擴(kuò)張型心肌病病人血尿酸、BNP及高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值

劉　賀，張培影

擴(kuò)張型心肌病病人血尿酸、BNP及高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值

劉賀，張培影

江蘇省徐州市中心醫(yī)院(江蘇徐州 221009)

摘要：目的探討擴(kuò)張型心肌病(DCM)病人中血尿酸(UA)、B型腦鈉肽(BNP)及高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法續(xù)貫納入2013年5月—2013年10月因DCM入住徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科就診的病人105例，對(duì)入院病人行NYHA心功能分級(jí)，并于入院、出院時(shí)測(cè)定hs-CRP、BNP、UA水平。所有入選DCM病人隨訪6個(gè)月記錄無心衰惡化者58例(G1組)，有再發(fā)心衰或心衰加重者47例(G2組)。 結(jié)果DCM病人BNP水平hs-CRP相關(guān)(r=0.298，P<0.05)，與UA水平相關(guān)(r=0.414，P<0.05)，hs-CRP與UA水平無相關(guān)(P>0.05)。另外NYHA心功能分級(jí)與BNP相關(guān)(r=0.618，P<0.05)，與UA相關(guān)(r=0.423，P<0.05)，與hs-CRP則無明顯相關(guān)性(P>0.05)。UA、BNP、hs-CRP對(duì)DCM病人不良預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線下面積(AUC)分別為：0.858、0.890、0.783。當(dāng)UA取值為232.89 μmol/L時(shí)，敏感性為88%，特異性為59%。結(jié)論DCM病人hs-CRP、UA、BNP之間密切相關(guān)，三者對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值相比較，BNP略優(yōu)于UA，前兩者均優(yōu)于hs-CRP。血尿酸是一方便經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：擴(kuò)張型心肌?。谎蛩?；腦鈉肽；高敏C反應(yīng)蛋白

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一種以左室、右室或雙心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙為主要特征，原因尚未完全闡明的常見心肌疾病，至今尚無特異性的治療方法，預(yù)后較差，5年生存率不及50%[1]。擴(kuò)張型心肌病是進(jìn)行性發(fā)展的，在癥狀出現(xiàn)后，亦需要長(zhǎng)期的治療與監(jiān)測(cè)，給社會(huì)和家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

本研究對(duì)DCM病人血尿酸(UA)、B型腦鈉肽(BNP)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合長(zhǎng)期隨訪，以探討三者之間的相關(guān)性及其對(duì)病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，試圖在DCM病人的長(zhǎng)期治療和監(jiān)測(cè)中作出指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象續(xù)貫納入2013年5月—2013年10月因DCM入住徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科的病人105例，所有病人行心電圖及心臟彩超檢查等檢查以明確DCM診斷。對(duì)入院病人行NYHA心功能分級(jí)，并于入院、出院時(shí)測(cè)定hs-CRP、BNP、血尿酸水平。DCM組入選標(biāo)準(zhǔn)：按照2007年重新修訂的DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：①左心室舒張期末內(nèi)徑 (LVEDd)>5.0 cm(女性)和>5.5 cm( 男性)。②左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%和(或)左心室縮短速率 (FS)<25%。③排除引起心肌損害的其他疾病，如高血壓病、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動(dòng)過速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等。DCM組排除標(biāo)準(zhǔn)：急慢性感染、腫瘤、血液病，近期手術(shù)或創(chuàng)傷、慢性結(jié)締組織病等炎性病變，自身免疫病或腎功能不全者，痛風(fēng)急性發(fā)作期者。所有入選DCM病人隨訪6個(gè)月記錄是否有再發(fā)心衰，心衰加重再住院或死亡。另選擇同期就診于心內(nèi)科門診心電圖、心臟彩超檢查無異常健康體檢者84名作為對(duì)照組。

同意參加本研究并簽署知情同意書。本研究中失訪者8例。

1.2方法記錄入選病人基本資料：性別，年齡，發(fā)生DCM時(shí)間，病人出入院時(shí)UA、hs-CRP、BNP。隨訪6月記錄入選者是否有心衰惡化再住院或死亡。所有入選DCM病人隨訪6個(gè)月，無心衰惡化再住院或死亡者計(jì)入G1組，有心衰惡化再住院或死亡者計(jì)入G2組。

2結(jié)果

2.1入院時(shí)基線資料分析對(duì)照組84例，DCM病人105例，兩組研究人群在年齡、性別、BMI上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而DCM病人UA、hs-CRP、BNP均明顯高于對(duì)照組，且這種差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

進(jìn)一步行Pearson相關(guān)分析表明，DCM病人BNP水平與hs-CRP相關(guān)(r=0.298，P<0.05)，與尿酸水平相關(guān)(r=0.414，P<0.05)，而hs-CRP與尿酸水平無相關(guān)(P>0.05)。詳見表1。

