完全前額葉孤立術(shù)的手術(shù)技術(shù)及適應(yīng)證初探

尹紹雅　金衛(wèi)蓬　李清云　馮　梅　馮珂珂　邵　翙　張雪青　王世民

1)天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科　天津　300060　　2)天津醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科　天津　300060 3)天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　天津　300060　　4)天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)電生理科　天津　300060

·論著·

完全前額葉孤立術(shù)的手術(shù)技術(shù)及適應(yīng)證初探

尹紹雅1)金衛(wèi)蓬2)李清云3)馮梅4)馮珂珂1)邵翙1)張雪青4)王世民3)

1)天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科天津3000602)天津醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科天津300060 3)天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科天津3000604)天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)電生理科天津300060

【摘要】目的額葉癲癇致癇灶切除術(shù)后有效率低于顳葉癲癇，對(duì)于術(shù)后無(wú)效或復(fù)發(fā)病例目前仍缺乏有效的治療方法，探討采用完全額葉孤立術(shù)解決這一問(wèn)題的可行性。方法利用尸頭進(jìn)行前額葉相關(guān)術(shù)中顯微解剖研究，指出前額葉切開(kāi)的解剖標(biāo)志，并對(duì)1例致癇灶切除術(shù)后無(wú)效的額葉癲癇患者施行額葉孤立術(shù)，為保證前額葉徹底孤立，在額葉切開(kāi)的同時(shí)離斷前連合和胼胝體前部。結(jié)果術(shù)后隨訪16個(gè)月，雖然病側(cè)腦電圖仍偶有類尖波發(fā)放，但臨床發(fā)作完全停止。結(jié)論前額葉孤立術(shù)是治療額葉癲癇的有效方法，手術(shù)的關(guān)鍵是將目標(biāo)區(qū)域即前額葉與腦的其他區(qū)域完全離斷，切開(kāi)前連合和胼胝體前部保證這一目的的實(shí)現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】額葉癲癇；孤立術(shù)；切開(kāi)術(shù)；前連合；胼胝體

目前，藥物難治性額葉癲癇外科治療仍以致癇灶切除術(shù)為主，但手術(shù)后癲癇發(fā)作緩解率較顳葉癲癇低。為減少術(shù)后復(fù)發(fā)或無(wú)效的發(fā)生，或?qū)τ谥掳B灶較廣泛地存在于一側(cè)額葉以及僅能定位在一側(cè)額葉但無(wú)法確定具體部位的病例，通常手術(shù)醫(yī)師會(huì)選擇前額葉切除術(shù)——保留運(yùn)動(dòng)區(qū)的額葉切除術(shù)。但由于切除組織多、手術(shù)損失大，術(shù)后反應(yīng)較大、并發(fā)癥多，進(jìn)而造成住院時(shí)間長(zhǎng)和費(fèi)用的增多。

大腦半球切開(kāi)術(shù)和半球后象限切開(kāi)術(shù)的結(jié)果已經(jīng)表明，切開(kāi)術(shù)在保留了大多數(shù)具有生物活性的致癇區(qū)域腦組織的同時(shí)，將致癇區(qū)域完全孤立于其他皮層區(qū)域和腦中央結(jié)構(gòu)之外。以上兩種切開(kāi)術(shù)的術(shù)后癲癇控制率可以達(dá)到相應(yīng)的解剖性切除術(shù)的效果，同時(shí)明顯減少了手術(shù)損傷和術(shù)后并發(fā)癥。目前，對(duì)于致癇灶廣泛存在于一側(cè)大腦半球或半球后部的頑固性癲癇病例，開(kāi)展切開(kāi)術(shù)的醫(yī)師正在逐漸增多，“多切開(kāi)，少切除”正在為大家逐步接受[1-4]。文獻(xiàn)[2-9]顯示，切開(kāi)術(shù)已經(jīng)應(yīng)用到一側(cè)半球、半球后部的顳頂枕葉、顳葉等病例，額葉癲癇尚未見(jiàn)報(bào)道。鑒于此，作者在已經(jīng)成功實(shí)施大腦半球切開(kāi)術(shù)和后象限切開(kāi)術(shù)的基礎(chǔ)上[8-9]，將“致癇灶孤立”和“多切開(kāi)，少切除”的概念引入額葉癲癇病例中，對(duì)致癇灶切除術(shù)術(shù)后無(wú)效的1例額葉癲癇患者實(shí)施了完全額葉孤立術(shù)，術(shù)后隨訪16個(gè)月，癲癇完全停止。本文主要針對(duì)手術(shù)解剖和技術(shù)以及額葉孤立術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)行討論。

