障礙與腦卒中診治專家共識推薦應(yīng)用無創(chuàng)CPAP通氣對合并OSAHS的腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)［3］。

高齡、高血壓也是腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。既往研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中復(fù)發(fā)與年齡明顯相關(guān)。李菁晶等通過對中國顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究數(shù)據(jù)庫的843例卒中患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)年齡＞75歲為隨訪1年時(shí)卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因素［14］。占亞平等通過對300例卒中患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高齡、高血壓等均為腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］。我們的研究結(jié)果同既往研究類似，證實(shí)高齡、高血壓也為腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。因此，需針對高危因素，降低卒中復(fù)發(fā)率。

總之，CPAP治療能減輕腦卒中急性期的睡眠呼吸障礙，改善日間嗜睡情況，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)；同時(shí)，恢復(fù)期長期的CPAP治療能降低腦卒中的復(fù)發(fā)率。高齡、高血壓和AHI為腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，通過早期識別不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，有利于改善預(yù)后。

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Short-term Effect And Risk Factor For Continuous Positive Airway Pressure Therapy on Patients With Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

YUAN Ye，ZHAO Bing-qing
Department of Neurology，Beijing Shijingshan Hospital，Beijing，100043 China

［Abstract］Objective To evaluate 1-year effect of continuous positive airway pressure（CPAP）therapy for patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）and the risk factor for stroke recurrence.Methods 107 patients with stroke in Beijing Shijingshan Hospital from January 2014 to January 2015 were randomly separated into CPAP group and control group.We compared the risk of stroke recurrence.Furthermore，we evaluated the risk factor for stroke recurrence using receptor-operating characteristic（ROC）curves.Results 107 stroke patients were enrolled.There were 51 patients in CPAP group and 56 patients in the control group.Basic characteristics were comparable between the two groups（P＞0.05）.There was significant difference in AHI，NIHSS，ESS and Barthel index between groups（P＞0.05）.Additionally，rate of stroke recurrence was also markedly different between groups（P＜0.05）.ROC curve showed that age（AUC 0.71，95％CI=0.63～0.78，P=0.003），AHI（AUC 0.74，95％CI=0.61～0.83，P=0.001）and hypertension（AUC 0.79，95％CI=0.64～0.87，P=0.01）are the risk factors for stroke recurrence.Conclusion CPAP could significantly improve sleeping dysfunction，day sleepiness and neurologic injury.Long-term CPAP treatment might decrease stroke recurrence.Age，AHI and hypertension were independent risk factors for stroke recurrence.

［Key words］Stroke；Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；Continuous positive airway pressure；Risk factor

［中圖分類號］R4

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（a）-0005-05

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.16.005

［作者簡介］袁燁（1978.10-），男，江蘇江陰人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管疾病發(fā)病機(jī)制。

［通訊作者］趙秉清（1972.5-），女，天津人，本科，副主治醫(yī)師，研究方向：腦血管疾病發(fā)病機(jī)制，E-mail：zhaobingqinggoooo@126.com

收稿日期：（2016-03-09）