腹腔鏡下自制雪橇針治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果

包平倩，李 松，俞慎林，張 濟，饒 睿(四川省樂山市人民醫(yī)院 .小兒外科，.兒科，四川 樂山 614000)

腹腔鏡下自制雪橇針治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果

包平倩a，李 松b，俞慎林a，張 濟a，饒 睿b
(四川省樂山市人民醫(yī)院 a.小兒外科，b.兒科，四川 樂山 614000)

目的 探討應用自制雪橇針腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝的臨床效果及優(yōu)勢。方法 回顧性分析我院應用自制雪橇針腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝508例(A組)，并選擇同期傳統(tǒng)手術治療的患者102例(B組)，比較兩組平均手術時間、出血量、術后住院時間、治療費用和并發(fā)癥。結果 A組的手術時間、術中出血量、術后疼痛時間及住院時間均少于B組，并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率也低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。結論 應用自制雪橇針腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝是一種微創(chuàng)、安全、有效且操作簡單的方法，值得臨床推廣。

小兒；腹股溝斜疝；腹腔鏡手術；自制雪橇針

小兒腹股溝斜疝臨床比較常見，目前主要的手術方式有傳統(tǒng)的腹股溝切口疝囊高位結扎術和腹腔鏡下疝囊高位結扎術兩大類[1]。腹腔鏡下疝囊高位結扎術也是近些年來才廣泛應用于臨床，由于簡單、微創(chuàng)、可靠性高，發(fā)展比較快，已逐漸成為當前治療兒童腹股溝斜疝的主流手術方法[2]。但是腹腔鏡手術可能面臨多種不良因素的干擾，為避免意外損傷和術后并發(fā)癥，各種實用性的腹腔鏡下操作方法不斷出現(xiàn)[1～3]。本研究回顧性方法分析我院采用自制雪橇針腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝508例病例，并以傳統(tǒng)方法為對照，探討自制雪橇針在腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝手術中的應用價值，為臨床實踐提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013 年3月至2015年 3月我院共收治小兒腹股溝斜疝患兒610例，其中男童542例，女童68例，年齡4月齡至14歲，病程5天至5年。自制雪橇針腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝患兒508例(A組)，采用傳統(tǒng)手術治療102例(B組)，兩組患兒年齡、性別、病程、斜疝位置等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法 所有患兒術前禁食4～6 h，排空膀胱，術晨建立靜脈通道，臀部墊 5 cm 厚軟墊，取頭低腳高位，采用氣管插管全身麻醉。A組：腹腔鏡下疝囊高位結扎術。選擇經肚臍切口入路，置入5 mm Trocar 及 5 mm 腹腔鏡，根據(jù)患兒年齡，維持氣腹壓力在6～8 mmHg。在腹腔鏡監(jiān)視下，于臍下正中約2 cm處做一長約3 mm切口，置入3 mm Trocar及操作鉗，探查左右側內環(huán)口情況，明確斜疝單側/雙側。在內環(huán)口體表投影處切開約2 mm切口，刺入帶線的自制雪橇針，在腹腔鏡監(jiān)視下從內環(huán)口12點鐘方向，避開腹壁下動靜脈，從內側由上向下腹膜外潛行，注意避開輸精管和精索血管(在女童相對應的是子宮圓韌帶，如果不能跨過，則可以縫扎)，當潛行至腹膜外脂時，即可刺破腹膜進入腹腔，然后用操作鉗拉住帶進腹腔內的縫線，退出雪橇針。從同一個孔進入，沿內環(huán)口外半周在腹膜外潛行，從同一個孔出針，利用操作鉗將第二次帶入的線松開少許，使之呈套圈狀，然后用操作鉗從套圈中將第一次置留在腹腔內的線抓住，連雪橇針帶線一并退出腹腔帶出體外，擠壓出陰囊及腹股溝區(qū)內氣體，收緊縫線使內環(huán)口關閉，體外雙線打結，并提起皮膚將線結埋在切口的皮下，完成環(huán)繞內環(huán)口一周的高位雙重結扎，用生物膠粘合皮膚切口后完成手術。B組：傳統(tǒng)腹股溝切口疝囊高位結扎術。于腹股溝韌帶上方約2 cm處，做一個與之平行并長約2 cm的切口，經外環(huán)切開腹外斜肌腱膜，達內環(huán)后游離精索，稍加分離提睪肌及筋膜后在精索外前方找到疝囊，行疝囊高位結扎，縫合切開，完成手術。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組術中對側隱匿疝發(fā)現(xiàn)情況、手術時間、術中出血量、術后疼痛時間、住院天數(shù)、住院費用、術后并發(fā)癥并隨訪復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher’s精確概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患兒均順利完成手術，痊愈后出院，術中均未發(fā)生嚴重損傷，A組無中轉開腹手術病例。A組的手術時間、術中出血量、術后疼痛持續(xù)時間及住院時間均少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組術后發(fā)生1例戳孔處血腫，1例陰囊腫大，均做對癥處理；B組發(fā)生2例陰囊血腫、1例切口感染、1例缺血性睪丸炎；兩組術并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。A組術中發(fā)現(xiàn)對側105 例隱性內環(huán)口未閉，B組未發(fā)現(xiàn)。A組住院費用高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。所有患兒術后隨訪6～30個月，隨訪滿1年者A組有 387例，其中3例復發(fā)，B組63例，3例復發(fā)，兩組術后復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況及術后復發(fā)情況比較

