干預(yù)應(yīng)激的“里士滿模式”

孫學(xué)軍

朋克公園內(nèi)，一些員工在掛圣誕燈，孩子們有的在泡沫墊子上沐浴著柔和的晚霞，有的一邊尖叫一邊沿著電線滑行，幾個(gè)少年男孩在彩色混凝土上拍打著籃球。很難相信這個(gè)畫面發(fā)生在美國(guó)最危險(xiǎn)城市加州里士滿（Richmond）最危險(xiǎn)的地區(qū)鐵三角。里士滿位于美國(guó)加州舊金山灣區(qū)東部，瀕臨沙加緬度河下游至舊金山灣的出口。

26歲的Nancy Ybarra是公園看護(hù)人之一。他從兒時(shí)就在這個(gè)公園里玩，當(dāng)時(shí)只有兩個(gè)輪胎秋千。在樹(shù)下，男人們白天擲骰子和喝啤酒，晚上嗑藥。Ybarra記得有一天警察鳴槍并包圍了公園。但是現(xiàn)在這個(gè)公園已經(jīng)非常安全。在公園的林蔭小道上，Ybarra給大家描述著公園的精心設(shè)計(jì)和組成，這里給附近居民提供各種各樣的社區(qū)服務(wù)，從就業(yè)指導(dǎo)到兒童被照顧的權(quán)利的維護(hù)等。

這些似乎是社會(huì)問(wèn)題，但這個(gè)公園已經(jīng)被證明具有身體健康干預(yù)作用。里士滿與世界各地的貧窮城市一樣，居民患和特定社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征相關(guān)的心臟病、哮喘和糖尿病高發(fā)，嬰兒死亡率高居不下。2010年，里士滿的失業(yè)率為20%，38%的孩子生活在貧困線以下家庭，排名美國(guó)犯罪率最高城市的第六名。

里士滿超過(guò)25%的孩子有哮喘，而加州的平均水平是15%； 40%的兒童和62%的成年人超重或肥胖，而加州兒童的平均水平是30%。出生在里士滿的孩子預(yù)計(jì)壽命比對(duì)面舊金山海灣富裕城市的孩子少11年。加州大學(xué)伯克利分校城市規(guī)劃師兼流行病學(xué)家Jason Corburn說(shuō)，這些數(shù)據(jù)說(shuō)明，郵政編碼和基因密碼對(duì)健康一樣重要。

Corburn關(guān)注如何提高城市居民的健康。他認(rèn)為，城市必須改變他們的物理和社會(huì)環(huán)境，公園、住房、社區(qū)成員參與城市治理方式都對(duì)改善市民健康有幫助。從伯克利分校Corburn的辦公室到里士滿距離很短，里士滿議會(huì)已經(jīng)接受了Corburn的建議。首先采取的舉措之一是支持當(dāng)?shù)仄髽I(yè)家Toody Maher建造Pogo公園。2014年這座城市出臺(tái)了一項(xiàng)“以健康為中心”的條例，這一政策要求所有市政決策都必須考慮到居民的身體健康，例如公共安全、食品供應(yīng)和控制應(yīng)激等社會(huì)健康危害因素。

過(guò)去20年，科學(xué)家已經(jīng)明確了慢性應(yīng)激和健康的密切聯(lián)系。1996年，加州大學(xué)洛杉磯分?；蚪M研究者Steve Cole注意到，隱匿男性同性戀HIV發(fā)病速度往往比公開(kāi)同性戀者更快。Cole和同事發(fā)現(xiàn)，隱匿男性同性戀對(duì)社會(huì)威脅更敏感，這種應(yīng)激會(huì)提高交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，啟動(dòng)身體的運(yùn)動(dòng)。后來(lái)的10年，Cole和其他學(xué)者描述了交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮如何關(guān)閉一種抗病毒蛋白干擾素的基因表達(dá)，導(dǎo)致病毒復(fù)制增加。這一發(fā)現(xiàn)促使Cole和西北大學(xué)心理學(xué)家Greg Miller探索應(yīng)激和其他疾病的關(guān)系。他們尤其對(duì)長(zhǎng)期慢性非恐慌性應(yīng)激的效應(yīng)更感興趣。流行病學(xué)家知道，排除家族史和環(huán)境空氣質(zhì)量的影響，哮喘在城市貧困社區(qū)的兒童中發(fā)病率更高。

