腦出血微創(chuàng)引流術(shù)后腰穿放腦脊液有效監(jiān)測顱內(nèi)壓并降低顱內(nèi)壓的應(yīng)用體會

何　勛　劉西坤　孟秀娜　劉聰林　劉　芳

河北博野縣醫(yī)院　博野　071300

腦出血微創(chuàng)引流術(shù)后腰穿放腦脊液有效監(jiān)測顱內(nèi)壓并降低顱內(nèi)壓的應(yīng)用體會

何勛劉西坤孟秀娜劉聰林劉芳

河北博野縣醫(yī)院博野071300

【摘要】目的探討腦出血微創(chuàng)引流術(shù)后腰穿放腦脊液對顱內(nèi)壓的降低作用及效果。方法選擇我院2013-06—2014-12收治的重度腦出血患者64例，隨機分為觀察組和對照組各32例，分別予微創(chuàng)引流術(shù)聯(lián)合腰穿放腦脊液治療及單純微創(chuàng)引流術(shù)，于術(shù)后3 d、5 d、7 d監(jiān)測患者顱內(nèi)壓水平，術(shù)后記錄腦室通暢時間及腦脊液恢復(fù)正常時間，并評價治療效果。結(jié)果(1)相比對照組，觀察組在術(shù)后第3、5、7天顱內(nèi)壓明顯較低，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組于術(shù)后14 d顱內(nèi)壓均恢復(fù)至正常水平。(2)觀察組腦室通暢時間和腦脊液恢復(fù)時間均明顯較對照組短，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(3)觀察組總有效率、病死率及腦積水發(fā)生率較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)引流術(shù)聯(lián)合腰穿放腦脊液治療可明顯降低腦出血患者顱內(nèi)壓，對于患者病情恢復(fù)及降低病死率具有良好效果。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)引流術(shù)；腦出血；顱內(nèi)壓

腦出血病情危急，病死率極高，內(nèi)科保守治療僅可有限降低顱內(nèi)壓，對于內(nèi)部血腫導(dǎo)致的腦組織壓迫及腦室系統(tǒng)功能紊亂并不能有效解除，故盡快清除腦室內(nèi)積血積液，解除血腫壓迫及腦室梗阻方能降低繼發(fā)性腦損害，保障患者生命安全[1]。腦出血微創(chuàng)引流術(shù)是目前神經(jīng)外科常采用的治療手段，我科自2013-06-2014-12在此治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腰穿放腦脊液治療腦出血患者32例，通過密切監(jiān)測顱內(nèi)壓我們發(fā)現(xiàn)，相比單純微創(chuàng)引流術(shù)，該療法具有較好的降顱壓效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料為我院2013-06—2014-12收治的腦出血患者共64例，所有患者Graeb評分均>5分，隨機分為觀察組和對照組各32例，其中觀察組男18例，女14例，年齡43～73歲，平均(62.1±16.2)歲，包括原發(fā)性腦室出血6例，繼發(fā)性腦出血26例(基底節(jié)區(qū)16例，丘腦6例，腦葉4例)；術(shù)前癥狀包括腦疝4例，深昏迷6例，中度昏迷7例，淺昏迷9例，嗜睡6例。對照組男16例，女16例，年齡42～74歲，平均(62.3±16.1)歲，包括原發(fā)性腦室出血8例，繼發(fā)性腦出血24例(基底節(jié)區(qū)15例，丘腦5例，腦葉4例)；術(shù)前癥狀包括腦疝5例，深昏迷7例，中度昏迷6例，淺昏迷8例，嗜睡6例。2組患者在性別、年齡、腦出血類型、出血部位及術(shù)前癥狀上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予常規(guī)治療，包括控制血壓、顱內(nèi)壓，維持水電解質(zhì)平衡，積極營養(yǎng)支持，預(yù)防腦血管痙攣、應(yīng)激性潰瘍及感染等并發(fā)癥的發(fā)生等。觀察組行側(cè)腦室微創(chuàng)引流術(shù)治療，備皮后選擇前額中線旁3 cm及同側(cè)發(fā)際后2 cm左右位置作為穿刺點，此處常規(guī)消毒局麻后，用手電鉆針鉆一體突破硬腦膜，然后鋪無菌洞巾，將針鉆取下?lián)Q為塑料鈍頭針芯，將注水測管接入，緩慢進針入側(cè)腦室額角，為防止顱內(nèi)壓驟降導(dǎo)致再出血的發(fā)生，腦脊液釋放過程應(yīng)當均勻緩慢，待顱壓穩(wěn)定后將引流袋降至穿刺點之上15 cm左右處。引流過程中對于腦室積血明顯及腦脊液引流不暢等患者可于腦室內(nèi)臨時注入尿激酶2～3萬U/次，2次/d，直至引流管通暢，此后可用生理鹽水腦脊液等量置換，2～3次/d。對照組在上述治療基礎(chǔ)上聯(lián)用腰穿放腦脊液治療，該治療應(yīng)在微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后顱壓降至150～200 mmH2O后進行，具體方法為顱腦微創(chuàng)引流術(shù)后次日開始，隔日腰穿一次，用生理鹽水30～40 mL等量置換腦脊液，至頭顱平掃未見腦室內(nèi)積血，本組中患者腰穿共3～6次，平均(4.2±1.3)次，腦脊液置換總量為90～200 mL，平均(145±30)mL。

