高齡急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

張宇　李海清　李俊東

河南永城市人民醫(yī)院 普外科　永城　476600

高齡急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

張宇李海清李俊東

河南永城市人民醫(yī)院 普外科永城476600

【摘要】目的探討高齡急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的手術(shù)時(shí)機(jī)。方法選擇2014-12—2015-12收治的高齡50例急性膽囊炎患者。按照手術(shù)時(shí)機(jī)分為組，各25例。觀察組患者在發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施LC，對(duì)照組在發(fā)病72 h后給予LC。比較2組患者的治療效果。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論早期手術(shù)可減少ln高齡急性膽囊炎患者術(shù)后感染幾率，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，利于患者術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】急性膽囊炎；手術(shù)時(shí)機(jī)；術(shù)后感染

急性膽囊炎是普外科常見(jiàn)的急腹癥之一，由膽囊管梗阻和細(xì)菌感染所致，因其可發(fā)展為壞疽性膽囊炎并發(fā)膽囊穿孔，故最終需手術(shù)治療。急性期手術(shù)力求安全、簡(jiǎn)單、有效[1]。對(duì)高齡體弱、合并多個(gè)重要臟器疾病者，應(yīng)慎重選擇手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)。隨著腹腔鏡手術(shù)水平不斷提高，對(duì)高齡急性膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的治療效果亦得到不斷提升，但對(duì)如何把握高齡急性膽囊炎患者的LC最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議[2]。2014-12—2015-12，我科對(duì)50例高齡急性膽囊炎患者分別選擇不同手術(shù)時(shí)機(jī)實(shí)施LC治療，現(xiàn)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料本組50例患者均根據(jù)病史、臨床癥狀和體征及彩超檢查結(jié)果確診為急性結(jié)石性膽囊炎[3]。排除合并多個(gè)重要臟器疾病、不能耐受全麻和LC手術(shù)的患者。均符合LC手術(shù)的適應(yīng)證。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為2組，每組25例。觀察組中男9例，女16例；年齡61～79歲。對(duì)照組中男8例，女17例；年齡62～78歲。2組患者均簽署治療知情同意書(shū)并報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者的性別、年齡、疾病、手術(shù)方式等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前處理2組患者入院后均給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，積極抗感染、控制并存疾病、營(yíng)養(yǎng)支持及解痙鎮(zhèn)痛等綜合處理。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作。

1.2.2手術(shù)時(shí)機(jī)觀察組患者在發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施LC，對(duì)照組在發(fā)病72 h后給予LC。

1.2.3手術(shù)方法2組均在氣管插管全身麻醉下實(shí)施LC術(shù)。取頭高足低仰臥位，采用三孔法施術(shù)。在臍下緣作一長(zhǎng)約10 mm弧形切口，經(jīng)氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力維持10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。在腹腔鏡監(jiān)視下放置5 mm、10 mm Trocar，置入手術(shù)器械。用膽囊抓鉗將膽囊抓起，采用銳性、鈍性結(jié)合方法分離，顯露膽囊動(dòng)脈、膽總管及肝總管。若結(jié)石嵌頓在膽囊管內(nèi)，應(yīng)盡量將結(jié)石推入膽囊內(nèi)。膽囊管近端上可吸收夾2枚，遠(yuǎn)端上1枚鈦夾，剪斷膽囊管。同法處理膽囊動(dòng)脈。 順行或順逆結(jié)合將膽囊從膽囊床剝離下來(lái)， 用抓取鉗取出膽囊。膽囊床創(chuàng)面徹底電凝止血，生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，釋放腹腔氣體。酌情在小網(wǎng)膜孔處放置引流管。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，繼續(xù)應(yīng)用抗生素抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)2組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。(2)切口感染、肺部感染及泌尿系感染發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用t檢驗(yàn)，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間比較觀察組的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組患者的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.22組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較觀察組術(shù)后發(fā)生肺部感染1例(4%)經(jīng)給予抗生素治療后痊愈。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生感染3例(12%)，其中切口感染1例，肺部感染1例，泌尿系感染1例，經(jīng)抗感染治療后痊愈。2組感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起，膽囊管阻塞是急性膽囊炎的病理基礎(chǔ)，最常見(jiàn)和主要原因是膽囊結(jié)石，占急性膽囊炎的80%～90%[4]。由于高齡患者多有數(shù)個(gè)并存疾病，重要臟器儲(chǔ)備功能較差，如果膽囊管阻塞持續(xù)存在，則可進(jìn)展為化膿性、壞疽性和穿孔性膽囊炎而危機(jī)患者生命[5]。因此，早期正確的診斷、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和采取合適手術(shù)方式，對(duì)有效減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者順利康復(fù)至關(guān)重要。

由于膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎時(shí)，膽囊及其周圍組織的解剖層次因水腫、粘連導(dǎo)致辨認(rèn)及解剖分離困難，實(shí)施LC存在一定難度，早期曾被列入LC的禁忌證之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)的提升及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，LC治療急性結(jié)石性膽囊炎已在臨床普及應(yīng)用。影響高齡急性膽囊炎患者LC效果的因素眾多，其中手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是重要的因素之一。對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病初期，經(jīng)過(guò)短期治療，膽囊三角的水腫粘連程度在尚未發(fā)展到較嚴(yán)重階段時(shí)得到控制，72 h之內(nèi)及時(shí)實(shí)施LC治療，鏡下操作相對(duì)容易。反之，因高齡患者并存疾病多，機(jī)體抵抗能力較差，若延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，往往使病情惡化，給LC操作和患者的術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響。

文獻(xiàn)報(bào)道[6]，急性膽囊炎患者發(fā)作72 h后實(shí)施手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率高于72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)的患者。本組結(jié)果亦顯示，發(fā)病72 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)患者的治療效果顯著優(yōu)于72 h后實(shí)施手術(shù)的患者。因此，對(duì)于高齡急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)患者，只要沒(méi)有全身麻醉和LC的禁忌證，應(yīng)爭(zhēng)取早期行LC術(shù)，以減少并發(fā)癥發(fā)生并防止病情進(jìn)一步惡化危及患者生命安全。

4參考文獻(xiàn)

[1]陳孝平，汪建平. 外科學(xué)[W].8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013：459.

[2]李小強(qiáng). 老年急性膽囊炎手術(shù)100例診療分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志, 2015, 36(3):66-67.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:292-295.

[4]蔡立志.急性膽囊炎患者術(shù)后感染與手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的相關(guān)性分析[J].河南外科學(xué)雜志，2015，21(5)：89.

[5]李伯文,鄒向明,李婧婷，等. 老年急性結(jié)石性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)138例臨床分析[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2012, 32(4):832-833.

[6]慕海峰,彭靜,燕占甫，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎70例臨床分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2012, 18(26):82-83.

(收稿2016-02-23)

【中圖分類號(hào)】R657.4+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)03-0047-02