股骨頭缺血性壞死的五臟辨證論治

李士科 王剛 馮艷

【摘要】針對(duì)五臟在股骨頭缺血性壞死中所出現(xiàn)功能失調(diào)的癥狀表現(xiàn)，通過(guò)中醫(yī)的整體觀念，藏象學(xué)說(shuō)闡述，提出相應(yīng)的治療原則及用藥原則，探討股骨頭缺血性壞死與五臟之間的關(guān)系及辨證論治。

【關(guān)鍵詞】股骨頭缺血性壞死；五臟功能失調(diào)；辨證關(guān)系

【中圖分類(lèi)號(hào)】R274.9【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）09-0045-02

股骨頭缺血性壞死早在《素問(wèn)·痿論篇》中即有類(lèi)似記載：“腎氣熱，則腰脊不能舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”[1]，該病可歸屬中醫(yī)“骨痹”、“骨痿”、“骨蝕”、“髖骨痹”等范疇。本病病因復(fù)雜，預(yù)后較差。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，X線、CT、MRI的出現(xiàn)，使臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)不斷提高。其治療不外乎兩種方法[2-6]：外科手術(shù)（介入治療、股骨頭置換等），內(nèi)科保守治療。在臨床中，筆者運(yùn)用中醫(yī)理論治療股骨頭缺血性壞死，總結(jié)出一些心得，介紹如下。

1股骨頭壞死的五臟辨證論治

1.1肺《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！盵1]肺主氣司呼吸，通調(diào)水道，宣散衛(wèi)氣，朝百脈主治節(jié)，為嬌臟，易為外邪所擾。一旦病邪襲肺，則宣肅失調(diào)，氣行失暢，聚氣為濕，濕聚為水、為飲，飲聚為痰，髖關(guān)節(jié)滑膜炎應(yīng)運(yùn)而生，骨髓水腫亦為常見(jiàn)。此類(lèi)病情的出現(xiàn)，使得髖關(guān)節(jié)腔的壓力增高，骨髓微循環(huán)障礙，導(dǎo)致骨梗塞的發(fā)生。肺功能宣發(fā)失調(diào)：由氣→水→飲→痰→血。痰瘀痹阻經(jīng)脈骨絡(luò)，形成骨痿→骨蝕→骨痹。髖關(guān)節(jié)滑膜炎是股骨頭壞死的常見(jiàn)并發(fā)癥，又是導(dǎo)致股骨頭壞死加重的重要誘因。出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)滑膜炎時(shí)，可常見(jiàn)夜間休息時(shí)髖關(guān)節(jié)酸、困、脹痛不適。在治療中常運(yùn)用利濕消腫、活血化瘀的方法。尚可配合從肺論治之法。如伴有風(fēng)寒束表時(shí)，三拗湯合五苓散加用活血化瘀藥，如：麻黃、杏仁、甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、土元、三棱、莪術(shù)、地龍。伴有肺熱時(shí)可用清肺飲合五苓散加活血化瘀藥，如：白茯苓、黃芩、麥冬、梔子、車(chē)前子、豬苓、澤瀉、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、三棱、莪術(shù)、土元、地龍。如兼外感風(fēng)熱時(shí)可用桑菊飲合五苓散加活血化瘀藥，如：桑葉、菊花、桔梗、連翹、杏仁、薄荷、蘆根、甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、地龍、川牛膝。外感溫燥時(shí)可用桑杏湯合五苓散加活血化瘀藥，如：桑葉、淡豆豉、杏仁、沙參、貝母、梔子皮、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、川芎、川牛膝、三棱、莪術(shù)、地龍。外感涼燥時(shí)可用杏蘇散合五苓散加活血化瘀藥，如：杏仁、蘇葉、桔梗、半夏、茯苓、陳皮、枳殼、甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、川牛膝。兼肺氣虛時(shí)可用補(bǔ)肺湯合五苓散加活血化瘀藥，如：黨參、黃芪、五味子、熟地、桑白皮、紫菀、茯苓、澤瀉、豬苓、當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、地龍、土元、川牛膝?？偟闹委煼▌t可歸納為：宣肺利濕，活血化瘀。如本院臨方制劑利濕消腫湯加減，組成：白術(shù)、萆薢、生黃芪、麻黃、益母草、白茯苓、車(chē)前子、生地、黃柏、澤瀉、山茱萸、忍冬藤、三棱、莪術(shù)等。

