108例胸壁結(jié)核的超聲影像表現(xiàn)分析

羅小英，劉 姝，岳 冀，林 軍，樓 麗，周雅蓉(.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心超聲科，四川 成都 6006；.南洋理工大學(xué)，新加坡 677；.成都大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院，四川 成都 6006)

108例胸壁結(jié)核的超聲影像表現(xiàn)分析

羅小英1，劉 姝2，岳 冀1，林 軍1，樓 麗1，周雅蓉3
(1.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心超聲科，四川 成都 610061；2.南洋理工大學(xué)，新加坡 637371；3.成都大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院，四川 成都 610106)

目的 探討胸壁結(jié)核的超聲表現(xiàn)，為臨床診斷治療胸壁結(jié)核提供依據(jù)。方法 選取2011年1月至2015年12月經(jīng)穿刺活檢或經(jīng)手術(shù)切除后病理確診的108例胸壁結(jié)核的住院或門診患者。結(jié)果 胸壁結(jié)核超聲表現(xiàn)為實(shí)性回聲型41例(37.96%)，液性暗區(qū)型12例(11.11%)，混合回聲型55例(50.93%)。發(fā)病群體以青壯年為主，男性多于女性。主要臨床表現(xiàn)為局部腫痛和腫塊伴波動感。結(jié)論 超聲能夠清晰顯示胸壁結(jié)核病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及周圍組織關(guān)系，準(zhǔn)確提供病灶向周圍組織擴(kuò)散蔓延的深度和范圍，可作為檢查胸壁結(jié)核的首選輔助診斷方法。

胸壁結(jié)核；彩色超聲表現(xiàn)

胸壁結(jié)核是指結(jié)核分枝桿菌感染胸壁軟組織、肋骨、胸骨，而導(dǎo)致相關(guān)組織受到破壞，形成繼發(fā)性結(jié)核病變[1]，占全部結(jié)核病的1%～2%[2]。胸壁為結(jié)核的少見發(fā)生部位，為全身結(jié)核的局部表現(xiàn)。本文通過對108例胸壁結(jié)核的超聲聲像圖特征的分析，提高超聲醫(yī)生對胸壁結(jié)核超聲圖像特征的認(rèn)識，以提高臨床診斷的準(zhǔn)確率，為臨床診斷治療胸壁結(jié)核提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年12月經(jīng)穿刺活檢或經(jīng)手術(shù)切除后病理確診的108例胸壁結(jié)核的住院或門診患者的臨床病理資料，均具有完整臨床病歷資料。其中男82例，女26例，年齡14～63歲，平均年齡34歲。

1.2 方法 回顧性分析108例胸壁結(jié)核的住院或門診患者的臨床病理資料，總結(jié)超聲影像改變。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 108例患者中，表現(xiàn)為局部疼痛62例(57.41%)，腫塊伴波動感39例(36.11%)，膿腫破潰7例(6.48%)，發(fā)熱18例(16.67%)。82例患者伴有其他部位結(jié)核，其中，肺結(jié)核患者54例，結(jié)核性胸膜炎患者12例，胸腰椎結(jié)核患者8例，頸淋巴結(jié)結(jié)核患者4例，艾滋病合并肺結(jié)核患者4例。病灶位于左前胸壁38例，左側(cè)胸壁9例，左后胸壁2例；病灶位于右前胸壁44例，右側(cè)胸壁10例，右后胸壁4例，右肩1例。