為了分析應(yīng)激在哮喘流行中的作用，Miller等研究者詢問(wèn)兒童家庭關(guān)系、朋友、學(xué)校生活、家庭生活和鄰居的情況，發(fā)現(xiàn)來(lái)自貧困家庭，處于應(yīng)激環(huán)境中的哮喘兒童血液中嗜酸性粒細(xì)胞水平更高。遇到過(guò)敏源時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞會(huì)釋放引起氣管痙攣和促進(jìn)黏液分泌的分子，導(dǎo)致呼吸困難和哮喘。另外，慢性應(yīng)激和心血管病、二型糖尿病也有密切關(guān)系。來(lái)自低收入社區(qū)的居民一般都有慢性應(yīng)激表現(xiàn)。Cole懷疑貧窮相關(guān)慢性應(yīng)激來(lái)自缺乏長(zhǎng)期的安全性，如果經(jīng)濟(jì)收入比較高，人們一般對(duì)未來(lái)有更強(qiáng)的信心。

應(yīng)激可能源于缺乏控制。在芬蘭的后工業(yè)城市，高失業(yè)率帶來(lái)的羞恥和低自尊是造成健康問(wèn)題比富裕城市惡劣的重要因素，芬蘭男性三年內(nèi)兩次失業(yè)在接下來(lái)三年的死亡風(fēng)險(xiǎn)比只有一次失業(yè)的高168%。

普林斯頓大學(xué)行為科學(xué)家Eldar Shafir說(shuō)，城市貧民的心理應(yīng)激與生活在農(nóng)村地區(qū)的居民不同，可能是與周圍人群收入差距導(dǎo)致。城市會(huì)將不平等暴露無(wú)遺。影響幸福最大的因素是比較，比較可以影響對(duì)自我價(jià)值和自我認(rèn)同的評(píng)價(jià)。

曾經(jīng)的里士滿，最不缺乏的就是應(yīng)激。暴力犯罪不斷發(fā)生，貧困的生活意味著人們擔(dān)心下一頓飯到哪里去弄。因?yàn)檫@些不穩(wěn)定，讓居民總是處于高度戒備狀態(tài)。里士滿的決策者們已經(jīng)意識(shí)到，這些應(yīng)激存在的情況下，只采取醫(yī)療方法如藥物，并不足以改善居民的健康。里士滿的衛(wèi)生和健康協(xié)調(diào)員Gabino Arredondo說(shuō)，涉及到健康問(wèn)題，人們通常想到醫(yī)生和診所，但是我們更關(guān)注上游干預(yù)。他的意思是減少應(yīng)激。

為了弄清楚居民的應(yīng)激源，從2007年起，Corburn和Arredondo就開(kāi)始對(duì)里士滿4000名居民進(jìn)行隨訪，他們也和一些當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)組織進(jìn)行交流，對(duì)當(dāng)?shù)氐牡乩碣Y料進(jìn)行分析，對(duì)犯罪記錄、汽車事故和超市數(shù)量都進(jìn)行了采集。針對(duì)應(yīng)激的干預(yù)需要從多個(gè)角度下手，如在城市內(nèi)設(shè)置汽車減速裝置，去除建筑墻上的含鉛油漆，就業(yè)培訓(xùn)和幫助購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)等。當(dāng)然一些慢性病如心血管病需要長(zhǎng)期觀察才能看到最終的效果?？上驳氖?，他們對(duì)兒童哮喘的調(diào)查表明，這些措施正在發(fā)揮作用。他們已經(jīng)將這些研究結(jié)果進(jìn)行分享，希望“里士滿模式”能給全球貧窮城市管理者和政策制定者提供一個(gè)參考。里士滿的工作也受到加利福尼亞政府的重視。2016年，里士滿將獲得政府620萬(wàn)美元的資金支持，用于建造3公里長(zhǎng)的街道，連接兩個(gè)公園。相信里士滿小鎮(zhèn)將成為一個(gè)適合居住的城市。（作者為第二軍醫(yī)大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師）

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應(yīng)激是加拿大病理生理學(xué)家 Hans Selye于1936年首先提出的。他認(rèn)為，應(yīng)激是機(jī)體對(duì)外界或內(nèi)部各種刺激所產(chǎn)生的非特異性應(yīng)答反應(yīng)的總和。他將這些與刺激源關(guān)系不大的非特異性變化稱為全身適應(yīng)綜合征，后來(lái)改稱為應(yīng)激。心理學(xué)家認(rèn)為，生理學(xué)的應(yīng)激觀不夠全面和完整，應(yīng)激還包括心理方面，是個(gè)體的整體反應(yīng)。

許多疾病或病理過(guò)程都伴隨著應(yīng)激反應(yīng)。習(xí)慣上將由應(yīng)激直接引起的疾病稱為應(yīng)激性疾病，例如應(yīng)激性潰瘍，而將那些以應(yīng)激作為條件或誘因，在應(yīng)激狀態(tài)下加重或加速的疾病稱為應(yīng)激相關(guān)疾病。許多常見(jiàn)疾病都屬于應(yīng)激相關(guān)疾病，例如冠心病、支氣管哮喘、結(jié)腸炎、糖尿病、癌癥和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。