持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在PICU患者中的應(yīng)用

鄭健斌 陶建平 張劍琿 司徒勛

【摘要】目的：探討持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)PICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中的作用。方法：對(duì)136例PICU患兒進(jìn)行持續(xù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，觀察其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果、呼吸與血流動(dòng)力學(xué)的變化和不良反應(yīng)等。結(jié)果：經(jīng)過(guò)治療后，患者躁動(dòng)反應(yīng)得到有效抑制，具有較為理想的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)治療后Ramsay評(píng)分明顯提高，治療前和治療后鎮(zhèn)靜效果評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。用藥6h后患兒疼痛癥狀得到明顯改善，用藥24h后達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果；患兒經(jīng)持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，心率、血壓、呼吸、收縮壓、舒張壓和血?dú)鉅顟B(tài)有所改善。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要是譫妄和低血壓，患兒人機(jī)對(duì)抗、氣管插管脫管率和非計(jì)劃性拔管比例都較低。結(jié)論：對(duì)PICU患兒進(jìn)行充分的持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生多方面的積極作用。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；PICU；Ramsay評(píng)分

【中圖分類號(hào)】R720.5【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）09-0109-03

ICU病人常常遭受焦慮和疼痛，特別是大多數(shù)機(jī)械通氣的危重病人[1]。ICU監(jiān)護(hù)的核心是為病人提供舒適的環(huán)境和改善病人對(duì)惡劣ICU環(huán)境的承受力[2]。大多數(shù)進(jìn)入ICU病房的病人都會(huì)接受鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療[3]。對(duì)進(jìn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit ，PICU）的兒童患者而言，更易產(chǎn)生焦慮和恐懼現(xiàn)象，可能引起躁動(dòng)、掙扎和呼吸對(duì)抗，導(dǎo)致體內(nèi)導(dǎo)管滑落、氣道損傷和氣胸等并發(fā)癥[4-7]，為使患兒安全度過(guò)危險(xiǎn)期和減少并發(fā)癥的發(fā)生，有必要給予患兒適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。PICU患兒長(zhǎng)期使用一氧化氮，氯胺酮，巴比妥，丙泊酚和戊巴比妥等鎮(zhèn)靜劑和止痛劑會(huì)產(chǎn)生耐受性、依賴性和戒斷癥狀[8]。對(duì)于兒童重癥監(jiān)護(hù)患者而言，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療在整個(gè)治療方案中具有著重要的意義，甚至是不可替代的作用。目前，對(duì)PICU兒童的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的研究相對(duì)較少，僅有少數(shù)咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼[9]的研究報(bào)道?；純河捎谀挲g較小，缺乏一定的表達(dá)能力，難以準(zhǔn)確地向醫(yī)務(wù)人員表達(dá)自身的感受，因此醫(yī)務(wù)人員難以精準(zhǔn)的控制鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的程度。所以有必要對(duì)PICU兒童的持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛進(jìn)行研究，為持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在PICU中臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料入組標(biāo)準(zhǔn)：選取2015年10月至2015年12月在我院 PICU 的全部患兒中，由于各種原因需要采取機(jī)械通氣治療大于等于24 h的病人，共136例（24h內(nèi)撤除呼吸機(jī)的病人均不入組），男66例，女70例，年齡分布在1個(gè)月至12.8歲之間， 平均年齡（5.2±1.4）歲。用藥前，對(duì)患兒實(shí)行Ramsay分級(jí)。所有麻醉藥物均由具有本市衛(wèi)生局授予麻醉處方權(quán)的主治醫(yī)師資格以上醫(yī)師開(kāi)出。用藥前已得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且取得患者家屬的知情同意并簽字同意使用。

1.2治療方法兩組患兒都給予靜脈注射，建立人工氣道，實(shí)施機(jī)械通氣，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行對(duì)癥治療。給予患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，靜脈注射芬太尼（上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，批號(hào)：H42022076，規(guī)格：0.1mg/瓶）1μg/kg和力月西（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20041869，規(guī)格15mg/瓶）0.05mg/kg，然后泵注芬太尼，劑量為0.5～4ug/kg.h和力月西0.05～0.4mg/kg.h。可根據(jù)患兒的具體病情調(diào)整用藥的劑量。在撤除呼吸機(jī)前或病情好轉(zhuǎn)后，逐漸減量至停用。對(duì)于出現(xiàn)戒斷癥狀的病人，適當(dāng)靜脈使用右美托米定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：H200902，規(guī)格：200ug/瓶）過(guò)渡。

1.3停藥指標(biāo)①患兒死亡；②患兒沒(méi)有治愈但是自行放棄治療選擇出院；③血?dú)夥治龈纳?，并且在正常范圍?nèi)；④在治療過(guò)程中改變機(jī)械通氣的條件和采取呼吸機(jī)鍛煉治療方案；⑤患兒在治療過(guò)程中已經(jīng)撤離機(jī)械通氣。

1.4觀察指標(biāo)鎮(zhèn)靜效果觀察。采用Ramsay[10] 評(píng)分：1 分指患兒焦慮、躁動(dòng)不安；2 分指患兒配合， 清醒且安靜；3 分指患兒只對(duì)指令做出反應(yīng)；4 分指患兒入睡， 對(duì)眉間輕叩可敏捷反應(yīng)；5分指患兒入睡， 對(duì)眉間輕叩產(chǎn)生反應(yīng)較遲鈍；6 分指患兒處于深睡、麻醉狀態(tài)。