1.3觀察項目與指標 2組患者分別于術(shù)后3 d、5 d、7 d監(jiān)測患者顱內(nèi)壓水平，并于術(shù)后根據(jù)腦脊液顏色變化定期行頭顱CT平掃，以明確室腦室通暢時間及腦脊液恢復(fù)正常時間，治療后1月對治療效果進行評價(按照第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂標準進行神經(jīng)功能缺失評分進行療效評價)。

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)后不同時點顱內(nèi)壓變化情況比較相比對照組，觀察組在術(shù)后第3、5、7天顱內(nèi)壓明顯較低，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組于術(shù)后14 d顱內(nèi)壓均恢復(fù)至正常水平，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體見表1。

表12組術(shù)后不同時點顱內(nèi)壓變化情況比較

組別 n術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后7d術(shù)后14d觀察組 32363±135386±149289±155127±18對照組 32516±167542±195491±172132±17t值4.0303.5964.9351.424P值0.0000.0000.0000.258

2.22組患者腦室通暢與腦脊液恢復(fù)正常時間比較相比對照組，觀察組腦室通暢時間和腦脊液恢復(fù)正常時間均明顯短，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。其中觀察組中26例在3～5 d復(fù)查CT提示腦室通暢，血腫大部分清除，其中20例患者血腫在1周內(nèi)完全消失。

表2　2組患者腦室通暢與腦脊液恢復(fù)

注：相比對照組，P<0.05

2.32組療效比較2組治療1月后觀察組基本治愈7例，顯著進步9例，進步8例，無變化4例，死亡4例，腦積水2例，病死率12.5%，總有效率75.0%。對照組基本治愈6例，顯著進步8例，進步4例，無變化6例，死亡8例，腦積水4例，病死率25.0%，總有效率56.2%。觀察組較對照組在總有效率、病死率及腦積水發(fā)生率上有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