1病例報(bào)告

患者女，17歲，2013-03-11入院?；颊甙d癇發(fā)作史14 a，3歲開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)作，最初表現(xiàn)為易受驚嚇，右側(cè)眼瞼跳動(dòng)、突然抱人等癥狀，7～8次/d。到某三甲醫(yī)院癲癇?？凭驮\，診斷為“結(jié)節(jié)性硬化繼發(fā)癲癇”，先后多種抗癲癇藥物，總是最初20余天有效，后發(fā)作如初。2008年在某癲癇中心接受“左額葉致癇灶切除術(shù)”，術(shù)后發(fā)作無(wú)減少，并且出現(xiàn)精神癥狀、人格改變和游走等。就診時(shí)訴發(fā)作形式包括突發(fā)受驚后抱人、失神發(fā)作、繼發(fā)強(qiáng)直陣攣發(fā)作等，并且出現(xiàn)精神癥狀、易激惹、人格改變，經(jīng)常會(huì)游走甚至走失。入院檢查：生長(zhǎng)發(fā)育正常，儀容不整，右手(發(fā)作時(shí)伸入熱水鍋內(nèi)燙傷)包扎，不合作，注意力不能集中，多動(dòng)。四肢肌力肌張力正常，病理反射未引出。入院后進(jìn)行了全面的術(shù)前評(píng)估，MRI顯示左額開(kāi)顱術(shù)后改變，前額葉不規(guī)則蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大及皮層和皮層下異常信號(hào)，異常信號(hào)范圍較廣達(dá)到額葉眶回和直回處。長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)VEEG，24 h內(nèi)檢測(cè)到10次發(fā)作，以過(guò)度運(yùn)動(dòng)為特征：患者于安靜狀態(tài)突然自覺(jué)不適，眨眼減少，后呼之不應(yīng)，頭及身體扭轉(zhuǎn)由仰臥轉(zhuǎn)為俯臥位，雙下肢蹬踏樣不自主運(yùn)動(dòng)，最長(zhǎng)歷時(shí)80 s。腦電圖顯示間期為左側(cè)顳區(qū)導(dǎo)聯(lián)頻繁可見(jiàn)長(zhǎng)程低中幅2～3 c/s不規(guī)則慢波，并可波及至左側(cè)各導(dǎo)聯(lián)；且可見(jiàn)以左前顳導(dǎo)聯(lián)為著的中幅孤立尖波、尖慢波發(fā)放；發(fā)作期可見(jiàn)以雙側(cè)前額顳為著各導(dǎo)聯(lián)陣發(fā)性低幅30 c/s左右快波，后波幅逐漸升高，波率逐漸減慢至8 c/s左右，后額部導(dǎo)聯(lián)雜有中幅尖波、尖慢波，右側(cè)為著，左側(cè)各導(dǎo)聯(lián)呈陣發(fā)性2～3 c/s中高幅不規(guī)則慢波，左顳波幅較高，并可見(jiàn)頂枕導(dǎo)聯(lián)10 c/s左右低中幅α活動(dòng)。綜合以上結(jié)果，診斷為左側(cè)額葉癲癇，認(rèn)為單純病灶甚至擴(kuò)大病灶切除可能無(wú)效，遂于2013-03-18行左側(cè)前額葉完全孤立術(shù)，即前額葉解剖性切開(kāi)加胼胝體前部和前連合切開(kāi)術(shù)。