表1　兩組研究人群入院時(shí)基線資料比較

2.2不同NYHA心功能比較DCM病人按入院時(shí)心功能NYHA分級(jí)進(jìn)行分組后，隨著NYHA分級(jí)增高，病人hs-CRP、尿酸、BNP水平均有增高趨勢(shì)(P<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行Spearman相關(guān)分析表明，病人心功能分級(jí)與BNP相關(guān)(r=0.618，P<0.05)，與尿酸相關(guān)(r=0.386，P<0.05)；與hs-CRP無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

2.3入選DCM病人出院后隨訪資料分析對(duì)38例DCM病人6個(gè)月隨訪結(jié)果分為兩組，其中G1組16例，G2組22例。詳見表2。兩組研究人群在年齡、性別、BMI上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在UA、hs-CRP、BNP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　DCM病人出院后隨訪資料分析

2.4ROC曲線本研究采用6個(gè)月隨訪結(jié)果作為分析DCM病人不良預(yù)后(有再發(fā)心衰或心衰加重再住院或死亡)的金標(biāo)準(zhǔn)，繪制hs-CRP、UA、BNP對(duì)DCM病人不良預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線(見圖1)。計(jì)算曲線下面積(AUC)，AUC 大小代表診斷有效率大小。本研究中UA、BNP、hs-CRP水平AUC分別為：0.858、0.890、0.783，表明BNP及UA對(duì)預(yù)測(cè)DCM病人的預(yù)后具有一定價(jià)值，而hs-CRP預(yù)測(cè)價(jià)值可能較低。根據(jù)Youden指數(shù)確定尿酸及BNP的最佳臨界值，當(dāng)尿酸取值為232.89 μmol/L時(shí)，敏感性88%，特異性59%。當(dāng)BNP取值為79.66 pg/mL時(shí)，敏感性90%，特異性87%。

圖1　hs-CRP、UA、BNP的ROC曲線

3討論

擴(kuò)張型心肌病是一種以慢性心臟損害所致心臟顯著擴(kuò)大和慢性充血性心力衰竭為主要特征的疾病，是心衰常見的原因之一，在歐美發(fā)病率約為0.04，在日本其患病率為0.014 ，一般當(dāng)其被診斷時(shí)，疾病已經(jīng)處在進(jìn)展期了，最終將發(fā)展成心衰。

BNP主要由心室肌合成分泌，是人體用來抵御容量負(fù)荷過重及高血壓的一個(gè)主要工具，具有排鈉利尿、擴(kuò)張血管，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。由于BNP對(duì)心室的負(fù)荷具有高度敏感性和特異性，因此是一個(gè)很好反映心功能的量化指標(biāo)。Maisel等[3]發(fā)現(xiàn)，在診斷心力衰竭和左室功能不全時(shí)，BNP與超聲診斷相比較，特異度為98%，認(rèn)為超聲檢查困難的病人，BNP測(cè)定實(shí)際上可以替代超聲檢查。Suzuki等[4]選取294例無任何心力衰竭癥狀的研究對(duì)象，測(cè)定血漿中BNP濃度，同時(shí)以超聲心動(dòng)圖測(cè)量其心功能，結(jié)果顯示BNP濃度升高與心功能指標(biāo)呈顯著相關(guān)。BNP也是慢性心衰診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后判斷強(qiáng)有力指標(biāo)[5]。本研究結(jié)果顯示，DCM病人BNP水平明顯高于正常對(duì)照組，且隨著BNP增高，NYHA分級(jí)亦增大。這提示BNP濃度越高，病情嚴(yán)重程度越高。同時(shí)DCM病人6個(gè)月預(yù)后不良病人較預(yù)后尚可DCM病人BNP明顯增高，ROC曲線提示BNP水平大于79.66 pg/mL時(shí)，病人6個(gè)月發(fā)生再住院或者死亡可能性明顯增大。