3 討論

腹股溝斜疝約在我國的發(fā)病率為0.8%～4.4%，占小兒外科門診人數(shù)的30%左右[4]。腹股溝斜疝發(fā)生的主要原因是先天性鞘狀突未閉所致，患兒無腹股溝筋膜或肌肉薄弱、缺損，一般只需要通過手術高位結扎疝囊即可治療[5]。腹腔鏡手術因其良好的照明和放大作用，可以清楚的識別輸精管及精索血管，在手術中真正做到疝囊高位結扎[6-7]。因此，腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝(laparoscopic indirect inguinal hernia repair in children，LIIHR)受到了廣大小兒外科醫(yī)生及患兒家屬的青睞，但是由于受特殊設備配置、麻醉風險以及醫(yī)生操作水平等多種因素的影響，該手術在基層醫(yī)院的開展比較受限，所以，該手術方法雖然比較成熟，但并未普遍形成常規(guī)。

3.1 自制的雪橇針腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝的優(yōu)勢 腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的報道較多[6～10]，創(chuàng)新的操作方法也較多，如經腹腔內縫扎內環(huán)口法、經腹腔外縫扎內環(huán)口法縫，腹腔鏡下注射粘連劑封等。經腹腔外縫扎內環(huán)口法的縫合工具有多種，如Endoclose針、GraNee針、帶鞘鉤針、彎曲的不銹鋼錐子或其改制品[11]。本在采用病例對照研究的方法，對508例采用自制的雪橇針經腹腔外縫扎內環(huán)口法行疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝進行分析，并以102例傳統(tǒng)開腹手術治療患兒為對照，結果顯示，腹腔鏡治療組手術時間大多在7～15 min，術中出血5 ml以內，術后無需使用任何鎮(zhèn)靜或止痛，疼痛輕、恢復快，清醒后可正常進食或排便，住院時間2～3天；術中可以發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝一并處理，術后并發(fā)癥少，隨訪復發(fā)率較低，和對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。除手術本身操作和長遠效果方面的優(yōu)勢外，還有以下優(yōu)勢：①手術器材廉價易得，使用方便安全。本術式使用的自制雪橇針由直徑2 mm骨科使用的克氏針改造而成，只需對其前端鉆孔并將其前端打磨鋒利即可。在打磨針的前端時，注意不可太過鋒利，否則容易刺傷血管輸精管等周圍組織；但是也不可太鈍，否則縫合時不易縫合在腹膜下方，容易將輸精管縫住[12，13]。②該術式保持了腹股溝管的正常解剖結構，避免對提睪肌、精索血管、輸精管及神經造成損傷，一般無局部粘連。③雙側疝患兒處理比較簡單，只需要在對側內環(huán)口增加一個2 mm的小戳口，即可完成雙側手術。④該術式可同時發(fā)現(xiàn)并處理隱型疝，避免再次手術，降低手術費用，減少患兒生理及心理的創(chuàng)傷[14]。

3.2 手術體會 采用自制雪橇針腹腔鏡下疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝療效較高，但是小兒腹部空間小、鏡下操作難度大、腹部需要多個切口，手術過程對醫(yī)生的腹腔鏡操作水平、熟練程度以及手術經驗均有一定的要求，筆者將術中注意事項及相關技巧總結如下：①穿刺點選擇在內環(huán)口上方0.5～1 cm比較合適，這樣既可以確保結扎牢靠、不殘留盲袋，避免腹膜過于緊繃甚至撕裂、防止醫(yī)源性睪丸上提，又可以很好的防止術后復發(fā)。②對于男性患兒術中使用雪橇針在腹膜下潛行時，應注意方向和技巧，小心避開輸精管及精索血管，收緊絲線時應牽拉同側睪丸，并排處陰囊內氣體。③如內環(huán)口大而松弛，在跨過輸精管時可適度牽拉睪丸，形成一定張力，這樣既利于手術操作，又容易跨過輸精管。④對于線結的處理：刺入疝氣針時，應充分腹壁肌肉覆蓋，斜行刺入，避免皮下線結反應。

綜上所述，將自制雪橇針用于腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結扎術，手術效果好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復快，復發(fā)率低。該術式器材獲取方便廉價，能同時處理對側隱匿疝，值得在臨床進一步研究推廣。但是從本研究結果看，雖然患兒住院天數(shù)較短，手術后一般不使用鎮(zhèn)痛藥物，但是患兒住院費用相對較高，這可能主要和腹腔鏡設備較貴、氣管插管術全麻成本較高有關，這是腹腔鏡手術普遍存在的問題，有待改善。另外，該術式與其他腹腔鏡下兒童斜疝高位結扎法的對照研究正在進行中。

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Clinical effect of self-made sled needle in the treatment of inguinal hernia under laparoscopy

BAOPing-qiana，LISongb，YUShen-lina，ZHANGJia，RAORuib
(a.DepartmentofPediatricSurgery，b.DepartmentofPediatric，LeshanPeople’sHospital，Leshan614000，China)

RAORui

Objective To investigate the clinical effect and advantages of self-made sled needle in laparoscopic treatment of child inguinal hernia.Methods We retrospectively analyzed 508 children with inguinal hernia treated under laparoscopy with self-made sled needle (group A) in our hospital.At the same time，102 inguinal hernia children undergone traditional open treatment were used as control group (group B).The operative time，bleeding volume，hospital stay，and cost of hospitalization，postoperative complications and recurrence were compared between the two groups.Results In the group A，the operative time，bleeding time，hospital stay time，complications and recurrence rate were significantly shorter or lower than those in the B group (allP< 0.05).Conclusion Using self-made sled needle in laparoscopic treatment of child inguinal hernia has the advantages of minimally invasive，simple，security and good effect.It’s worthy of promotion to use.

Children； Inguinal hernia； Laparoscopic surgery； Self-made sled needle

R726.1，R608

A

1672-6170(2016)05-0201-03

2016-04-05；

2016-04-28)