ICU患者下呼吸道感染鮑曼不動(dòng)桿菌危險(xiǎn)因素分析

張 靜，郭 璐，解鄭良，楊 陽(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610072)

ICU患者下呼吸道感染鮑曼不動(dòng)桿菌危險(xiǎn)因素分析

張 靜，郭 璐，解鄭良，楊 陽
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610072)

目的 了解ICU患者下呼吸道感染鮑曼不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素。方法 收集2013年1月至2015年12月我院ICU患者下呼吸道標(biāo)本中檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌菌株，分析下呼吸道感染鮑曼不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 下呼吸道標(biāo)本共分離鮑曼不動(dòng)桿菌菌株169株，且均為該菌感染患者。下呼吸道感染鮑曼不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素包括慢性肺部疾病、機(jī)械通氣時(shí)間、中心靜脈置管、氣管插管、低血清白蛋白。其中中心靜脈置管、氣管插管、低血清白蛋白是感染鮑曼不動(dòng)桿菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 重視ICU患者基礎(chǔ)肺部疾病、規(guī)范ICU侵入性操作、改善ICU患者營(yíng)養(yǎng)狀況可能有利于減少下呼吸道感染鮑曼不動(dòng)桿菌，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

鮑曼不動(dòng)桿菌；回顧性分析；危險(xiǎn)因素

鮑曼不動(dòng)桿菌為非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，是醫(yī)院感染重要的條件致病菌。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌更是常見的ICU院內(nèi)感染病原菌[1]。ICU患者病情危重，住院時(shí)間相對(duì)普通病房患者較長(zhǎng)，抗生素使用量及使用療程均更長(zhǎng)，因此更易發(fā)生院內(nèi)感染。本研究收集我院2013年1月至2015年12月ICU下呼吸道分泌物標(biāo)本鮑曼不動(dòng)桿菌菌株，分析發(fā)生下呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 收集2013年至2015年我院ICU病房(包括急診ICU、外科ICU、內(nèi)科ICU)送檢的下呼吸道分泌物檢出鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本，患者年齡>18歲，排除定植病例后得到鮑曼不動(dòng)桿菌169株(去重復(fù)株后)為感染組。同時(shí)選取同時(shí)間段同病房未檢測(cè)出該菌的病例169例為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：感染病例[2]：①依據(jù)2001年衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，滿足下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②同時(shí)具備以下臨床特征之一：新近出現(xiàn)的發(fā)熱，咳嗽，咯痰或已有的呼吸道感染癥狀加重；肺部聽診新出現(xiàn)的濕羅音或原有的濕羅音范圍增大；血常規(guī)結(jié)果提示中性粒細(xì)胞比率增高或白細(xì)胞總數(shù)增高明顯；肺部影像學(xué)檢查顯示符合感染表現(xiàn)的新發(fā)斑片影。定植定義：患者來源的標(biāo)本分理出該菌，但菌株在患者體內(nèi)生存、繁殖，出現(xiàn)感染癥狀，或此次臨床感染表現(xiàn)不能由鮑曼不動(dòng)桿菌感染解釋。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄感染組和對(duì)照組兩組患者入ICU時(shí)的一般情況：性別、年齡、意識(shí)狀態(tài)、是否有慢性基礎(chǔ)疾病、血清白蛋白水平。記錄研究期間變化參數(shù)：ICU住院時(shí)間、住院期間藥物使用情況(單用或聯(lián)用抗菌藥、是否使用糖皮質(zhì)激素治療)；醫(yī)院感染出現(xiàn)時(shí)間、感染前所做侵入性操作：機(jī)械通氣以及持續(xù)時(shí)間、中心靜脈置管、氣管插管等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic多元回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本菌株檢出情況 3年內(nèi)ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染病例下呼吸道標(biāo)本中共分離出鮑曼不動(dòng)桿菌174株，去重復(fù)株后169株，分離得到的菌株以外科ICU和內(nèi)科ICU占比最高，分別為外科ICU分離64株(37.9%)、內(nèi)科ICU 69株(40.8%)。

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌感染組和對(duì)照組組間基本情況

感染組和對(duì)照組患者入院時(shí)意識(shí)障礙、合并慢性疾病情況、感染時(shí)血清白蛋白水平、ICU住院期間的治療以及ICU期間侵入性操作情況，見表1。

表1 感染組和對(duì)照組患者基本情況

2.3 危險(xiǎn)因素分析 由表2可見，中心靜脈置管、人工氣道、低血清白蛋白是下呼吸道感染鮑曼不動(dòng)桿菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 ICU下呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌為機(jī)會(huì)性感染菌，可在患者體表體內(nèi)或醫(yī)院環(huán)境中長(zhǎng)期定植，在適當(dāng)?shù)臈l件下造成醫(yī)院感染，該病菌在醫(yī)院中大量存在，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房中，是醫(yī)院感染的重要致病菌之一。