心血管系統(tǒng)能產(chǎn)生尿酸，主要部位是血管壁，特別是血管內(nèi)皮細(xì)胞[6]。血清尿酸水平和嘌呤代謝密切相關(guān)，與產(chǎn)生尿酸和排泄(主要是腎臟)的多少及某些病理生理因素有關(guān)，與尿酸攝入量關(guān)系不大。心衰病人的血清尿酸水平升高可能是低氧血癥和氧化代謝受損引起，慢性心衰病人存在低氧血癥和缺氧，低氧血癥和缺氧引起尿酸的底物以及黃嘌呤氧化酶或脫氫酶的活性增高，尿酸的生成增多。Leyva等[7]報(bào)道慢性心力衰竭病人最大氧攝取量降低、氧化代謝受損，和心功能級(jí)別有關(guān)，且尿酸水平與最大氧攝取量呈顯著負(fù)相關(guān)，與二氧化碳排出斜率呈顯著正相關(guān)。當(dāng)然，最重要的是血尿酸水平的增高與心衰病人不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，Huang等[8]的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出，血尿酸每增加1 mg/dL，心衰發(fā)展的可能性增加19%(HR=1.19，95%CI=1.17～1.21)，全因死亡率和心衰病人的復(fù)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)性增加4%(HR=1.04，95% CI=1.02～1.06)和28%(HR=1.28，95% CI=0.97～1.70)。UA是獨(dú)立于 BNP 的慢性心力衰竭病人的預(yù)測(cè)指標(biāo)，UA和 BNP 的聯(lián)合應(yīng)用或許能更好地管理臨床心力衰竭病人[9]。Kim 等[10]認(rèn)為UA與相對(duì)比較成熟的BNP相比，是心衰發(fā)展過程中的對(duì)于整個(gè)機(jī)體把握的一個(gè)指標(biāo)。對(duì)于DCM病人惡性心衰來說，UA的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于BNP。本研究亦提示DCM病人UA水平較正常人群明顯增高，與入院時(shí)心功能分級(jí)亦有相關(guān)性，UA的增高與BNP增高一樣，共同提示病人6個(gè)月發(fā)生再住院或者死亡可能性明顯增大，ROC曲線提示UA對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值僅是略次于BNP，但是鑒于病人長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的需要以及經(jīng)濟(jì)價(jià)值來說，亦是一種備選。

C-反應(yīng)蛋白作為炎癥標(biāo)志物的經(jīng)典代表，可反映體內(nèi)炎癥水平，同時(shí)也與心血管疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[11]。另外有研究表明CRP是心力衰竭病人預(yù)后的有益標(biāo)志物[12-13]，同時(shí)CRP本身能導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)并惡化心功能。本研究中DCM病人入院時(shí)hs-CRP水平較健康人明顯增高，病情控制后hs-CRP增高水平仍與DCM病人不良預(yù)后具有相關(guān)性，但是與尿酸及BNP比較hs-CRP的預(yù)測(cè)價(jià)值可能相對(duì)較低。

DCM病人UA、BNP、hs-CRP水平密切相關(guān)，不僅可以評(píng)估病情嚴(yán)重程度，與6個(gè)月發(fā)生再住院或者死亡也密切相關(guān)，常規(guī)監(jiān)測(cè)其水平有助于判斷病情、評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)治療。針對(duì)hs-CRP、UA、BNP增高DCM病人積極進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，對(duì)降低6個(gè)月再住院率及死亡率可能有積極意義。重要的是，血尿酸作為擴(kuò)張型心肌病除BNP外一項(xiàng)價(jià)格低廉方便經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)，應(yīng)引起重視。

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(本文編輯王雅潔)

The Prognostic Value of UA，BNP，hs-CRP for Cardiac Events in Patients with Dilted Cardiomyopathy

Liu He，Zhang Peiying

Xuzhou Central Hospital，Xuzhou 221009，Jiangsu，China

Abstract：Objective To study the prognostic value of high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP)，brain natriuretic peptide (BNP) and uric acid (UA) for cardiac events in patients with dilated cardiomyopathy(DCM).MethodsOne hundred and five patients with DCM were hospitalized in the Department of Cardiology of Xuzhou Central Hospital from May 2013 to October 2013.All patients underwent New York Heart Association (NYHA) cardiac functional grading test for hs-CRP， BNP， and UA levels at admission and discharge.All enrolled patients received six month’s follow-up，of which 58 patients without heart failure deterioration (group G1) and 47 patients with a recurrence of heart failure or heart failure exacerbation (group G2).ResultsThe BNP level in patients with DCM was correlated with the hs-CRP level (r=0.298， P<0.05) and the UA level(r=0.414， P<0.05).In addition， the NYHA cardiac functional grading was correlated with the BNP(r=0.618， P<0.05) and the UA level(r=0.423， P<0.05).The area under the curve (AUC) of the ROC value of UA，BNP，hs-CRP predicting the bad prognosis of patients with DCM are 0.858，0.890，0.783，respectively.When the UA value is 232.89 μmol/L， the sensitivity value was 88%， and the specificity value was 59%.ConclusionThe hs-CRP， UA， BNP value in DCM patients is closely related.Three prognostic value comparison showed that BNP is better than UA， and the former two are better than that of Hs-CRP.The blood UA is a convenient and economical index.

Key words：dilated cardiomyopathy；uric acid；brain natriuretic peptide；high-sensitivity C-reactive protein

通訊作者：張培影，E-mail：82274223@qq.com

中圖分類號(hào)：R542R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.027

文章編號(hào)：1672-1349(2016)10-1137-04

Corresponding Author：Zhang Peiying

(收稿日期：2015-05-24)