2.2 胸壁結(jié)核超聲影像表現(xiàn) 根據(jù)內(nèi)部回聲可將胸壁結(jié)核超聲表現(xiàn)分為3型:①實(shí)性回聲型41例(37.96%):病變局限于胸壁皮下軟組織和(或)肋間組織內(nèi)，呈橢圓形的實(shí)性低回聲，18例內(nèi)可見散在點(diǎn)斑狀強(qiáng)回聲伴聲影。手術(shù)病理證實(shí)為未液化的干酪樣病變和結(jié)核性肉芽腫形成，見圖1。②液性暗區(qū)型12例(11.11%):病變區(qū)呈梭性或不規(guī)則形無回聲區(qū)，與周圍組織界線清晰，內(nèi)可見弱細(xì)回聲，探頭加壓有流動感，本組 1例女患者囊性病變位于乳腺深部，手術(shù)病理證實(shí)為液化的膿腫，內(nèi)有干酪樣壞死物，見圖2。③混合回聲型55例(50.93%):病灶呈圓形、類圓形，邊界模糊或不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲雜亂不均，其中34例病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴聲影；病程繼續(xù)進(jìn)展可穿破周圍軟組織形成竇道和向深部灌注形成瘺道。本組7例膿腫破潰，形態(tài)呈啞鈴形；8例侵蝕骨組織，導(dǎo)致正常骨紋理消失，骨皮質(zhì)不規(guī)則變薄，回聲中斷或消失。手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)核干酪樣壞死物、化膿和肉芽組織及纖維組織增生，見圖3。

圖1 實(shí)性回聲型胸壁結(jié)核 a:超聲聲像圖；b:胸壁病灶組織病理切片提示結(jié)核性肉芽腫(HE染色，×400)

圖2 液性暗區(qū)型胸壁結(jié)核 a:超聲聲像圖；b:胸壁病灶組織病理切片提示干酪壞死伴膿腫形成(HE染色，×100)

圖3 混合回聲型胸壁結(jié)核 a:超聲聲像圖；b:胸壁病灶組織病理切片提示干酪壞死伴纖維化形成(HE染色，×100)

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，世界各地結(jié)核病的發(fā)病率升高，超過一半結(jié)核病感染患者位于亞洲。2010年全國流行病學(xué)調(diào)查顯示全國活動性肺結(jié)核的患病率為459/10萬，四川省活動性肺結(jié)核的患病率為598/10萬[3]。近年來，由于耐藥結(jié)核桿菌的產(chǎn)生與擴(kuò)散，以及結(jié)核病合并HIV感染的雙感患者的增多，使胸壁結(jié)核這一少見疾病也隨之抬頭。

胸壁結(jié)核是以形成冷膿腫腫塊為主要特征的胸壁疾病[4]，絕大多數(shù)為繼發(fā)性感染。多由肺或胸膜的原發(fā)病灶經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入胸壁淋巴結(jié)，然后穿破淋巴結(jié)至胸壁其他組織引起；或者從肺或胸膜的結(jié)核病灶穿破胸膜后，直接蔓延至胸壁各種組織[5]，在胸壁軟組織內(nèi)形成膿腫并破壞肋骨形成竇道或瘺管；而引起骨骼病變者多經(jīng)血液途徑[6]。本組8例有骨組織破壞者均合并肺、胸壁及頸淋巴結(jié)結(jié)核。

本組發(fā)病年齡以青壯年為主[7]，男性多于女性，病變以前胸壁為主。典型病例根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲聲像圖特點(diǎn)，易于診斷。臨床檢查不能確診的，可在超聲引導(dǎo)下穿刺取活檢，是確診胸壁結(jié)核的最佳手段。

