品管圈在血液透析患者失血中的應用效果

楊雪群

品管圈在血液透析患者失血中的應用效果

楊雪群

537000玉林市廣西玉林市第一人民醫(yī)院血透室

摘要目的：探討品管圈在血液透析患者失血中的應用效果。方法：成立品管圈，確定“降低血液透析患者失血發(fā)生率”為活動主題，進行現(xiàn)狀把握，確定改善重點，設定目標，進行原因分析并確認真因，制定落實措施。結果： 透析患者失血發(fā)生率由改善前的5.01%下降至改善后的1.99%，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。全體圈員的責任心、積極性、團隊的凝聚力得到了大幅的提升，掌握了各種品管手法，提高了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，增加了自信與成就感。結論：開展品管圈活動能有效降低血液透析患者失血發(fā)生率，提高圈員發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力。

關鍵詞品管圈；血液透析；失血

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.014

近年來，隨著國家的重視，社會的關注，醫(yī)療保險制度的落實，透析患者出現(xiàn)了快速的增長，如何保障患者的透析安全及提升生存質(zhì)量成為了血液凈化工作的重點。而每次透析過程中患者總會有不同程度的血液丟失，長期透析會加重貧血，影響生活質(zhì)量，重者引起死亡，極易引起醫(yī)療事故及投訴。我院血液透析患者透析過程中各種環(huán)節(jié)引起失血的情況也時有發(fā)生，為降低患者失血發(fā)生率，保證透析安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，我科于2013年3～10月開展了以“降低血液透析患者失血發(fā)生率”為主題的品管圈活動，取得了顯著的效果，現(xiàn)將方法及結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)慢性腎臟疾病尿毒癥患者。(2)規(guī)律血液透析，2～3次/周。(3)透析前活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、血小板在正常范圍。(4)排除糖尿病腎病、紅斑狼瘡性腎病、原發(fā)性高血壓等引起的尿毒癥患者。選取2013年4月(實施品管圈活動前)153例血液透析患者，共1917例次透析，其中男97例，女56例；年齡23～87歲，平均58歲。選取2013年9月(實施品管圈活動4個月后)168例血液透析患者，共2161例次透析，其中男107例，女61例；年齡23～87歲，平均55歲。實施前后入選患者原發(fā)病、透析周期、性別、年齡、APTT時間、PT時間、血小板計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2品管圈活動方法

1.2.1成立品管圈品管圈采取自愿報名參與的原則，由圈長、圈員等9人組成，全體圈員均為從事血液凈化工作3年以上的護士，輔導員由醫(yī)院統(tǒng)一培訓的內(nèi)訓師擔任。其中輔導員負責對整個品管圈活動進行指導和監(jiān)督，圈長負責對活動進度進行統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌安排，圈員則參與每個步驟的實施、輪流負責某一步驟的計劃安排。品管圈活動歷時8個月，每2周活動1次，會議平均0.5～1 h。

1.2.2主題選定召開品管圈會議，圈員針對本科存在的問題，根據(jù)上級政策、可行性、迫切性、圈能力選題四要素原則，經(jīng)投票選定“降低血液透析患者失血發(fā)生率”為本次品管圈主題。

1.2.3現(xiàn)狀把握、目標設定根據(jù)文獻的報道[1]結合我院血透室的實際情況，我們擬定透析患者失血的環(huán)節(jié)有9個方面，并根據(jù)失血環(huán)節(jié)在科室每臺電腦的桌面建立共享的透析患者失血查檢表，每班責任護士負責所管患者失血情況的登記?，F(xiàn)狀把握階段為2013年4月，總透析1917例次，失血發(fā)生96例次，發(fā)生率5.01%。根據(jù)查檢數(shù)據(jù)，我們進行了實施前的要因柏拉圖分析(圖1)，根據(jù)“80/20”原則，穿刺口滲血、拔針后針口出血及體外循環(huán)凝血是透析患者失血最主要原因，為本次圈活動的改善重點。目標設定：據(jù)據(jù)現(xiàn)況值、圈能力、改善重點，按公式計算，目標值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=5.01%-(5.01%×81%×60%)=2.58%,擬定在2013年10月前將我科血液透析患者失血發(fā)生率由5.01%下降至2.58%，下降幅度48.60%。

