踝關節(jié)綜合康復方案對偏癱病人下肢功能障礙的療效觀察

張濤軍　劉向哲(通訊作者)

河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院　鄭州　450000

踝關節(jié)綜合康復方案對偏癱病人下肢功能障礙的療效觀察

張濤軍劉向哲(通訊作者)

河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院鄭州450000

【摘要】目的觀察踝關節(jié)綜合康復方案在偏癱病人下肢功能障礙康復中的作用。方法將入選的64例患者隨機分為治療組和對照組各32例。2組患者均給予常規(guī)康復治療(包括PT、OT、理療、針灸等)，治療組在此基礎上輔以踝關節(jié)綜合康復方案。于治療前、治療4周后分別采用Berg平衡量表(BBS)、簡易Fugl-Meyer下肢運動積分和最大步行速度(MWS)對各組患者平衡及下肢功能進行評定。結果治療前2組患者BBS、Fugl-Meyer及MWS評分組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；分別經(jīng)4周治療后，2組上述指標均較治療前明顯改善，治療組上述指標的改善幅度較顯著，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論腦卒中偏癱患者在常規(guī)康復治療基礎上輔以踝關節(jié)綜合康復能有效地提高腦卒中患者平衡及下肢功能，改善步行功能。

【關鍵詞】偏癱；踝關節(jié)；綜合康復方案；足內翻；足下垂

在偏癱患者的康復訓練中，下肢功能恢復是最基本的康復內容及治療目標。患者下肢功能障礙的主要因素包括肌力的不平衡及痙攣模式[1]，表現(xiàn)在踝關節(jié)為足下垂、內翻，這給患者的平衡及步行能力造成很大的障礙?，F(xiàn)有的康復治療體系中對踝關節(jié)功能障礙干預不足，缺乏綜合的治療方案，為進一步提高腦卒中偏癱患者下肢功能康復療效，我科在常規(guī)康復治療基礎上，對其踝關節(jié)施以綜合康復訓練，經(jīng)治療后患者平衡及下肢功能均獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料64例受試者來自河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復中心，年齡38～70歲，采用隨機數(shù)字表法按照1∶1的比例隨機分為對照組和治療組，對照組男21例，女11例，平均年齡(56±6)歲，平均病程(58.0±21.8)d；治療組男23例，女9例，平均年齡(55±4)歲，平均病程(60.0±21.7)d。

1.2診斷標準診斷符合1995年全國第4次腦血管會議《腦血管疾病分類》的標準[2]，均通過頭顱CT或MRI檢查，確診為腦梗死或腦出血。

1.3納入標準(1)發(fā)病4個月內，可站立、輔助下步行，存在踝關節(jié)內翻、下垂；(2)表現(xiàn)出單側肢體偏癱；(3)無嚴重的認知障礙，能夠理解基本指令；(4)參選患者均除外小腦疾??；(5)無其他嚴重影響下肢感覺、運動的疾病，如下肢外傷、風濕性關節(jié)炎；(6)無其他嚴重的心、腦、腎疾病。

1.4治療方法

1.4.1對照組：2組患者根據(jù)神經(jīng)發(fā)育學原理按照患者不同階段病情特點給予相應PT、OT、理療、針灸[3]等常規(guī)康復治療，其中相關運動治療以Bobath、Brunnstrom療法、Rood技術及本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術為主，1次/d，每次持續(xù)40 min；同時注意指導患者家屬相關康復要點，以配合患者順利完成康復訓練。

1.4.2治療組：在對照組治療的基礎上，配合踝關節(jié)綜合康復訓練。具體方法如下：①持續(xù)被動活動踝關節(jié)：使用踝關節(jié)CPM持續(xù)被動活動踝關節(jié)，設置踝關節(jié)活動范圍為背伸20°或外翻15°，運動角速度為2°/s，每次訓練20 min，要求患者細心觀察和體會踝關節(jié)位置的感覺。②靠墻站立斜板矯正踝關節(jié)，具體方法：緊貼墻面放置一個斜板(斜板長軸與墻體冠狀面成45°夾角)，斜板斜度20°，患足尖朝前站立其上，

利用斜板將患足固定在背伸加外翻狀態(tài)，然后用繃帶將患腿固定在墻面上，健側腿抬高放于木箱上，使患腿單側承重下牽伸踝關節(jié)，治療時間20 min。③踝關節(jié)主動背伸訓練：患者端坐于踝關節(jié)訓練器(常州錢璟公司產(chǎn)E-HGJ-01型)上，將患足固定在踝關節(jié)康復器固定架上，做踝背伸運動，可根據(jù)肌力情況在足尖部加沙袋抗阻，每次訓練20 min。④下肢協(xié)調訓練：患者雙手扶持肋木站立，控制骨盆及下肢在不出現(xiàn)異常運動模式情況下，患腿反復做高抬腿并將患足放于肋木橫梁上動作，可根據(jù)情況適當抬高肋木橫梁高度或在患足踝關節(jié)部加沙袋，以此增加屈髖屈膝踝背屈協(xié)調控制難度力，治療時間20 min。⑤患足平衡控制訓練[4]：患者雙手扶持肋木站立，將健側足置于籃球上，重心保持在患側足上，努力保持平衡，治療時間20 min。⑥步行中踝關節(jié)控制訓練：指導患者在步行中努力控制踝關節(jié)背伸和外翻以此對抗足內翻、下垂模式，治療時間20 min。每次治療采用以上方法中三種方法，第1、2周采用①、②、③方法，第3、4周采用④、⑤、⑥方法，每次總的干預時間為40 min，1次/d。

