探討持續(xù)腰大池腦脊液引流并早期動脈瘤夾閉術治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的臨床價值

歐陽一彬　莫業(yè)和　胡德獻　馮基高　徐鵬翔　馮昌奮　范旭東

海南省農(nóng)墾總醫(yī)院神經(jīng)外科　海口　570311

探討持續(xù)腰大池腦脊液引流并早期動脈瘤夾閉術治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的臨床價值

歐陽一彬莫業(yè)和胡德獻馮基高徐鵬翔馮昌奮范旭東

海南省農(nóng)墾總醫(yī)院神經(jīng)外科海口570311

【摘要】目的探討應用持續(xù)腰大池腦脊液引流并早期動脈瘤夾閉術治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的臨床價值。方法本文選取2013-06—2015-06來我院就診的100例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對象。應用隨機數(shù)字表的方法將其平均分為2組，即試驗組和對照組。分別采取不同的治療方法對其進行治療，對照組僅接受早期動脈瘤夾閉術治療，試驗組患者在早期動脈瘤夾閉的基礎上，持續(xù)腰大池腦脊液引流治療，評價和比較兩種治療方案的臨床治療效果。結(jié)果2組患者經(jīng)過治療后，觀察組患者住院期間及出院半年后腦積水發(fā)生率(32.00%)明顯高于對照組(6.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者經(jīng)過治療后，手術側(cè)大腦中動脈(MCA)血液流速均明顯下降，觀察組患者MCA流速(95.10±20.12)cm/s明顯低于對照組(116.87±29.99)cm/s，觀察組患者腦血管痙攣發(fā)生率(4.00%)明顯低于對照組(30.00%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論持續(xù)腰大池腦脊液引流并早期動脈瘤夾閉術治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，能使患者的神經(jīng)及意識得到更快恢復，在防治腦積水方面具有重要價值，值得推廣。

【關鍵詞】腰大池引流術；動脈瘤；夾閉術；蛛網(wǎng)膜下腔出血；臨床價值

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的常見病因是顱內(nèi)動脈瘤，蛛網(wǎng)膜下腔出血容易導致腦積水，從而造成動脈瘤破裂，嚴重影響患者神經(jīng)功能，甚至危及生命[1]。治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，傳統(tǒng)采取動脈瘤夾閉，近幾年的臨床資料顯示，在此基礎上聯(lián)合應用腰大池腦脊液持續(xù)引流具有一定臨床價值。為進一步探討分析應用持續(xù)腰大池腦脊液引流并早期動脈瘤夾閉術治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的臨床效果，將2013-06—2015-06在我院確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血的100患者為研究對象，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料將2013-06—2015-06在我院確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血的100患者為研究對象，年齡36～78歲，平均(40.55±15.12)歲；均為顱內(nèi)動脈瘤破裂，以蛛網(wǎng)膜下腔出血為臨床癥狀，主要表現(xiàn)為頭疼、嘔吐、頸項強直、意識障礙等。經(jīng)腦CT、全腦數(shù)字減影血管造影確診蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，并均由顱內(nèi)動脈瘤引起。本組研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，2組患者在入院前3 d內(nèi)未應用其他抗生素類藥物或其他藥物，無本次治療的禁忌證，對本組治療方案均已詳細了解，本人及家屬均同意治療并簽署了知情同意書。采用隨機數(shù)字表的方法進行分組，對照組50例，男28例，女22例；年齡36～78歲，平均(40.39±15.61)歲；Ⅰ級5例，Ⅱ級28例，Ⅲ級15例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例。觀察組50例，男27例，女23例；年齡36～77歲，平均(40.13±15.03)歲；Ⅰ級5例，Ⅱ級28例，Ⅲ級15例，Ⅳ級2例，Ⅴ級0例。2組患者在疾病種類、病情嚴重程度、病程等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者僅接受早期動脈瘤夾閉術治療，從翼點入路開顱，在顯微鏡下進行動脈瘤的夾閉，對于幕上腦室明顯增大的患者，進行終板造瘺。試驗組在早期動脈瘤夾閉的基礎上，持續(xù)腰大池腦脊液引流治療，指導患者側(cè)臥于硬板床，背部與床板垂直，選擇L3～L4、L4～L5椎間隙穿刺，應用特制穿刺針穿刺腰大池，斜切口向上利于導向，經(jīng)穿刺針置入引流管，應用引流管為AS-E/S腰椎穿刺包引流管(生產(chǎn)廠家：深圳易興達醫(yī)療器械有限公司)，該引流管內(nèi)徑為0.1 cm，所應用引流管為SC-NYFr12導管(生產(chǎn)廠家：山東福瑞達醫(yī)療器械有限公司)，該引流管內(nèi)徑0.3 cm的軟質(zhì)硅膠管，向頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔置入導管8～10 cm，引流通暢后，拔出穿刺針，連接尾帽，鎖定尾帽并封閉。最后進行軟管固定，再將軟管沿脊柱方向固定于皮膚，直至肩胛以下，并用打圈膠帶固定。進行持續(xù)引流，直至引流液清亮時，方可拔管直至引流液清亮后，方可拔管。在操作過程中，嚴格遵循無菌操作原則，引流袋每日更換一次，保持引流液液面低于頭部。在整個治療過程中，密切監(jiān)測患者各項生命體征變化情況，重點觀察患者意識狀態(tài)，一旦發(fā)生異常，及時采取應急措施。保證患者營養(yǎng)均衡，水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