2手術(shù)過(guò)程

全麻成功后，患者仰臥位，Meifield頭架固定，原額顳部頭皮切口開(kāi)顱，左額部單側(cè)骨瓣開(kāi)顱，骨瓣內(nèi)側(cè)達(dá)中線暴露矢狀竇邊緣。瓣?duì)罴糸_(kāi)硬膜，見(jiàn)硬膜與其下方額葉上中回皮層表面粘連，顯微鏡下分離。見(jiàn)額葉上中回表面膠質(zhì)增生略稱黃色，質(zhì)地較韌，以下分步進(jìn)行：(1)于額上溝中部分離并切開(kāi)腦溝底部白質(zhì)進(jìn)入腦室，于左側(cè)腦室室間孔前外側(cè)可見(jiàn)突入腦室內(nèi)室管膜下結(jié)節(jié)狀腫塊，質(zhì)地韌邊界不清，呈黃灰色，血運(yùn)較少，其邊界處可見(jiàn)膠質(zhì)增生，切除該異常組織送病理檢查，此時(shí)可見(jiàn)灰質(zhì)、內(nèi)側(cè)為縱裂蛛網(wǎng)膜，向下切開(kāi)灰質(zhì)可見(jiàn)顱底蛛網(wǎng)膜和臨近的大腦前動(dòng)脈A1段和視交叉。(2)在腦室內(nèi)從第一步切口的外側(cè)端開(kāi)始，沿腦室額角向外切開(kāi)室管膜，在腦室額角最外側(cè)處繼續(xù)向外切開(kāi)，經(jīng)室管膜-白質(zhì)-灰質(zhì)，直至其外側(cè)的側(cè)裂，與腦島環(huán)狀溝前溝會(huì)合。沿腦室內(nèi)的室管膜下切口繼續(xù)切開(kāi)白質(zhì)直到灰質(zhì)和其下方的蛛網(wǎng)膜，并可見(jiàn)到蛛網(wǎng)膜下方的前顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。(3)于額上溝開(kāi)始橫行切開(kāi)額上回中部并向中線方向切開(kāi)直達(dá)縱裂蛛網(wǎng)膜向下直線切開(kāi)額上回內(nèi)側(cè)面和扣帶回，到達(dá)胼胝體水平，此時(shí)可見(jiàn)胼周動(dòng)脈(最好不要切開(kāi)蛛網(wǎng)膜，以便保護(hù)動(dòng)脈)。在腦室內(nèi)向前方切開(kāi)胼胝體前部纖維、并在室間孔前方與第一步的切口匯合。(4)于額上溝切口處向外橫行切開(kāi)額中回和額下回皮層直到側(cè)裂前端，并按照皮層-白質(zhì)-室管膜方向向深部切開(kāi)直到左側(cè)腦室內(nèi)。(5)胼胝體和前連合切開(kāi)。于縱裂前部分開(kāi)縱裂直至見(jiàn)到胼胝體，后者呈瓷白色發(fā)光，于兩條胼周動(dòng)脈之間用顯微吸引器切開(kāi)胼胝體，切開(kāi)時(shí)嚴(yán)格沿中線進(jìn)行，向深處可見(jiàn)透明隔腔隙，向前后擴(kuò)展胼胝體切開(kāi)長(zhǎng)度，切開(kāi)胼胝體體部前2/3長(zhǎng)度，向前切開(kāi)胼胝體膝部、嘴部，進(jìn)入透明隔腔并從中線斷開(kāi)前連合，直至見(jiàn)到視交叉上池。