1.2心《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》云：“心者，生之本，神之變；其華在面，其充在血脈，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于夏氣?！盵1]心與此病的關(guān)系體現(xiàn)在：①外傷直接損傷股骨頭血運(yùn)，骨絡(luò)受阻，而成此病。②間接的外傷引起血溢脈外，游離脂肪酸增加，應(yīng)急反應(yīng)引起激素水平失衡，血管痙攣，血流阻力增加，血液粘稠度增加，促進(jìn)微栓子的形成，血行遲滯，經(jīng)脈氣血瘀阻，促進(jìn)或加重股骨頭的經(jīng)脈痹阻。③內(nèi)傷七情，氣機(jī)失常。氣盛血溢，氣郁血滯，由氣及血，血脈瘀阻，阻痹骨絡(luò)，形成缺血性骨壞死。④外感六淫。寒性收引，濕邪黏滯，易于阻痹經(jīng)脈，影響氣血運(yùn)行。風(fēng)、熱、火、暑迫血妄行，血溢于脈外，阻滯血行。暑為濕熱相合，煎熬津血聚濕為痰，痰濁阻痹經(jīng)脈亦形成骨絡(luò)阻痹。治法：通行氣血，活血化瘀，振奮心陽(yáng)。方藥：桃紅四物湯加減：當(dāng)歸、川芎、赤芍、熟地、桃仁、紅花、桂枝、甘草等。院內(nèi)制劑骨病回生丸（豫藥制字Z20130203）[7]組成：三七、丹參、土鱉蟲(chóng)、制穿山甲、制沒(méi)藥、鱉甲、全蝎、僵蠶、蜈蚣、黨參、黃芪、當(dāng)歸等。骨痹康復(fù)膠囊（豫藥制字Z04010267）組成：制沒(méi)藥、西紅花、金錢(qián)白花蛇、血竭、杜仲、川芎等?；罱j(luò)祛痛丸組成：麝香、馬錢(qián)子、膽南星、血竭、大黃、制附子、黃柏、黃連、柴胡等。

1.3肝《素問(wèn).六節(jié)藏象論篇第九》云：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻薄1]肝，主筋，藏血，肝血充則血有所藏，氣血通利，筋脈柔和，行走自如。肝血不足，筋脈失柔，則使股骨頭壞死病人肌肉僵硬，筋膜攣縮。治法：養(yǎng)血柔肝，活血化瘀。處方：補(bǔ)肝湯，藥用木瓜、甘草、棗仁、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地。院內(nèi)制劑：補(bǔ)骨丸（豫藥制字Z04010269；藥用：當(dāng)歸、三七、制乳香、威靈仙、降香、鹿茸、雞血藤、杜仲、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、巴戟天等）。骨蝕再造丸（豫藥制字Z20120838；藥用：當(dāng)歸、丹參、紅花、穿山甲、雞血藤、三七、制沒(méi)藥、木瓜、杜仲、五加皮、續(xù)斷、黨參等）。

1.4脾《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》云：“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”[1]。脾統(tǒng)血，主四肢，運(yùn)化水谷精微，與胃相輔相成。脾滋養(yǎng)先天腎精，化育后天之精，以供人體能量。今脾失健運(yùn)，升清降濁功能失調(diào)，聚氣為濕、為飲、為痰，阻礙血行，痰久瘀而生熱，濕熱流注于經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，阻礙血行。脾氣不足，后天精微乏源，五臟無(wú)所收受；即所謂脾病而五臟皆搖。非但股骨頭缺乏營(yíng)養(yǎng)，四肢瘦削，精力疲乏，且腎精乏源，主骨之力衰。脾主四肢，脾胃的功能健運(yùn)正常，四肢稟受如常，四肢健壯。反言之，四肢的運(yùn)動(dòng)亦能促進(jìn)脾胃的運(yùn)化。所以說(shuō)，股骨頭壞死病人在恢復(fù)期，四肢的功能鍛煉是很重要的。治法：補(bǔ)益脾胃，健運(yùn)四肢。方藥：四君子湯加減。藥用：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮。院內(nèi)制劑：骨病回生丸（方見(jiàn)上）、骨蝕再造丸（方見(jiàn)上）。