重度腦出血患者病情危重，主要原因在于腦室內(nèi)積血阻塞腦脊液循環(huán)通路后可造成急性梗阻性腦積水，進而導(dǎo)致顱壓驟然升高，加速了腦疝的形成及腦內(nèi)深部組織結(jié)構(gòu)的損害[2]。當腦室的血進入蛛網(wǎng)膜下腔后，可繼發(fā)引起血管活性物質(zhì)如5-羥色胺、兒茶酚胺等的釋放，導(dǎo)致腦血管痙攣及腦組織嚴重缺氧，而血紅蛋白自身氧化可生成大量自由基，經(jīng)無氧代謝后生成過多酸性產(chǎn)物亦可造成腦組織不可逆性損害；血性成分的機化使腦池繼發(fā)粘連導(dǎo)致腦脊液正?；亓鞑粫常t細胞阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒導(dǎo)致腦脊液吸收異常，進而促進遲發(fā)性腦積水的形成[3-4]。鑒于以上原因，臨床上常通過微創(chuàng)引流術(shù)清除血腫及有害物質(zhì)以減少腦血管痙攣及遲發(fā)性腦積水的發(fā)生率，而我們通過長期臨床實踐，發(fā)現(xiàn)在此治療基礎(chǔ)上行腰穿釋放腦脊液，對促進病情轉(zhuǎn)歸有很大益處[5]。

本組研究中，對觀察組患者實施微創(chuàng)引流術(shù)后行腰穿放腦脊液，相比單純微創(chuàng)引流術(shù)具有較好的臨床效果，相比對照組，觀察組在術(shù)后第3、5、7天顱內(nèi)壓明顯較低，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。雖然2組于術(shù)后14 d顱內(nèi)壓均恢復(fù)至正常水平，但觀察組相比對照組腦室通暢及腦脊液恢復(fù)正常時間均有縮短，且在總有效率、病死率及腦積水發(fā)生率上比較有明顯優(yōu)勢，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明采用該方案效果良好，同既往研究結(jié)果類似[6]。我們分析主要原因在于：首先，該方案可有效加速血腫的清除并快速緩解急性梗阻性腦積水。發(fā)生腦室內(nèi)出血時因積血堵塞室間孔、各腦室及導(dǎo)水管可造成急性梗阻性腦積水，單獨給予腦室引流，可有效清除腦室內(nèi)血液，在此基礎(chǔ)上進行腰穿放腦脊液則可快速清除進入蛛網(wǎng)膜下腔的血液，從而促進腦脊液循環(huán)的恢復(fù)，既可迅速減壓，又能解決導(dǎo)水管下梗阻問題，達到雙向引流之目的[7]。其次，該方案可減輕并加快腦水腫的清除。行腦室引流后腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液成分明顯減少，顱內(nèi)壓降低，腰穿放腦脊液亦有助于降低顱內(nèi)壓及清除血液成分，水腫液沿壓力梯度進入腦室，促進腦水腫的清除[8-9]。再次，降低腦血管痙攣及遲發(fā)性腦積水的發(fā)生率，早期給予微創(chuàng)引流術(shù)后可清除血腫中的蛋白激酶C及脂質(zhì)過氧化物等，減少了血性腦脊液對顱內(nèi)血管的不良刺激，有效預(yù)防了腦血管痙攣的出現(xiàn)，之后給予腰穿放腦脊液及時清除了各腦室血液，降低了進入蛛網(wǎng)膜下腔的血量，減輕了蛛網(wǎng)膜顆粒化學(xué)性炎癥與粘連，降低了腦血管痙攣及遲發(fā)性腦積水的發(fā)生[10]。另外，在微創(chuàng)引流術(shù)后進行腰穿放腦脊液，通過對顱內(nèi)壓的有效監(jiān)測，減少了降顱壓及抗腦水腫藥物的使用率，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率大大降低，而該治療方案取微創(chuàng)引流術(shù)及腰穿各之所長，相互取長補短，方案安全簡單，降低了誘發(fā)腦疝的幾率。

總之，我們認為，通過有效監(jiān)測顱內(nèi)壓、頭顱CT平掃及療效評定發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)引流術(shù)聯(lián)合腰穿放腦脊液的治療方案治療腦出血可明顯降低患者顱內(nèi)壓，對于患者病情恢復(fù)及降低病死率具有良好效果，故在考慮腦出血治療時可將此作為首選治療方案，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)09-0094-02