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    非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)不完全再血管化的病例特點(diǎn)

    2016-06-23 13:26:04黃克力四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院心臟外科中心四川成都610072
    實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2016年5期
    關(guān)鍵詞:移植術(shù)旁路體外循環(huán)

    蔣 欽,向 波,于 濤,黃克力(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心,四川 成都 610072)

    非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)不完全再血管化的病例特點(diǎn)

    蔣 欽,向 波,于 濤,黃克力
    (四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心,四川 成都 610072)

    目的 探討非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCABG)不完全再血管化(ICR)患者的病例特點(diǎn)。方法 回顧性分析我院2013年6月至2015年12月接受單純OPCABG的120例患者的臨床資料,根據(jù)解剖分類法分為完全再血管化(CR)和不完全再血管化(ICR)兩組。結(jié)果 120例患者中,CR組80例,ICR組40例。兩組患者高血壓病史、吸煙史、心肌梗死史、腦梗塞史、外周血管病變史和血管病變分支數(shù)量等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),但I(xiàn)CR組有糖尿病史例數(shù)和甘油三脂水平明顯高于CR組(P< 0.05)。兩組術(shù)后呼吸機(jī)支持時間、術(shù)后急性腎衰竭發(fā)生數(shù)和ICU住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05);ICR組人均冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合數(shù)少于CR組(P< 0.05),IABP使用率高于CR組(P< 0.05)。結(jié)論 糖尿病、高甘油三脂血癥、復(fù)雜病變的患者接受ICR的比例更高;ICR患者遠(yuǎn)端吻合口數(shù)更少,圍手術(shù)期使用IABP數(shù)更多。

    心肌再血管化;冠狀動脈旁路移植術(shù),非體外循環(huán);糖尿?。籗YNTAX 評分

    冠狀動脈旁路移植術(shù)是治療嚴(yán)重冠心病的重要術(shù)式,經(jīng)皮冠狀動脈TAXUS支架置入術(shù)與心臟外科手術(shù)協(xié)作研究(SYNTAX)表明,隨著藥物涂層支架的不斷進(jìn)步,不合并左主干或者前降支的單支或雙支冠脈狹窄,冠狀動脈支架成形術(shù)(PCI)和旁路移植術(shù)(CABG)的效果類似[1]。左主干及三支病變等嚴(yán)重病變CABG目前仍是臨床治療合理且經(jīng)濟(jì)的選擇[1]。由于選擇行CABG的病例病變嚴(yán)重復(fù)雜,因此必然增加不完全再血管化(ICR)的比例,非體外循環(huán)CABG(OPCABG)不完全再血管化更顯著[2]。本研究回顧性分析我院近兩年來首次接受單純OPCABG的病例,分類比較完全再血管化(CR)和ICR兩組患者的病例特點(diǎn),以期找出ICR的高危人群。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 我院2013年6月至2015年12月首次接受單純OPCABG的患者124例,均由同一外科醫(yī)生完成。排除術(shù)中中轉(zhuǎn)體外循環(huán)4例,中轉(zhuǎn)原因?yàn)樾g(shù)中不能糾正的低血壓和嚴(yán)重的室性心律失常。

    1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用胸前正中切口,左前降支首選左乳內(nèi)動脈作為旁路,年齡超過60歲或者乳內(nèi)動脈動脈粥樣硬化明顯者,全部使用大隱靜脈作為旁路血管。使用多根心包吊線至胸骨撐開器,置墊大紗條抬高心尖或使用心尖負(fù)壓吸引裝置,幫助暴露各冠狀動脈分支,采用心臟局部固定器,輔以腔內(nèi)分流栓,完成遠(yuǎn)端吻合。

    1.3 分類標(biāo)準(zhǔn) 采用解剖定義方法:術(shù)前造影直徑大于1.5 mm的血管顯示狹窄大于50%認(rèn)為明顯病變即需要再血管化。冠脈狹窄定義為位于3段中任意一段,左前降支段(包括對角支)、回旋支段(包括中間支和鈍緣支)、右冠狀動脈段(包括后降支和左室后支)。完全再血管化定義為有明顯狹窄的冠脈段上至少有1支血管旁路。不完全再血管化定義為1個或者多個區(qū)段沒有移植任何血管旁路。

    2 結(jié)果

    120例患者中,CR組80例,ICR組40例。ICR分布區(qū)段如表1所示。兩組的基線資料如表2所示,兩組患者高血壓病史、吸煙史、心肌梗死史、腦梗死史、外周血管病變史和血管病變分支數(shù)量等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),但I(xiàn)CR組有糖尿病史例數(shù)和甘油三脂水平,以及反應(yīng)冠脈病變復(fù)雜程度的SNYTAX評分明顯高于CR組(P< 0.05)。

    兩組術(shù)后呼吸機(jī)支持時間、術(shù)后急性腎功能衰竭發(fā)生數(shù)和ICU住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05);人均冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合數(shù)ICR組少于CR組(P< 0.05)、ICR組IABP使用率高于CR組(P<0.05),見表3。

    表1 冠脈分支未再血管化區(qū)段情況

    LAD:左前降支;CX:回旋支; RCA:右冠狀動脈

    表2 兩組患者基線資料

    CCS分級:加拿大心血管病學(xué)會心絞痛分級;SYNTAX評分:經(jīng)皮冠狀動脈TAXUS支架置入術(shù)與心臟外科手術(shù)協(xié)作研究組

    表3 兩組術(shù)后資料比較

    3 討論

    本研究結(jié)果顯示,OPCABG的ICR率達(dá)到33.3%;ICR組遠(yuǎn)端吻合口數(shù)較CR組更少,術(shù)前多合并糖尿病,高甘油三脂血癥,冠脈病變更為復(fù)雜,圍術(shù)期IABP使用率更高。