鎮(zhèn)痛效果觀察采用Wong-Baker評(píng)量表[11]進(jìn)行評(píng)分：0分不痛；1分有點(diǎn)痛；2分輕微疼痛；3分疼痛明顯；4分疼痛嚴(yán)重；5分劇烈痛。

觀察和比較患兒治療前和治療后的鎮(zhèn)靜效果、鎮(zhèn)痛效果、心率、呼吸速率、血壓水平、血?dú)鉅顟B(tài)、不良反應(yīng)發(fā)生率、撤機(jī)后患兒清醒的時(shí)間。

同時(shí)統(tǒng)計(jì)氣管插管脫管率、二次手術(shù)的發(fā)生率、譫妄和人機(jī)對(duì)抗等比例。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較經(jīng)過(guò)治療后，患者躁動(dòng)反應(yīng)得到有效的抑制，具有較為理想的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)治療后Ramsay評(píng)分顯著提高，治療前和治療后鎮(zhèn)靜效果評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。用藥6h后患兒疼痛癥狀得到明顯改善，用藥24h后達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果。見(jiàn)表1。

2.2治療前后呼吸循環(huán)系統(tǒng)臨床指標(biāo)變化比較患兒采用持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療后， 心率較為平穩(wěn)， 血壓、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓及血?dú)夥治龅玫矫黠@改善。見(jiàn)表 2。

2.3治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要是譫妄和低血壓，對(duì)所有患兒給予液體復(fù)蘇，根據(jù)患兒的具體病情給予多巴胺。全部給予液體復(fù)蘇及部分給予多巴胺治療好轉(zhuǎn)，無(wú)因不良反應(yīng)而終止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。治療后，病情有所改善并且沒(méi)有不良反應(yīng)發(fā)生的患兒即可停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。由于進(jìn)入PICU的患兒病情都很嚴(yán)重，雖經(jīng)積極的治療，但也出現(xiàn)了8例死亡的病例，見(jiàn)表3。

2.4其他對(duì)患兒采取持續(xù)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，患兒人機(jī)對(duì)抗、氣管插管脫管率和非計(jì)劃性拔管比例都較低，見(jiàn)表4。

3討論

患兒進(jìn)入PICU病房時(shí)，機(jī)械通氣治療是基礎(chǔ)治療，在這個(gè)過(guò)程中患兒產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)排斥通氣治療儀器的現(xiàn)象，會(huì)加大患兒呼吸功和氧耗量，甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)心功能衰竭、心律失常、心肌缺血等不良反應(yīng)。因此，必須采取有針對(duì)性的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，提高患兒對(duì)機(jī)械通氣的適應(yīng)性，降低應(yīng)激反應(yīng)的影響，確保機(jī)械通氣治療能夠順利進(jìn)行。同時(shí)，有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療還有利于幫助患兒降低心血管不良反應(yīng)，避免發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，減少拔管意外的發(fā)生，提高臨床搶救率。

咪達(dá)唑侖，屬于一種新型的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物[12]，主要作用在于鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮，該藥起效快、耐受性好，在ICU治療中有較為廣泛的應(yīng)用[13-14]。小劑量使用能很好的保留患者一定的自主呼吸，廣泛應(yīng)用于小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜。芬太尼，屬于一種阿片類藥物，主要通過(guò)人工合成，具有較高的脂溶性，同時(shí)起效快，在短時(shí)間內(nèi)即可進(jìn)入腦內(nèi)部 [15-16]。本文研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)治療后，患者躁動(dòng)反應(yīng)得到有效抑制，具有較為理想的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)治療后Ramsay評(píng)分明顯提高，治療前和治療后鎮(zhèn)靜效果評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。用藥6h后患兒疼痛癥狀得到明顯改善，用藥24h后達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果；患兒采用持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療后，心率較為平穩(wěn)，血壓、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓及血?dú)夥治龅玫矫黠@改善；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要是譫妄和低血壓；患兒人機(jī)對(duì)抗、氣管插管脫管率和非計(jì)劃性拔管比例都較低。

對(duì)于有明確疼痛的手術(shù)患者，人們已充分認(rèn)識(shí)到鎮(zhèn)痛的意義。研究表明[17-20]對(duì)于PICU患兒，其臨床治療需要建立在鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療并且實(shí)現(xiàn)一定的鎮(zhèn)靜效果，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的過(guò)程中，需要根據(jù)患兒病情的實(shí)際情況進(jìn)行藥量的調(diào)整。此外，在本文治療中聯(lián)合應(yīng)用了芬太尼，促使咪達(dá)唑侖的用量明顯減少，減輕了患兒的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)由于良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可以減少患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼和ICU綜合征的發(fā)生率。

另外，應(yīng)當(dāng)對(duì)危重患者進(jìn)行密切的觀察，并且尋找煩躁和疼痛的緣由，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行對(duì)癥治療。對(duì)患者進(jìn)行定期監(jiān)護(hù)，密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，并且觀察患者的意識(shí)、肢體活動(dòng)以及瞳孔反應(yīng)。因?yàn)殒?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療不利于循環(huán)功能的正常運(yùn)行，必須對(duì)患者的心率和血壓進(jìn)行嚴(yán)密的觀測(cè)，以免患者出現(xiàn)過(guò)大的血壓波動(dòng)。對(duì)患者的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能進(jìn)行觀察，加強(qiáng)物理治療，避免深靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)PICU患兒進(jìn)行充分的持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減少人機(jī)對(duì)抗、減少氣管插管脫管率、減少對(duì)陌生環(huán)境的恐懼和減少I(mǎi)CU綜合征發(fā)生。

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（收稿日期：2016.03.04）