我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)探討

□文/郭丹（新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院　新疆·烏魯木齊）

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我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)探討

□文/郭丹
（新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院新疆·烏魯木齊）

［提要］商業(yè)健康保險(xiǎn)作為我國(guó)醫(yī)療保障體系的有力補(bǔ)充，其發(fā)展情況直接影響到人民群眾的健康和幸福。近年來(lái)我國(guó)保費(fèi)收入高速增長(zhǎng)，而商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展卻與此大相徑庭。本文通過(guò)分析我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，提出相關(guān)建議與解決方案，以期在如何發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)過(guò)程中提供現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；專(zhuān)業(yè)化；賠付率；保費(fèi)收入

收錄日期：2016年3月13日

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民的生活水平不斷提高，健康在人們的日常生活中扮演著越來(lái)越關(guān)鍵的角色。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，使商業(yè)健康保險(xiǎn)成為人們社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，這給商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展帶來(lái)了巨大的發(fā)展機(jī)會(huì)，同時(shí)也暴露出了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)在發(fā)展中面臨的種種問(wèn)題。保險(xiǎn)公司力圖解決這些問(wèn)題、逐漸提高經(jīng)濟(jì)效益和不斷提升服務(wù)水平的有效路徑就是專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)。我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)已經(jīng)出現(xiàn)了專(zhuān)業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司，本文對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路進(jìn)行了探析。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的概念

商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)指以約定醫(yī)療的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)；長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病失去自理能力導(dǎo)致需要看護(hù)為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)是相對(duì)健康保險(xiǎn)兼業(yè)而言的，也就是由專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險(xiǎn)部，利用專(zhuān)業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)并對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)核算。代表了商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的發(fā)展方向，包括經(jīng)營(yíng)理念專(zhuān)業(yè)化、經(jīng)營(yíng)主體的專(zhuān)業(yè)化、經(jīng)營(yíng)范圍的專(zhuān)業(yè)化、管理制度的專(zhuān)業(yè)化、健康管理的專(zhuān)業(yè)化等。

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)大部分是與壽險(xiǎn)混合經(jīng)營(yíng)的，而國(guó)外健康保險(xiǎn)和壽險(xiǎn)是單獨(dú)經(jīng)營(yíng)的。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有六家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，分別為：人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康、太保安聯(lián)、泰康健康管理（北京）有限公司，健康保險(xiǎn)單獨(dú)經(jīng)營(yíng)是發(fā)展趨勢(shì)。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)始于20世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期。經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了一定的成就。

圖1 2011～2015年我國(guó)商業(yè)健康保費(fèi)收入情況

圖2 2011～2014年商業(yè)健康保費(fèi)收入占衛(wèi)生費(fèi)用比例情況

圖3專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司占健康保險(xiǎn)總保費(fèi)收入比例

（一）業(yè)務(wù)規(guī)模較快增長(zhǎng)、但仍有不足。由該圖1我們可以看到，我國(guó)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入在2011～2015年保持持續(xù)上漲的趨勢(shì)，特別在2015年出現(xiàn)了最大的上漲幅度，保費(fèi)增長(zhǎng)823.29億元，從絕對(duì)量和相對(duì)量上來(lái)看都是商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)一次高速的發(fā)展。隨著個(gè)人衛(wèi)生支出總體增速減慢，雖然商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占個(gè)人衛(wèi)生支出的比例逐漸上升，近五年都保持在8％以上。同時(shí)可以看出，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用的百分比始終很低，近幾年徘徊在3.5％左右，且未超過(guò)5％。從國(guó)際數(shù)據(jù)來(lái)看，2013年加拿大、美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總支出的比例分別為10.2％、16.4％；法國(guó)、日本、德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總支出比例分別為10.9％、10.2％、11.0％，韓國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總支出比例為7.1％。由此可見(jiàn)，我國(guó)與國(guó)外相比，商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用支出的比重還有一定的距離，尚未發(fā)揮出其應(yīng)有的作用。（圖1、圖2）

（二）健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化程度低下。目前，我國(guó)只有六家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，與商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)動(dòng)作成熟的國(guó)家相差甚遠(yuǎn)。從圖3中可以看出，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入占健康保險(xiǎn)總保費(fèi)收入的百分比一直低于20％，可見(jiàn)我國(guó)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的規(guī)模小，發(fā)展不穩(wěn)定，不能在整個(gè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上形成規(guī)模效應(yīng)。從整個(gè)人身保險(xiǎn)市場(chǎng)來(lái)看，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入規(guī)模所占比例就更加低了，2011～2015年間這一比例一直低于3％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)30％的水平，如圖4所示。（圖3、圖4）

（三）賠付率高、且不穩(wěn)定。國(guó)外一般將健康保險(xiǎn)視為獨(dú)立于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的人壽保險(xiǎn)的第三種保險(xiǎn)，而我國(guó)因其與人壽保險(xiǎn)的標(biāo)的一樣，都是人的生命和身體健康，所以將其與人壽保險(xiǎn)混合經(jīng)營(yíng)。商業(yè)健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)中所占不足14.8％，且賠付額占人身險(xiǎn)賠付額的比例不低于14.8％的問(wèn)題，甚至在2011年健康保險(xiǎn)的賠付額占到人身險(xiǎn)賠付額的20.64％，同年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入?yún)s只占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的7.12％。從圖5可以看出，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保費(fèi)收入的比例較平穩(wěn)，一直保持在7％～15％之間。商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付額在人身保險(xiǎn)賠付額中所占比例的變化突顯出了健康保險(xiǎn)管理問(wèn)題多，賠付額波動(dòng)大的問(wèn)題。（圖5、表1；注：太保安聯(lián)與泰康健康管理公司未列及）