1.5腎腎主骨，生髓，其華在發(fā)。腎藏精，精血互化。若腎虛，腎髓空，骨失所養(yǎng)，則易損傷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言骨質(zhì)疏松，已知為骨壞死的病理基礎(chǔ)[8]?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》云：“久行傷筋，……久立傷骨”。在股骨頭缺血性壞死病人中，明確拄雙拐、牽引的重要性，其目的是為了減輕股骨頭受壓的情況。治法：補(bǔ)腎健骨，益精養(yǎng)髓。方藥：左歸丸、右歸丸加減，藥用：熟地、山藥、山茱萸、鹿角膠、枸杞子、川牛膝、龜板、菟絲子。院內(nèi)制劑：骨蝕再造丸（方見(jiàn)上）、補(bǔ)骨丸（方見(jiàn)上）。

股骨頭缺血性壞死是一個(gè)局部的病變，治療一定要著眼于整體。股骨頭缺血性壞死是需要靜養(yǎng)的疾病，但絕不能坐著或靜臥不動(dòng)?；颊呖梢宰霾回?fù)重的功能鍛煉及按摩，放松髖關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織，促進(jìn)局部氣血的正常運(yùn)行，達(dá)到活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用。久立傷骨，治療股骨頭缺血性壞死過(guò)程中，嚴(yán)格拄雙拐、牽引，以減輕髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)股骨頭的壓力。股骨頭缺血性壞死初中期，活血化瘀藥貫串全程，這也正是心主血脈，氣血通利重要性的具體體現(xiàn)。

而肝脾腎功能的盛衰，直接關(guān)系本病的輕重。初中期活血化瘀藥為主，養(yǎng)肝、脾、腎為輔。方藥：桃紅四物湯加左歸丸或右歸丸。再如院內(nèi)制劑：骨病回生丸、骨蝕再造丸、補(bǔ)骨丸、骨痹康復(fù)膠囊。中后期治療以補(bǔ)肝、脾、腎為主，活血化瘀為輔。方藥：左歸丸或右歸丸、四君子湯加活血化瘀藥。院內(nèi)制劑如：骨蝕再造丸、補(bǔ)骨丸、骨痹康復(fù)膠囊、骨壞死康復(fù)湯（天門(mén)冬、麥門(mén)冬、菟絲子、懷牛膝、杜仲、黃芪、何首烏、巴戟天、棕熊、鹿茸、龜板、當(dāng)歸、五加皮、肉蓯蓉、熟地、補(bǔ)骨脂、山藥、山茱萸、枸杞、澤瀉等）。

2病案舉例

患者王某，男，36歲，2014年2月16日初次就診。來(lái)訴雙髖關(guān)節(jié)間歇性疼痛半年，加重1月。半年前，無(wú)明顯誘因突發(fā)雙髖關(guān)節(jié)疼痛，未予治療，以后每于勞累后癥狀加重。近1月來(lái)疼痛加重明顯，惡寒重發(fā)熱輕，跛行。查體：雙腹股溝壓痛明顯，雙側(cè)“4”字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，舌暗紅，苔白滑，脈浮緊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝、腎功能無(wú)異常。MRI：T1加權(quán)像雙股頭面信號(hào)混雜，T2加權(quán)像雙側(cè)股骨頭骨髓水腫，雙髖關(guān)節(jié)腔大量積液。X線示：雙股骨頭頭面平滑，股骨頭密度不均勻，髖關(guān)節(jié)間隙正常。病機(jī)：素體陽(yáng)虛，寒濕閉阻經(jīng)脈，今又寒邪束表，病情加重。辨證：風(fēng)寒束肺，宣肅失常，寒濕痹阻經(jīng)脈。中醫(yī)診斷：骨蝕（寒凝痰濕證）；西醫(yī)診斷：雙側(cè)股骨頭缺血性壞死；雙髖關(guān)節(jié)滑膜炎；雙側(cè)股骨頭骨髓水腫。治法：宣肺利濕，活血化瘀。處方：三拗湯、五苓散合桃紅四物湯加減。麻黃10g，杏仁10g，甘草9g，桂枝10g，白茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，生白術(shù)10g，桃仁10g，紅花10g，三棱10g，莪術(shù)10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，地龍15g。5劑，水煎分2次飯后溫服，每日1劑，避風(fēng)寒，忌生冷之食物。