3.1 中心靜脈置管 本研究中，新近靜脈置管與鮑曼不動(dòng)桿菌下呼吸道感染發(fā)生的增加相關(guān)，而這一發(fā)現(xiàn)可能與這類患者一般情況更差、病情更重而需要靜脈置管有關(guān)。而且這類患者在ICU的住院時(shí)間可能因?yàn)榧膊「Ｖ囟L(zhǎng)。有研究顯示呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌排名不動(dòng)桿菌位列第5(6.6%)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染病原菌排名第13位(2.1%)[3，4]。

3.2 慢性肺部疾病 本研究結(jié)果顯示具有慢性肺部疾病的ICU患者較沒有肺部疾病基礎(chǔ)的患者更易感染鮑曼不動(dòng)桿菌。醫(yī)院感染的發(fā)生與患者基礎(chǔ)機(jī)體狀況有很大的相關(guān)性，無論機(jī)體內(nèi)定植的鮑曼不動(dòng)桿菌致病或外源病原菌侵入致病，這類患者都存在免疫力降低，而更容易發(fā)生醫(yī)院感染[5]。本研究中納入有無慢性基礎(chǔ)肺病這一因素，判斷與鮑曼不動(dòng)感染的相關(guān)性。呼吸系統(tǒng)疾病的患者有可能會(huì)面臨較多的侵入性檢查和治療措施，有慢性肺部基礎(chǔ)疾病患者可能基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況和生活自理能力更差，除ICU中置入各種引流管如靜脈置管、胃管、尿管等常見操作外，更容易進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，抗生素使用劑量或更多、療程可能更長(zhǎng)，自身免疫屏障受到破壞，呼吸道可能直接與外界相通，若再同時(shí)存在清潔消毒、與其他鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者隔離措施不力的情況下，就更容易發(fā)生醫(yī)院感染。

3.3 氣管插管 本研究顯示氣管插管是ICU患者下呼吸道感染鮑曼不動(dòng)桿菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ICU患者進(jìn)行氣管插管，建立人工氣道，進(jìn)行有創(chuàng)通氣時(shí)，破壞了呼吸道的正常生理和免疫屏障功能，細(xì)菌在鼻腔和口腔聚集，患者不能主動(dòng)清除，且氣體避開口鼻腔進(jìn)出氣道，使得上呼吸道的增濕增溫功能喪失，上皮細(xì)胞易受外界干燥環(huán)境及冷空氣刺激的影響，細(xì)菌不斷繁殖[6，7]。另外重癥患者本身的排痰能力下降，導(dǎo)管對(duì)氣道黏膜刺激壓迫，引起氣道分泌物增多，氣道黏膜對(duì)分泌物的排除能力下降，因此易于發(fā)生呼吸道感染?？谇缓捅乔环置谖锊荒芡馀呕蛲ㄟ^吞咽進(jìn)入食道，口鼻腔分泌物就進(jìn)入氣管插管氣囊周圍和氣管插管表面，細(xì)菌通過氣囊周圍縫隙或在開放式吸痰操作不當(dāng)時(shí)進(jìn)入氣道，增加下呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。

3.4 低血清白蛋白 血清白蛋白含量受許多因素影響，ICU危重患者部分存在營(yíng)養(yǎng)狀況差，或因不能進(jìn)食給予腸外營(yíng)養(yǎng)，即使給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，卻因消化功能不全出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液耐受差、營(yíng)養(yǎng)吸收受限，出現(xiàn)低蛋白血癥[9]。而相當(dāng)一部分的ICU患者同時(shí)存在感染時(shí)，則體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成降低和分解代謝加速，分布異常等原因引起或加重低蛋白血癥[10]。有資料表明[11]，血清白蛋白嚴(yán)重下降將加速蛋白的分解代謝，蛋白質(zhì)的分解和合成平衡破壞，若不及時(shí)糾正低蛋白血癥則可能導(dǎo)致患者病情進(jìn)行性惡化。同時(shí)長(zhǎng)期處于低蛋白水平的患者，血液中膠體滲透壓低，引起淺表部位雙下肢及顏面部水腫，以及深部器官組織的水腫，如肺水腫，加重肺損傷，繼發(fā)呼吸道感染。長(zhǎng)時(shí)間的低蛋白血癥和臥床也加重患者肌肉功能的下降甚至萎縮，其中與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的就是呼吸肌。血清白蛋白降低，常常提示病情惡化，預(yù)后差。有研究報(bào)道，急慢性疾病的患者血清白蛋白水平與死亡率成負(fù)相關(guān)[12]。病情越嚴(yán)重的患者，營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能越低下，血清白蛋白水平越低，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，預(yù)后更差。 這可能是本研究中顯示該因素為感染鮑曼不動(dòng)桿菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一的原因。

3.5 機(jī)械通氣 對(duì)ICU患者而言，呼吸衰竭的發(fā)生率高，既往研究已經(jīng)證實(shí)呼吸衰竭是鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU患者中定植或感染的危險(xiǎn)因素[13]，而繼發(fā)性鮑曼不動(dòng)桿菌感染多見于呼吸道感染[14]，因此機(jī)械通氣也顯示是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素。