圖4專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司占人身保險(xiǎn)總保費(fèi)收入比例

圖5 2011～2015年商業(yè)健康保險(xiǎn)與人身保險(xiǎn)對(duì)比情況

表1我國(guó)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司賠付率表（單位：％）

健康保險(xiǎn)市場(chǎng)總體賠付率較高，在專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)情況中體現(xiàn)得更加明顯。2011～2014年為專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展初期階段，各公司業(yè)務(wù)波動(dòng)水平較大，可見(jiàn)目前我國(guó)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司中普遍存在著賠付率高且不穩(wěn)定的現(xiàn)象。

三、完善我國(guó)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的對(duì)策

（一）健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)層面。專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)用專(zhuān)業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)手段來(lái)保證公司的產(chǎn)品在整個(gè)市場(chǎng)上的地位。其中最基本的在于明確自己的市場(chǎng)，針對(duì)不同的市場(chǎng)設(shè)計(jì)相應(yīng)的營(yíng)銷(xiāo)策略。針對(duì)于城鎮(zhèn)居民，商業(yè)健康保險(xiǎn)的營(yíng)銷(xiāo)重點(diǎn)在于那些對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中自負(fù)比例需要分擔(dān)的那部分消費(fèi)者。而在農(nóng)村地區(qū)，營(yíng)銷(xiāo)的重點(diǎn)則應(yīng)該放在保費(fèi)較低且普及性好的小額保險(xiǎn)型產(chǎn)品上，同時(shí)也可以做到與“新農(nóng)合”有效結(jié)合，與當(dāng)?shù)氐纳绫C(jī)構(gòu)合作，為其提供健康保險(xiǎn)的管理服務(wù)，以其在城鎮(zhèn)地區(qū)積累的成熟的經(jīng)驗(yàn)，為農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療保障體系提供經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，采用正確的營(yíng)銷(xiāo)手段和策略，強(qiáng)調(diào)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障性而不是收益性，能扭轉(zhuǎn)目前國(guó)內(nèi)對(duì)健康保險(xiǎn)存在極大誤解的局面。國(guó)內(nèi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品多為一些銀保產(chǎn)品，并且很多采用電話(huà)營(yíng)銷(xiāo)的方式，加之展業(yè)人員對(duì)產(chǎn)品的具體情況介紹模糊，使很多人對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障能力存在一定的懷疑。因此，要求展業(yè)人員在展業(yè)過(guò)程中遵循嚴(yán)格的業(yè)務(wù)流程，向消費(fèi)者明確介紹產(chǎn)品的保障范圍、保障程度以及后續(xù)的賠償事宜，減少出險(xiǎn)索賠時(shí)的糾紛，扭轉(zhuǎn)國(guó)內(nèi)對(duì)健康保險(xiǎn)的曲解局面。

（二）健康保險(xiǎn)產(chǎn)品層面。目前，整個(gè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)應(yīng)該重點(diǎn)發(fā)展“管理式”健康保險(xiǎn)，一種真正能夠使被保險(xiǎn)人以較少的費(fèi)用享受高質(zhì)量醫(yī)療保健服務(wù)的產(chǎn)品，打破現(xiàn)在保險(xiǎn)產(chǎn)品存在的“種類(lèi)多，范圍窄”的格局，在住院費(fèi)用和診療費(fèi)用保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)細(xì)化產(chǎn)品種類(lèi)，發(fā)掘護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力，開(kāi)展健康管理的相關(guān)工作，建立一個(gè)完整的健康保險(xiǎn)框架，滿(mǎn)足我國(guó)不同層面上的醫(yī)療健康保障需求。

（三）健康保險(xiǎn)服務(wù)層面。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司需要在業(yè)務(wù)承保利潤(rùn)不高的情況下，大力提高整體的服務(wù)質(zhì)量，其中不僅包括傳統(tǒng)的理賠服務(wù)，還包括伴隨醫(yī)療健康服務(wù)的便利性服務(wù)，甚至包括與社會(huì)醫(yī)療保障部門(mén)合作的第三方管理服務(wù)、逐漸拓展開(kāi)發(fā)的健康管理服務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)最初可以以此為突破口，簡(jiǎn)化理賠程序提高理賠效率的同時(shí)，建立責(zé)任追究制度和質(zhì)量評(píng)估制度，從內(nèi)部對(duì)客戶(hù)服務(wù)做出真實(shí)評(píng)估，有利于公司快速規(guī)范售后服務(wù)，從最直觀的角度提升商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的誠(chéng)信水平，樹(shù)立健康誠(chéng)信的形象。

商業(yè)健康保險(xiǎn)理論上之所以要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，是因?yàn)樯虡I(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)所涉及保險(xiǎn)公司、醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人三個(gè)方面，具有較大的道德風(fēng)險(xiǎn)，并且保險(xiǎn)賠付率高、定價(jià)困難、經(jīng)營(yíng)難度大。從國(guó)際角度來(lái)看，健康保險(xiǎn)發(fā)展最好的德國(guó)和美國(guó)，都采用了管理式醫(yī)療的方法，保險(xiǎn)產(chǎn)品也是品種多質(zhì)量高，并且國(guó)家都給予了明確的政策支持。相比較來(lái)看，宏觀和微觀層面都有很多因素制約著我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，阻礙著我國(guó)健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的發(fā)展進(jìn)程。所以我們應(yīng)當(dāng)在公司經(jīng)營(yíng)、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品及健康保險(xiǎn)服務(wù)方面專(zhuān)業(yè)化以期使健康保險(xiǎn)得到更好更快的發(fā)展。

中圖分類(lèi)號(hào)：F84

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A