1.5觀察指標于治療前、治療4周后對2組患者平衡能力、簡易Fugl-Meyer下肢運動積分及最大步行速度(maximum walking speed，MWS)進行測定，指標包括：①Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)，共包括14項與平衡功能相關的日常生活活動，滿分為56分，評分越高表示受試者平衡功能越好[4]。②采用簡易Fugl-Meyer[6]下肢運動積分評測3次并計算均值。③最大步行速度(maximum walking speed，MWS)測定：要求盡可能快地步行10 m，測定其最快步行速度，共評測3次并計算均值[5]。

1.6統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性資料符合正態(tài)性和方差齊性者采用獨立樣本t檢驗，不符合者采用秩和檢驗，分類有序資料采用秩和檢驗，分類無序資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。〗

2結果

64例患者均順利完成相關訓練，無脫落病例及臨床不良事件發(fā)生。人選時2組患者BBS、Fugl—Meyer、MWS評分組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；分別經(jīng)4周相應治療后，2組患者上述指標均較治療前改善，但治療組改善程度明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后下肢BBS、Fugl-Meyer及MWS評分比較

3討論

腦卒中患者由于異常的肌力、肌張力及痙攣模式容易出現(xiàn)步態(tài)異常，無論是支撐相還是擺動相踝關節(jié)的運動障礙都對步態(tài)產(chǎn)生了很大影響。在支持相時，足內翻可導致患者踝關節(jié)不穩(wěn)進而影響全身平衡功能，足下垂導致脛骨前向移動受限，誘發(fā)支撐相末期膝關節(jié)過伸；在擺動相時，足內翻、足下垂導致廓清能力下降，從而誘發(fā)擺動相劃圈步態(tài)和影響步行速度[6]。鑒于上述嚴重影響，針對踝關節(jié)的強化訓練對提高腦卒中偏癱患者下肢功能具有重要意義。

踝關節(jié)功能障礙原因的復雜性決定了要采用綜合的康復方案才能解決。腦卒中患者踝關節(jié)功能障礙往往伴隨4個方面的因素：(1)相關肌肉張力增高、柔韌性下降以及肌腱攣縮：小腿三頭肌和脛后肌的張力增高造成足下垂，脛前肌和拇長伸肌張力增高造成足內翻[9]。本研究通過方法①、②的牽伸降低了4塊肌肉張力和增加了其延展性，逆轉了肌腱、韌帶攣縮變化，從而減小了引起足內翻或足下垂肌肉的拉力，為主動踝背伸減小了阻力。(2)肌力下降或肌力不平衡：脛前肌和拇長伸肌肌力下降是造成足下垂重要原因[8-9]。趾長伸肌和腓骨長短肌肌力下降是造成足內翻另一個重要原因，本研究通過方法③、④增加4塊肌肉肌力，從而增加了主動踝背伸肌肉的肌力。(3)踝關節(jié)的深感覺的減弱或缺失：患者不能正確感覺踝關節(jié)位置，也是踝關節(jié)控制障礙的重要原因[10]，本研究通過方法①、⑤為患者輸入正確的運動感覺，從而為主動正確的控制踝關節(jié)打下基礎。(4)控制能力的下降[7-9]：雖然很多時候患者主動肌肌力很好且也能很好對抗拮抗肌的肌張力，但因無主動控制意識或習慣，或者肌肉之間不協(xié)調，走路依然足內翻、足下垂，本研究通過方法④強化下肢屈髖屈膝踝背屈的協(xié)調性及相關肌肉間的交互抑制模式，通過方法⑤增強患側支撐相的協(xié)調穩(wěn)定性及通過方法⑥增強患足擺動相中的控制能力，進而改善患足在整個步行過程中的控制能力，并最終改善患者平衡能力、Fugl-Meyer下肢運動積分及最大步行速度。

本研究結果顯示，腦卒中偏癱患者常規(guī)康復治療的同時對其踝關節(jié)進行綜合康復治療方案訓練，經(jīng)4周治療后，發(fā)現(xiàn)該組患者平衡及下肢運動功能均較治療前及對照組明顯改善，提示腦卒中偏癱患者常規(guī)康復治療基礎上輔以踝關節(jié)綜合康復治療方案，能進一步提高患者踝關節(jié)功能和下肢步行能力，為患者早日回歸家庭及社會創(chuàng)造了有利條件。

4參考文獻

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(收稿2015-05-20)

基金項目：河南省科技攻關計劃書項目(編號：132102310400)

【中圖分類號】R741

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)09-0026-02