圖1　血液透析患者改善前失血發(fā)生率柏拉圖

1.2.4原因分析全體圈員采用頭腦風暴法，分別針對血液透析患者穿刺口滲血、拔針后針口出血及體外循環(huán)凝血3個環(huán)節(jié)可能的原因進行討論分析，繪制魚骨圖，從人、方法、材料、其他四方面找出影響因素，確定要因。針對要因收集數(shù)據(jù)，通過柏拉圖分析進行真因驗證，確認穿刺口滲血的真因為同一部位反復穿刺 ，觀察不到位；拔針后針口出血的真因為壓迫部位不正確 ，壓迫時間、力度不夠；體外循環(huán)凝血的真因為無肝素透析、深靜脈導管供血不足。

1.2.5對策實施針對真因，我們擬定了4個對策群組，每個對策群組都有相應的細化對策方案，具體如下：

1.2.5.1穿刺口滲血穿刺部位滲血主要是由于反復在同一部位或小范圍內(nèi)穿刺致針眼處愈合不良，皮膚變薄，結締組織增生，皮膚和血管缺乏彈性，極易滲血[2]。在開展品管圈前我們主要采用扣眼法穿刺內(nèi)瘺，扣眼法為長期使用同一穿刺點并使用鈍針穿刺，穿刺處滲血的概率增高，拔針后止血困難，止血時間延長[3]。為此，我們采用繩梯扣眼法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的扣眼法。繩梯扣眼法動靜脈穿刺均有2個或3個穿刺點，每個穿刺點間隔2～3 cm，有計劃反復輪換穿刺，患者每周透析3次，平均每個穿刺點有5～7 d的輪換間隔，有利于穿刺點血管壁和周圍組織的修復愈合，彈性增加，有效降低穿刺點滲血的發(fā)生率，明顯縮短拔針后的止血時間[4]。同時要告知患者繩梯扣眼法的穿刺特點和方法，鼓勵患者參與內(nèi)瘺管理，告知患者避免向內(nèi)瘺側肢體臥位，以免致內(nèi)瘺側肢體靜脈回流受阻，靜脈壓升高，造成穿刺點滲血。透析過程加強巡視，發(fā)現(xiàn)可見出血及時處理。

1.2.5.2拔針后針口出血在開展品管圈前科室沒有對動靜脈內(nèi)瘺拔針進行明確規(guī)定，護士拔針比較隨意。通過品管圈活動我們規(guī)范了下機后的拔針方法：針眼覆蓋創(chuàng)可貼，左手持圓柱形棉卷與動靜脈內(nèi)瘺血管長軸平行，中下1/3置于穿刺點，再拔除穿刺針按壓，右手依次將兩根一次性膠布中間1/3重疊固定壓迫止血，按壓力度以能止血又能觸摸到動靜脈內(nèi)瘺震顫為宜，壓迫時間15～30 min。經(jīng)過規(guī)范，不但有效降低了拔針后穿刺點的出血，還能減少動靜脈內(nèi)瘺壓迫時間過長引起的內(nèi)瘺失功。

1.2.5.3無肝素透析引起的體外循環(huán)凝血在開展品管圈活動前，對無肝素透析引起的失血沒有全面的統(tǒng)計評估，護士對無肝素透析患者的關注度比較低。通過品管圈活動我們對無肝素透析進行了規(guī)范：(1)選擇高通量透析器。(2)體外循環(huán)預沖時充分排氣。(3)透析過程避免輸血液制品及高滲液體。(4)加強巡視，對體外循環(huán)凝血傾向要有預見性，如透析器變黑、動脈壺變硬、靜脈壓持續(xù)升高、有脈沖異響是凝血前表現(xiàn)，要及時處理，減少失血量。

1.2.5.4深靜脈雙腔導管供血不足引起的體外循環(huán)凝血利用視頻教學，統(tǒng)一培訓透析用雙腔導管護理方法，制定護理流程，上下機操作時避免牽拉，順外形走向固定，以免移位。 按管腔容量+0.1 ml正壓封管。封管液濃度為：長期血液透析導管用純肝素(6250 IU/ml)封管，臨時血液透析導管用肝素(2000 IU/ml)封管。告知患者留置雙腔導管居家護理的注意事項。