溫鹽水沖洗腦室及術(shù)腔，嚴(yán)密縫合硬膜，骨瓣復(fù)位，不放引流。分層縫合頭皮關(guān)顱。手術(shù)中注意不要突破顱底和縱裂蛛網(wǎng)膜，以保護(hù)顱底和縱裂組織；盡量保護(hù)離斷后額葉的動(dòng)靜脈血供，使孤立后的腦組織能夠存活。

3結(jié)果

術(shù)后靜滴丙戊酸鈉和地塞米松3 d。術(shù)后順利恢復(fù)，因二次手術(shù)傷口10 d拆線出院。術(shù)后病理為毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，常規(guī)口服奧卡西平，隨訪16個(gè)月，無(wú)發(fā)作。3個(gè)月后復(fù)查MRI，可見(jiàn)左側(cè)額葉、胼胝體和前連合完全離斷，左側(cè)額葉完全孤立(圖1a～c)。頭皮腦電圖顯示，左前額顳部導(dǎo)聯(lián)仍偶有少量類尖波，但未向?qū)?cè)傳播。

圖1術(shù)后MRI矢狀位、軸位和冠狀位掃描，可見(jiàn)左側(cè)前額葉、胼胝體和前連合完全離斷，左側(cè)額葉完全孤立，前連合(b)和胼胝體切開(kāi)(a、c)嚴(yán)格沿中線位置進(jìn)行

4討論

約20%的頑固性局限性癲癇起源于額葉。額葉癲癇發(fā)病率低于顳葉癲癇，但由于其一般狀況較顳葉癲癇患者差、發(fā)作頻繁(常常一天數(shù)次)、部分癥狀可以不明顯而未引起注意，甚至未被診斷為癲癇；發(fā)作時(shí)常有各種運(yùn)動(dòng)性多動(dòng)癥，易損害軀體等原因，對(duì)患者的危害更大。額葉功能復(fù)雜，額葉癲癇癥狀復(fù)雜多樣，發(fā)作期放電可能為雙側(cè)，致癇灶定位困難，若缺少結(jié)構(gòu)上的異常，則對(duì)涉及額葉，尤其是內(nèi)側(cè)額葉的頑固性癲癇的評(píng)估相當(dāng)困難。相對(duì)于顳葉癲癇，額葉癲癇術(shù)后效果不佳。

總體來(lái)說(shuō)，額葉癲癇手術(shù)后發(fā)作控制療效差。目前為止，致癇灶切除術(shù)仍是治療額葉癲癇的主要外科手段，額葉癲癇手術(shù)效果不如顳葉癲癇，文獻(xiàn)顯示，有病灶額葉癲癇術(shù)后緩解率80%，無(wú)病灶者為45%；其中外側(cè)額葉癲癇術(shù)后效果好于內(nèi)側(cè)額葉癲癇。如果致癇灶較廣泛存在于一側(cè)額葉，或僅能定位在額葉但無(wú)法確定具體部位，或切除術(shù)后無(wú)效或癥狀復(fù)發(fā)，通常手術(shù)醫(yī)師會(huì)選擇前額葉切除術(shù)——保留運(yùn)動(dòng)區(qū)的額葉切除術(shù)。但由于切除組織多、手術(shù)損傷大，使得術(shù)后反應(yīng)較大、并發(fā)癥增多，也相應(yīng)增加了住院時(shí)間和費(fèi)用。