2014年2月22日復(fù)診，服上5劑后主癥悉減，未見(jiàn)不適，守方5劑，服法同上。

2014年2月28日復(fù)診，服上5劑后，惡寒發(fā)熱消失，雙髖關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)一步減輕。查體：雙腹股溝壓痛減輕，雙“4”字實(shí)驗(yàn)仍見(jiàn)陽(yáng)性，舌質(zhì)暗紅，苔白滑，脈沉緩。病機(jī)分析：肺寒表癥已消，仍有寒濕痹阻經(jīng)脈，骨絡(luò)失養(yǎng)。病涉五臟，治療應(yīng)活血化瘀、散寒祛濕為主，調(diào)補(bǔ)五臟為輔。處方：骨病回生丸、骨蝕再造丸、骨痹康復(fù)膠囊、利濕消腫湯各90天。用法：骨痹康復(fù)膠囊0.9g每次，日三次飯后服；其他各9g每次，日三次，飯后服。禁食辛辣，油膩之品。嚴(yán)格拄雙拐，勿負(fù)重，下肢皮牽引，功能鍛煉，定期復(fù)查肝腎功能、血脂、血糖、雙髖關(guān)節(jié)MRI。2014年6月2日復(fù)診，服上方后，疼痛進(jìn)一步減輕，雙腹股溝壓痛消失，雙側(cè)“4”字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。MRI：雙股骨頭信號(hào)混雜，雙關(guān)節(jié)腔積液消失。X線與上次對(duì)比示：雙股頭面如前，密度較前均勻，關(guān)節(jié)間隙如前。血常規(guī)、血脂、血糖、肝、腎功能正常。舌暗，苔白，脈沉。病機(jī)分析：病仍處初中期治療階段，屬于寒濕瘀阻，肝、脾、腎虧虛。治以散寒祛濕、通絡(luò)化瘀、調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎。處方：骨病回生丸、骨蝕再造丸、骨痹康復(fù)膠囊各90天。用法禁忌醫(yī)囑同上。2014年12月5日復(fù)診，服上方后，疼痛進(jìn)一步減輕，雙側(cè)“4”字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。X線與上次對(duì)比示：雙股骨頭面如前，密度較前均勻，關(guān)節(jié)間隙如前。血常規(guī)、血脂、血糖、肝、腎功能正常。舌質(zhì)深紅，苔白，脈沉。病機(jī)分析：病處中后期治療階段，屬于寒濕痹阻，肝、脾、腎虧虛。治以補(bǔ)肝、脾、腎為主，化瘀通絡(luò)為輔。處方：補(bǔ)骨丸、骨蝕再造丸、骨痹康復(fù)膠囊各90天。用法、禁忌，醫(yī)囑同上。2015年6月5日復(fù)診，服上方后，疼痛消失，雙下肢活動(dòng)自如。X線與上次比較：頭面如前，密度較前均勻，關(guān)節(jié)間隙如常。血常規(guī)、血糖、肝、腎功能正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉。病情已愈，服右歸丸6g，日三次，飯前口服，穩(wěn)固療效。

按：本病為骨疾，而骨小梁的生長(zhǎng)，3個(gè)月X線上可顯變化，因此我院以3個(gè)月為一療程攝片檢查了解病情。股骨頭缺血性壞死病及五臟，早期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)滑膜炎時(shí)，癥狀表現(xiàn)以肺功能失調(diào)為主，故以治肺為主，兼調(diào)它臟?；ぱ装Y狀改善后，以活血化瘀通經(jīng)絡(luò)治心為主，兼調(diào)它臟。中后期，則以補(bǔ)益肝、脾、腎為主，化瘀通絡(luò)為輔；配合功能鍛煉、拄拐、牽引等。

參考文獻(xiàn)

[1]程士德，孟景春.內(nèi)經(jīng)講義[M].5版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：43-125.

[2]魯超，馬凰富，張兵，等.非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的中醫(yī)證候特點(diǎn)研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（7）：2193.

[3]李子榮.股骨頭壞死的早期診斷及合理治療[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2008，2（1）：1-2.

[4]王榮田，林娜，陳衛(wèi)衡，等.股骨頭壞死的證素辨證初步研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34（7）：495-499

[5]魏秋實(shí)，何偉，張慶文，等，股骨頭壞死中醫(yī)證型分布規(guī)律的文獻(xiàn)研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2013，（3）：369-372.

[6]陳宜，祝云利，吳海山.非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的國(guó)外研究進(jìn)展[J].中醫(yī)矯形外科雜志，2010，18（3）：230-233

[7]郭永昌.骨病知識(shí)問(wèn)答[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2005：139-140.

[8]劉尚禮，劉永軼.骨壞死基礎(chǔ)與臨床[M].1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：81.

（收稿日期：2016.03.08）