結(jié)核病變病程較長，病情遷延。病理改變基礎(chǔ)是炎癥滲出、干酪樣壞死和結(jié)節(jié)增生，病變轉(zhuǎn)愈可見纖維化、鈣化。因此內(nèi)部回聲可呈現(xiàn)多種改變[8]。本組 108例患者中:實(shí)性回聲型41例，液性暗區(qū)型12例，混合回聲型55例。形態(tài)有橢圓形、類圓形、啞鈴形等。實(shí)性回聲型、液性暗區(qū)型病變局限于胸壁皮下軟組織和(或)肋間組織內(nèi)，呈橢圓形、不規(guī)則的低-無回聲區(qū)，本組18例病灶內(nèi)可見斑片狀強(qiáng)回聲伴聲影，內(nèi)未見血流信號。而胸壁其他病原菌(化膿菌或真菌)形成的膿腫，局部及全身癥狀、體征明顯；超聲顯示呈無回聲或低回聲，邊界欠清，內(nèi)部回聲欠均，可見豐富血流信號。值得注意的是實(shí)性回聲型尚需與胸壁軟組織腫瘤鑒別[9]，后者有的可凸向體表呈胸壁腫塊[10]，有的突向肺內(nèi)，腫塊呈不規(guī)則形，超聲檢查時腫塊不隨含氣的肺組織運(yùn)動；血流豐富多見于腫瘤，結(jié)核為少血流信號或無血流信號；臨床不能確診者，彩色多普勒超聲可準(zhǔn)確提供病灶及向周圍組織擴(kuò)散蔓延的深度和范圍，可行超聲引導(dǎo)下穿刺取活檢?；旌匣芈曅托枧c胸壁轉(zhuǎn)移性腫瘤、原發(fā)性骨腫瘤鑒別:胸壁轉(zhuǎn)移性腫瘤常不伴有鈣化；原發(fā)性骨腫瘤以骨破壞為主，較少有軟組織腫塊。而本組34例混合回聲型胸壁結(jié)核患者，超聲可以觀察到結(jié)核滲出、增生、鈣化同時存在的“多形態(tài)”特征性表現(xiàn)。本組8例膿腫破潰者，超聲準(zhǔn)確提供了穿破肋間組織引起胸壁深層結(jié)核性病變，液化壞死，形成“啞鈴型” 病灶[11]。超聲檢查在胸壁結(jié)核的診斷方面具有明顯的優(yōu)勢，當(dāng)膿腫較大時，可在超聲引導(dǎo)下從多部位獲取標(biāo)本進(jìn)行病理檢查[12]。

彩色多普勒超聲容易檢出胸壁結(jié)核的位置、大小、內(nèi)部回聲及血流特點(diǎn)，可準(zhǔn)確提供病灶向周圍組織擴(kuò)散蔓延的深度和范圍，能清晰顯示竇瘺道的走行、分布；可根據(jù)聲像圖特征，對病變的階段和治療效果進(jìn)行評估；同時因其無創(chuàng)、價(jià)廉、重復(fù)性強(qiáng)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)可作為檢查胸壁結(jié)核的首選輔助診斷方法。另外，彩色多普勒超聲檢查在為臨床確定手術(shù)范圍及手術(shù)方式，以便徹底清除病灶方面具有良好的參考價(jià)值。

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【基金項(xiàng)目】四川省醫(yī)學(xué)科研青年創(chuàng)新課題計(jì)劃(編號：Q15088)

【通訊作者】饒 睿

Analysis of ultrasonic imaging performance of 108 patients with chest wall tuberculosis

LUOXiao-ying1，SHULiu2，YUEJi1，LINJun1，LOULi1，ZHOUYa-rong3
(1.DepartmentofUltrasound，PublicHealthClinicCentreofChengdu，Chengdu610061，China； 2.NanyangTechnologicalUniversity，Singapore637371； 3.ChengduContinueEducationCollege，Chengdu610106，China)

YUEJi

Objective To investigate the ultrasonic changes of chest wall tuberculosis in order to provide data for clinical diagnosis and treatment of the disease.Methods We selected 108 patients with chest wall tuberculosis in our hospital from January 2011 to December 2015.These patients had been confirmed by biopsies or surgeries.Results There were 41 patients (37.96%) with solid echo type，12 (11.11%) with a type of liquid dark area and 55 (50.93%) with a type of mixed echoic.Onset was young.Male patients were more than female patients.The main clinical manifestations were local swelling and bump with a sense of volatility.Conclusion The color Doppler ultrasound can clearly show the internal structure relationship between chest wall and surrounding tissues of tuberculosis.With aid of color Doppler ultrasound，we can know the depth and range of surrounding tissue of focus，which can be used as a preferred auxiliary diagnosis method for the disease.

Chest wall tuberculosis； Color Doppler ultrasound

成都市衛(wèi)計(jì)委科研課題 (編號:2012015)

岳 冀

R445.1

A

1672-6170(2016)05-0198-03

2016-02-23；

2016-06-25)