4.1切開(kāi)術(shù)、離斷術(shù)和孤立術(shù)在癲癇外科中，致癇灶切除術(shù)是治療難治性癲癇的主要手段。對(duì)于不能進(jìn)行致癇灶切除術(shù)的病例，如雙側(cè)半球彌漫性病變，或無(wú)結(jié)構(gòu)性病變的患者，或由于致癇灶位于功能區(qū)而無(wú)法切除者，胼胝體切開(kāi)術(shù)或多處軟膜下橫切術(shù)或皮層熱灼術(shù)可能會(huì)有所幫助[10]。這類手術(shù)只是離斷了皮層細(xì)胞柱之間的纖維聯(lián)系、或聯(lián)合纖維以及聯(lián)絡(luò)纖維，而自皮層向皮層下中樞走行的投射纖維保持完好，通常只能減少發(fā)作頻率或減輕發(fā)作嚴(yán)重程度，所以被認(rèn)為屬于姑息性手術(shù)；對(duì)于需要切除大塊腦組織的頑固性癲癇病例，如致癇灶彌漫性位于1個(gè)以上腦葉甚至一側(cè)半球的病例，將致癇區(qū)域完全與其他腦區(qū)隔離的手術(shù)，如大腦半球切開(kāi)術(shù)和后象限切開(kāi)術(shù)，可以達(dá)到與切除術(shù)相同的癲癇控制率，但避免了大腦半球切除術(shù)或后象限切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦積水和含鐵血黃素沉積癥等[11]。這種手術(shù)將半球內(nèi)部、兩半球之間以及皮層和皮層下中樞之間的聯(lián)系——聯(lián)絡(luò)纖維、聯(lián)合纖維和投射纖維全部離斷，致癇區(qū)域雖然仍具有生物活性，但在電生理學(xué)上完全與其他腦區(qū)斷開(kāi)，異常的癲癇樣放電向外傳導(dǎo)的通路完全中斷，故稱為孤立術(shù)。雖然多數(shù)情況下可以通用，但是離斷術(shù)只是表明了一種手術(shù)技術(shù)，切開(kāi)術(shù)是一種廣義的稱謂，而孤立術(shù)才能表達(dá)真正意義上的“致癇灶孤立”的理念[10]。

大腦半球切開(kāi)術(shù)和大腦半球后象限切開(kāi)術(shù)的結(jié)果已經(jīng)表明，切開(kāi)術(shù)在保留了大多數(shù)致癇區(qū)域具有生物活性的腦組織的同時(shí)，將致癇區(qū)域完全孤立于其他腦區(qū)和丘腦基底節(jié)之外[12]。以上兩種切開(kāi)術(shù)的術(shù)后癲癇控制率完全可以達(dá)到大腦半球解剖性切除術(shù)和后象限解剖切除術(shù)的相同效果，同時(shí)明顯減少了手術(shù)損傷和術(shù)后并發(fā)癥。目前對(duì)于致癇灶廣泛存在于一側(cè)大腦半球或半球后部的頑固性癲癇病例，開(kāi)展切開(kāi)術(shù)正在逐漸增多[1-9]，“多切開(kāi)，少切除”正在為大家逐步接受。目前，開(kāi)展最多的致癇灶孤立術(shù)為大腦半球切開(kāi)術(shù)，后象限切開(kāi)術(shù)報(bào)道也在增多，其次還有很少關(guān)于顳葉切開(kāi)術(shù)和下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤切開(kāi)術(shù)的病例報(bào)道[1]。關(guān)于額葉癲癇手術(shù)，雖有離斷術(shù)的報(bào)道，但其手術(shù)方法是將部分額葉皮層與其下方的白質(zhì)離斷，手術(shù)不進(jìn)入腦室內(nèi)，實(shí)際上是一種擴(kuò)大的致癇灶皮層下神經(jīng)纖維離斷術(shù)[13]，非真正意義的額葉孤立術(shù)。由于目前尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于額葉孤立術(shù)的中英文文獻(xiàn)報(bào)道，作者將1例完全前額葉孤立術(shù)病例和相關(guān)解剖報(bào)告報(bào)告如上，并分步描述了具體手術(shù)方法，以達(dá)到將手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的目的，同時(shí)也有利于術(shù)后效果的統(tǒng)計(jì)比較。