    接受CABG的患者中ICR對晚期心臟事件的發(fā)生產(chǎn)生不良的影響[2~4]。總結(jié)其原因包括:靶血管直徑小(<2 mm);彌漫性病變;陳舊性心梗后室壁瘤形成;技術(shù)原因(低血壓或心律失常等高風(fēng)險,冠狀動脈不能找到);不穩(wěn)定心絞痛,病變數(shù)量多等[4]。

    早期研究ICR的發(fā)生率在PCI很高(43.3%),CABG也可高達(dá)36.8%[5]。OPCABG的CR率為61.9%,而常規(guī)CABG的CR率90%[6]。ICR更多地發(fā)生在復(fù)雜病變情況(完全閉塞,病變數(shù)量更多),即SYNTAX評分高的三支病變。SYNTAX評分是一種建立在冠脈解剖基礎(chǔ)上的危險分層工具,提供冠脈病變嚴(yán)重性和復(fù)雜性的量化評分,可為選擇PCI或CABG作為理想的再血管化提供指導(dǎo)。

    本研究糖尿病患者不完全再血管化的風(fēng)險高于非糖尿病患者3.444倍。ICR組中甘油三酯濃度也明顯高于CR組。高脂血癥也是PCI不完全再血管化的獨(dú)立預(yù)測因子[4]。既往冠脈CTA檢查結(jié)果,單純遠(yuǎn)端病變僅見于2%的病例,絕大多數(shù)(88%)合并有近端和中段斑塊。半數(shù)以上的遠(yuǎn)端斑塊伴有明顯狹窄[5]。患有糖尿病的冠心病患者,多有不典型胸痛,冠脈病變多更廣泛、堵塞更嚴(yán)重,尤其是女性患者[6]。糖尿病伴有更多彌漫冠脈病變,兩倍的完全閉塞率[7],而且更易于發(fā)生三支病變且位于冠脈中遠(yuǎn)端[8]。CABG的CR更有利于糖尿病患者預(yù)后,但糖尿病患者再血管化更有挑戰(zhàn),因此也CR更不可能達(dá)到。

    行CABG使用IABP術(shù)前多為難治的不穩(wěn)定型心絞痛,嚴(yán)重冠脈病變,心源性休克,頑固性室性心律失常;術(shù)中術(shù)后多是血流動力學(xué)不穩(wěn)定,心功能差,低心排,心律失常等情況。因此,本研究發(fā)現(xiàn)ICR病例圍術(shù)期使用IABP數(shù)更高,一方面提示其冠脈病變嚴(yán)重,患者高危風(fēng)險;另一方面,OPCABG在這類患者術(shù)中手術(shù)風(fēng)險高,更不能耐受長時間的心臟搬動,更需要盡快結(jié)束手術(shù)。

    OPCABG在住院期間能夠獲得利益,比如房顫發(fā)生率低、輸血少、機(jī)械通氣時間短,但是遠(yuǎn)期再血管化和主要心血管事件增加[9]。匹配調(diào)整再血管化后比較是否使用體外循環(huán)則不影響生存率,提示ICR是影響OPCABG預(yù)后的關(guān)鍵原因。是否高危的ICR人群選擇行常規(guī)CABG增加CR值得進(jìn)一步研究。腔鏡下三支病變完全再血管化同樣比較困難。傳統(tǒng)的CABG,CABG與PCI復(fù)合手術(shù)的再血管化,尚無研究比較完全再血管化率[10]。

    本研究也存在一些局限:①我們選擇經(jīng)典解剖方法定義是否完全再血管化,而目前有多種分類,包括心肌存活力功能、橋血管數(shù)目、血管殘余病變評分等多種方法;②缺乏術(shù)后殘余SYNTAX評分,主要負(fù)性心血管事件包括再手術(shù)、心絞痛控制等結(jié)果隨訪也是研究的一大局限。

    [1] Cohen DJ,Osnabrugge RL,Magnuson EA,et al.Cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus bypass surgery for patients with 3-vessel or left main coronary artery disease: final results from the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial[J].Circulation,2014,130(14):1146-1157.

    [2] Synnergren MJ,Ekroth R,Odén A,et al.Incomplete revascularization reduces survival benefit of coronary artery bypass grafting: role of off-pump surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2008,136(1):29-36.

    [3] Omer S,Cornwell LD,Rosengart TK,et al.Completeness of coronary revascularization and survival: Impact of age and off-pump surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(4):1307-1315.

    [4] Head SJ,Mack MJ,Holmes DR,et al.Incidence,predictors and outcomes of incomplete revascularization after percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting: a subgroup analysis of 3-year SYNTAX data[J].Eur J Cardiothorac Surg,2012,41(3):535-541.

    [5] Grunfeld C,Scherzer R,Varosy PD,et al.Relation of coronary artery plaque location to extent of coronary artery disease studied by computed tomographic angiography[J].J Cardiovasc Comput Tomogr,2010,4(1):19-26.

    [6] Krul MM,Bogaard K,Knol RJ,et al.Coronary artery disease in patients with atypical chest pain with and without diabetes mellitus assessed with coronary CT angiography[J].BMJ Open Diabetes Res Care,2014,2(1):e000004.

    [7] De Araújo Goncalves P,Garcia-Garcia HM,Carvalho MS,et al.Diabetes as an independent predictor of high atherosclerotic burden assessed by coronary computed tomography angiography: the coronary artery disease equivalent revisited[J].Int J Cardiovasc Imaging,2013,29(5):1105-1114.

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    黃克力

    R654.2

    A

    1672-6170(2016)05-0058-03

    2016-02-20;

    2016-04-24)

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