1.3評價指標統(tǒng)計2組患者住院期間及出院半年后，腦積水發(fā)生情況。應用腦CT進行腦積水的診斷，腦積水診斷標準[2]：(1)雙側(cè)側(cè)腦室額角尖端相距>45 mm。(2)第三腦室寬度>6 mm，第四腦室寬度>20 mm。(3)雙側(cè)尾狀核內(nèi)側(cè)相距>25 mm。以上三個標準，只要有一項滿足，即可診斷為腦積水。

在手術后7 d，比較2組患者應用不同治療方法后手術側(cè)大腦中動脈(MCA)血液流速，評估腦流量，從而判斷腦血管痙攣的發(fā)生情況。手術側(cè)大腦中動脈血液流速應用多普勒超聲檢測儀進行診斷，儀器為DIGI-LEFT型多普勒超聲診斷儀(生產(chǎn)廠家：以色列RIMED公司)，探頭頻率為2 MHz，深度為手術側(cè)大腦中動脈50～60 mm。腦血管痙攣的診斷標準[3]為患者蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀好轉(zhuǎn)后又惡化，出現(xiàn)明顯意識障礙，血液流速>120 cm/s。

2結(jié)果

2.12組患者腦積水發(fā)生情況比較2組患者經(jīng)過治療后，觀察組患者住院期間及出院半年后腦積水發(fā)生率(32.00%)明顯高于對照組(6.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表1。

表1　2組患者采用不同方法治療后腦積水發(fā)生情況　[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.22組患者治療前后手術側(cè)大腦中動脈血液流速改善情況2組患者經(jīng)過治療后，手術側(cè)大腦中動脈(MCA)血液流速均明顯下降，觀察組患者MCA流速(95.10±20.12)cm/s明顯低于對照組(116.87±29.99)cm/s，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　2組患者治療前后手術側(cè)大腦中

注：對照組比較，*P<0.05

2.32組治療后腦血管痙攣發(fā)生情況比較經(jīng)過治療后，觀察組2例患者發(fā)生腦血管痙攣，對照組15例發(fā)生腦血管痙攣，觀察組腦血管痙攣發(fā)生率(4.00%)明顯低于對照組(30.00%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因為顱內(nèi)動脈瘤，顱內(nèi)動脈瘤破裂是導致腦水腫的主要原因[4]。對蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則是夾閉動脈瘤，清除血性腦脊液，避免腦水腫的進一步發(fā)展，形成腦疝，而危及患者生命。血性腦脊液中紅細胞進入蛛網(wǎng)膜下腔，在3～5 d內(nèi)即可變性、被吞噬，但膠原細胞的增加，會導致蛛網(wǎng)膜下腔纖維化，造成血性腦脊液吸收緩慢，這是蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水發(fā)生率較高的原因[5]。若能將血性腦脊液及時排出，不僅有效避免血性腦脊液循環(huán)障礙，而且大大阻斷了腦積水的發(fā)生。在治療過程中，單一進行早期動脈瘤夾閉術可避免血性腦脊液繼續(xù)流入蛛網(wǎng)膜下腔，通過自行吸收的途徑將顱內(nèi)血性腦脊液吸收，因此吸收較為緩慢，仍有部分血性液體進入蛛網(wǎng)膜，使術后腦積水發(fā)生率大大增加，治療中存在一定危險性[6]。針對單一早期動脈瘤夾閉術的不足，本研究合并應用腦脊液引流的方式，在腰大池部位進行引流，引出血性腦脊液，有效避免顱內(nèi)壓增高，減少腦積水發(fā)生率，從根本上阻斷了腦積水的發(fā)生，保證了患者的治療安全[7]。本研究顯示，觀察組患者腦積水發(fā)生率明顯低于對照組，在緩解患者頭疼的同時，大大避免了出院后腦積水的發(fā)生，減輕再次入院給患者帶來的痛苦，具有較高的應用價值。

本研究顯示，對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，行早期動脈瘤夾閉聯(lián)合腰大池腦脊液持續(xù)引流后，手術側(cè)大腦中動脈(MCA)血液流速均明顯下降，腦血管痙攣發(fā)生率較低。其中腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂后的嚴重并發(fā)癥，是蛛網(wǎng)膜下腔出血致死的主要原因[8]。有研究顯示，腦血管痙攣的發(fā)生率與出血量有密切聯(lián)系，由此可見，清除顱內(nèi)血腫可有效降低腦血管痙攣發(fā)生率，降低患者病死率[9]。手術側(cè)大腦中動脈(MCA)血液流速是反應顱內(nèi)血流動力學的重要指標，流速越高，腦血管痙攣發(fā)生率越高，二者呈正相關聯(lián)系。因此，清除顱內(nèi)血性腦脊液是糾正蛛網(wǎng)膜下腔出血、避免腦水腫的關鍵，在早期夾閉動脈瘤后，給予患者腦大池持續(xù)血性腦脊液引流，具有較高臨床應用價值[10]。

綜上所述，持續(xù)腰大池腦脊液引流并早期動脈瘤夾閉術治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，能使患者的神經(jīng)以及意識得到更快的恢復，在防治腦積水方面具有重要價值，值得推廣。

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(收稿2015-04-20)

【中圖分類號】R743.35

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)09-0099-03