4.2術(shù)前評(píng)估和其他癲癇手術(shù)一樣，額葉孤立術(shù)術(shù)后效果與手術(shù)適應(yīng)證的選擇密切相關(guān)。表現(xiàn)為額葉發(fā)作的癲癇，可能起源于額葉的發(fā)作，也可能是由額葉外致癇灶傳播。由于額葉功能復(fù)雜，額葉癲癇癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，外側(cè)額葉癲癇一般發(fā)作頻繁，常一天數(shù)次，發(fā)作時(shí)常有各種運(yùn)動(dòng)性多動(dòng)癥，易致軀體損傷。額葉癲癇還可表現(xiàn)為失神以及精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，可繼發(fā)全面發(fā)作。臨床發(fā)作特征、腦電圖和影像學(xué)結(jié)果都指向額葉的難治性癲癇病例是額葉孤立術(shù)最好的適應(yīng)證；術(shù)后無(wú)效或復(fù)發(fā)的額葉癲癇也可采用額葉孤立術(shù)；另外，對(duì)于MRI未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性病灶的額葉癲癇，如藥物治療無(wú)效，也是實(shí)施完全前額葉孤立術(shù)適應(yīng)證。

4.3手術(shù)的解剖考慮孤立術(shù)的關(guān)鍵是將目標(biāo)腦區(qū)完全與其他腦區(qū)離斷。研究顯示，雖然切開(kāi)術(shù)后可以達(dá)到與切除術(shù)相同的癲癇控制率，且可以避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，但至今大多數(shù)手術(shù)醫(yī)師仍然寧可選擇切除術(shù)而非切開(kāi)術(shù)。一個(gè)明顯的原因是，孤立的腦組織需要保留血供以維持其正常代謝[10]，且手術(shù)野往往較深，增加手術(shù)難度和時(shí)間；另一個(gè)更重要的原因是，如果切開(kāi)不完全，會(huì)留下癇波向外傳導(dǎo)的通路，從而最終影響術(shù)后癲癇控制率。根據(jù)文獻(xiàn)記載[13]以及作者手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，盡管術(shù)前進(jìn)行了周密的解剖學(xué)研究，手術(shù)中也認(rèn)為切斷了全部的有關(guān)神經(jīng)纖維，但是對(duì)于某些特定患者，術(shù)后效果仍可能不理想。

所以，切開(kāi)術(shù)最重要的是要完全、徹底地離斷目標(biāo)區(qū)域(致癇區(qū)域)和其他腦區(qū)的解剖性和功能性(神經(jīng)電生理)聯(lián)系，徹底“孤立”致癇區(qū)、阻止癇樣放電的擴(kuò)散和放大[14]。為達(dá)此目的，要求術(shù)者具有相應(yīng)的顯微解剖知識(shí)和熟練的手術(shù)技巧。接近室間孔附近的切開(kāi)過(guò)程，容易損傷穹窿柱等結(jié)構(gòu)(圖2)，從而可能導(dǎo)致術(shù)后記憶力受損等并發(fā)癥；如果切開(kāi)不完全則會(huì)影響術(shù)后癲癇控制效果。術(shù)者在離開(kāi)室間孔的前、外側(cè)呈弧形切開(kāi)室管膜直達(dá)顱底蛛網(wǎng)膜，避開(kāi)穹窿柱等結(jié)構(gòu)，同時(shí)加做胼胝體前部和前連合切開(kāi)，既避免了穹窿柱受損，又可以達(dá)到完全孤立額葉的目的。本文術(shù)后結(jié)果證明，患者記憶力較術(shù)前有所提高，雖然病側(cè)被孤立的額葉仍偶有類尖波，但患者發(fā)作已經(jīng)完全停止，說(shuō)明致癇區(qū)域已經(jīng)被完全孤立。和大腦半球后象限切開(kāi)術(shù)一樣，額葉孤立術(shù)手術(shù)過(guò)程可以概括為：(大腦背外側(cè)面)皮層-白質(zhì)-腦室-白質(zhì)-皮層(腦底面或內(nèi)側(cè)面)(圖3)。完全額葉孤立術(shù)皮層切口從額上回中后部開(kāi)始，在腦表面斜向下方到側(cè)裂前端，并與腦島環(huán)狀溝前溝匯合(優(yōu)勢(shì)半球側(cè)應(yīng)避開(kāi)額下回后部)。其他步驟遵循手術(shù)過(guò)程中描述的順序，最后達(dá)到完全孤立額葉的目的。該例患者術(shù)后MRI顯示，胼胝體前部和前連合均切開(kāi)，額葉被完全孤立。