1.3觀察指標比較品管圈實施前后血液透析患者失血的發(fā)生情況。血液透析患者失血的評價標準：透析過程≥0.5 ml 可見血液丟失[1]。透析過程穿刺點滲血的評價標準：穿刺口滲血達到或超過2根棉簽全部被血浸紅，統(tǒng)計方法

為一個穿刺口滲血為1次，動、靜脈穿刺口同時滲血為2次。拔針后出血的評價標準：穿刺口出血浸紅壓迫棉球的1/3以上或可見血液外流，統(tǒng)計方法同穿刺點滲血。體外循環(huán)凝血的評價標準：透析器≥Ⅱ度凝血或(和)體外循環(huán)有血液凝塊。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0軟件包進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1有形成果(表1)

表1　品管圈活動前后血液透析患者失血發(fā)生情況比較　例次(%)

注：品管圈活動前穿刺口滲血45例次，拔針后針口出血18例次,體外循環(huán)凝血15例次，穿刺不成功失血11例次，深靜脈置管口滲血4例次，體外循環(huán)開放失血3例次；品管圈活動后穿刺口滲血27例次，拔針后針口出血5例次,體外循環(huán)凝血4例次，穿刺不成功失血7例次

2.2無形成果全體圈員的責任心、積極性、團隊的凝聚力得到了大幅的提升，掌握了各種品管手法，提高了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，增加了自信與成就感，這將對我院血透室品質(zhì)的提升起到積極的推動作用，見圖2。

圖2　無形成果評價圖

3討論

方韡報道[5]，透析患者失血發(fā)生率為4.23%，其中因操作問題引起的失血例次占91.75%，可見透析失血發(fā)生大部分是可以通過透析工作者的努力而減少的。為此我們開展品管圈活動，通過現(xiàn)狀查檢數(shù)據(jù)應用柏拉圖分析找出了透析患者的重點失血環(huán)節(jié)，全體圈員就每一個重點失血環(huán)節(jié)進行分析，提出要因并擬定對策、實施對策，使透析患者的失血發(fā)生率從改善前5.01%下降至改善后的1.99%，下降幅度60.2%，目標達成率123.87%。改進動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法，即使用繩梯扣眼法，不但有效降低動靜脈內(nèi)瘺穿刺口滲血的發(fā)生率，還能防止內(nèi)瘺動脈瘤形成和血管狹窄，可以有效保護動靜脈內(nèi)瘺，延長內(nèi)瘺使用效率和時間[4]。下機后的拔針從按壓的方法、力度、時間進行了規(guī)范，并列入血透護士培訓教材。

因為病情的需要，小部分患者需要無肝素透析，我們從操作技術、方法、透析耗材選擇等方面做了改善、規(guī)范，采取加強巡視、預見性處理策略，使體外循環(huán)的凝血發(fā)生率大幅下降；現(xiàn)況把握查檢數(shù)據(jù)也引起了醫(yī)療的重視，使無肝素透析的準入更嚴格。針對深靜脈雙腔導管位置角度不良引起供血不足的時間，再次培訓置管方法，使置管更規(guī)范。可見品管圈活動現(xiàn)況把握提供的數(shù)據(jù)，是品質(zhì)改善的依據(jù)，同時促進了醫(yī)護間的嚴密配合，對醫(yī)療護理質(zhì)量的改進、提升起到了根本性的作用。

通過此次品管圈活動，圈員學會了各種品管手法，如通過評價法選定主題，用查檢表把握現(xiàn)狀，畫柏拉圖分析，用魚骨圖解析問題，用關聯(lián)圖、冰山圖甄別真因，畫雷達圖對無形成果進行評價等；提高了數(shù)據(jù)意識，善用查檢表，為持續(xù)推行品管圈活動奠定了理論基礎；發(fā)言討論的過程也是圈員學習的過程，拓寬了視野，增長了知識，能力得到了鍛煉，提高了主動參與管理的意識。

參考文獻

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[5]方韡.血液透析中失血的多因素分析及護理對策[J].吉林醫(yī)學,2012，33(26):5782-5783.

(本文編輯白晶晶)

(收稿日期：2014-12-18)

楊雪群：女，本科，副主任護師