呼吸機(jī)類型(有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī))與下呼吸道感染的發(fā)生有密切關(guān)系，既往研究表明[15]，無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣情況下發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)下呼吸道感染較有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣要少很多。除上述原因外，還包括呼吸機(jī)未能徹底消毒、呼吸機(jī)管道中冷凝水因不當(dāng)操作進(jìn)入呼吸道或開放式吸痰手法不當(dāng)，都是產(chǎn)生有創(chuàng)通氣相關(guān)性下呼吸道感染率高于無創(chuàng)通氣的原因。另外，有創(chuàng)通氣、氣管插管的患者安置胃管率也增加，口腔分泌物不能主動(dòng)吞咽進(jìn)食道，口腔內(nèi)的細(xì)菌可能誤進(jìn)入呼吸道，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。本研究結(jié)果顯示耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的感染與人工氣道建立有關(guān)，也與機(jī)械通氣時(shí)間有相關(guān)性，而鮑曼不動(dòng)桿菌是引發(fā)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)最主要病原菌之一，也是引起相關(guān)性肺炎患者病死率增加的重要原因[16]。ICU重癥患者基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下，插管率高，侵入性操作更多，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生下呼吸道感染，與本研究結(jié)果一致[17]。并有報(bào)道稱持續(xù)機(jī)械通氣治療時(shí)間長(zhǎng)的患者痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌的陽性率顯著增加[18]。

綜上所述，面對(duì)上述影響下呼吸道鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素，可以從以下幾點(diǎn)加強(qiáng)管理：①合并有基礎(chǔ)疾病尤其是慢性肺部疾病的患者應(yīng)積極控制基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)疾病的慢病管理，減少疾病的復(fù)發(fā)影響治療效果；②具有無創(chuàng)呼吸機(jī)適應(yīng)證的患者，從心理到生理多方面加強(qiáng)患者對(duì)無創(chuàng)呼吸機(jī)的配合度，并減少侵入性操作導(dǎo)致的感染；③加強(qiáng)呼吸機(jī)管道和床單位的清潔消毒管理，降低鮑曼不動(dòng)桿菌在呼吸機(jī)管道中定植率，對(duì)氧氣濕化液及濕化瓶進(jìn)行定期細(xì)菌監(jiān)測(cè)；④對(duì)于開放氣道患者，吸痰時(shí)應(yīng)充分濕化并吸出痰液，以減少鮑曼不動(dòng)桿菌定植于氣道；長(zhǎng)時(shí)間帶機(jī)者，在松弛氣管插管氣囊時(shí)，應(yīng)盡量吸盡氣囊上方聚集的分泌物；加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少鮑曼不動(dòng)桿菌在口腔內(nèi)的定植；⑤當(dāng)患者脫機(jī)后，盡早鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，繼續(xù)保持口腔清潔，減少口腔內(nèi)細(xì)菌定植；⑥積極治療原發(fā)病，適時(shí)檢測(cè)患者血清白蛋白變化，及時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

鮑曼不動(dòng)桿菌是引起醫(yī)院感染的重要細(xì)菌，感染部位以下呼吸道感染常見，各年齡段人群普遍易感。加強(qiáng)對(duì)有基礎(chǔ)病患者的治療，加強(qiáng)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療，及時(shí)糾正嚴(yán)重的低血清白蛋白血癥，嚴(yán)格掌握氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣的指征，帶機(jī)期間做好患者床單位的清潔消毒，符合脫機(jī)條件的患者應(yīng)及時(shí)拔管脫機(jī)，從多方面減少或避免鮑曼不動(dòng)桿菌定植或發(fā)生院內(nèi)感染。

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Risk factors for lower respiratory infection of Acinetobacter Baumannii in ICU

ZHANGJing,GUOLu,XIEZheng-liang,YANGYang
(DepartmentofRespirationMedicine，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople'sHospital，Chengdu610072，China)

GUOLu

Objective To investigate the risk factors for nosocomial infection of Acinetobacter Baumannii (A.B) in ICU. Methods This study collected data from respiratory specimens of patients in ICU of our hospital from 2013 to 2015. Risk factors of infection of A.B were analyzed. Results A total of 169 strains of A.B were isolated from ICU hospitalized patients. Central-venous catheter, chronic lung disease, artificial airway, lower serum albumin and time of mechanical ventilation were the risk factors for the A.B infection in lower respiratory tract. The independent risk factors for the occurrence of A.B. infection were the central-venous catheter, artificial airway and lower serum albumin level. Conclusion Reasonable treating the chronic lung diseases, keeping the specification of invasive operation and improving the nutritional status of patients in ICU may be beneficial to reduce the lower respiratory tract of A.B infection and the incidence of hospital related infection.

Bauman Acinetobacter；Retrospective study；Risk factors

郭 璐

R446.5

A

1672-6170(2016)05-0108-04

2016-05-18；

2016-06-24)