圖2右側(cè)三腦室周圍中線結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系a：胼胝體咀(5)和前連合(7、8)以及腦室和透明隔(6)的關(guān)系；b：顯示側(cè)腦室(11、13)、三腦室前部(3)、前連合(1、2)以及側(cè)腦室顳角(8)的相互關(guān)系

圖3皮層及腦室內(nèi)切開(kāi)過(guò)程a：前額葉皮層切口，在額上中回中部向前外側(cè)行進(jìn)，于額下回處注意保護(hù)語(yǔ)言區(qū)(黑線標(biāo)志)；b：示意進(jìn)行左額葉內(nèi)側(cè)和底部切開(kāi)的腦室內(nèi)操作步驟和位置，長(zhǎng)黑線為整個(gè)切開(kāi)位置，黑箭頭↑↑為切開(kāi)方向，注意前部切開(kāi)應(yīng)在室間孔前外側(cè)進(jìn)行，雙向黑箭頭?分別指向腦室額角和腦島前溝

4.4結(jié)論將致癇灶孤立的概念引入到難治性額葉癲癇外科手術(shù)中，實(shí)施前額葉孤立術(shù)是治療額葉癲癇的有效方法，術(shù)中既要保持離斷后額葉部分的正常代謝，又要完全隔斷前額葉與其他部分腦組織的電學(xué)聯(lián)系[10，14]，關(guān)鍵是將目標(biāo)區(qū)域即前額葉與腦的其他區(qū)域完全離斷，切開(kāi)前連合和胼胝體前部保證了這一目的的實(shí)施。

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(收稿2015-08-10)

Complete isolation operation of prefrontal lobe： the initial exploration of surgical technology and operative indicators

YinShaoya*，JinWeipeng，LiQingyun，F(xiàn)engMei，F(xiàn)engKeke，ShaoHui，ZhangXueqing，WangShimin

*DeportmentofNeurosurgery，HuanhuHospitalofTianjincity，Tianjin300060，China

【Abstract】Objective The surgical efficiency of frontal lobe epilepsy cases after epileptogenic focal resection were low than that of medial temporal epilepsy ones， furthermore， and there were no practical surgical solution for recurrent cases and invalid cases after resectable surgery. Our study aims at exploring the feasibility of total prefrontal isolation technique to solve this problem. Method We utilized the head of postmortem to study the micro-dissection of prefrontal lobe and indicated the anatomical landmark of the dissection of prefrontal lobe； Additionally， we performed an operation of total prefrontal lobe isolation for one case who had has a invalid surgery of epileptic focus resection. In order to ensure the completeness of prefrontal isolation operation， we broke the anterior commissure and the forepart of corpus callosum at the same time of the dissection of frontal lobe. Results In a 16-month postoperative follow-up， the seizure ceased completely， although still few sharp-like waves sometimes could be seen in the operative area. Conclusion The prefrontal isolation operation is an effective surgical solution in the treatment of frontal lobe epilepsy. The key to this procedure is the complete dissection of prefrontal lobe and other brain areas. And the cutoff of anterior commissure and forepart of corpus callosum promises the successful procedure.

【Key words】Frontal lobe epilepsy； Isolation operation； Dissection operation； Anterior commissure； Corpus callosum

基金項(xiàng)目：天津市衛(wèi)計(jì)委科技攻關(guān)項(xiàng)目14KG116

【中圖分類號(hào)】R742.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)09-0001-03