單操作孔與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡治療早期非小細(xì)胞肺癌的對(duì)比研究

李金勇　侯廣杰

1)河南開封市腫瘤醫(yī)院　開封　475003　2)河南省人民醫(yī)院胸外科　鄭州　450003

單操作孔與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡治療早期非小細(xì)胞肺癌的對(duì)比研究

李金勇1)侯廣杰2)

1)河南開封市腫瘤醫(yī)院開封4750032)河南省人民醫(yī)院胸外科鄭州450003

【摘要】目的探討單操作孔胸腔鏡治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床價(jià)值。方法將擬行胸腔鏡肺葉切除及縱膈系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)的80例早期非小細(xì)胞肺癌患者隨機(jī)分為2組，每組40例。對(duì)照組實(shí)施三孔法手術(shù)，觀察組實(shí)施單操作孔手術(shù)。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、總引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率及疼痛程度等指標(biāo)。結(jié)果2組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 2組患者術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后總引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論單操作孔胸腔鏡治療早期非小細(xì)胞肺癌，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切，但對(duì)設(shè)備及胸腔鏡醫(yī)師操作技術(shù)熟練程度等要求較高。

【關(guān)鍵詞】單操作孔胸腔鏡手術(shù)；傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)；肺葉切除術(shù)；非小細(xì)胞肺癌

原發(fā)性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，近年肺癌的發(fā)病率逐年升高，其中對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌目前以手術(shù)治療為主。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開胸手術(shù)，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)的治療指南已經(jīng)將VATS作為治療早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]。目前電視胸腔鏡手術(shù)發(fā)展呈現(xiàn)兩大趨勢(shì)：一是胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用范圍擴(kuò)大化；二是單孔技術(shù)的使用使胸腔鏡手術(shù)更“微創(chuàng)化”和美容化[2]。單操作孔可認(rèn)為是單孔技術(shù)的過渡手術(shù)，現(xiàn)對(duì)單操作孔胸腔鏡治療早期非小細(xì)胞肺癌的效果進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013-03-2014-06間擬行胸腔鏡手術(shù)治療的早期非小細(xì)胞肺癌80例，隨機(jī)分為2組，每組40例。觀察組男23例，女17例；年齡(56.5±10.1)歲。上葉19例，中葉3例，下葉18例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡(57.3±11.2)歲。上葉20例，中葉4例，下葉16例。患者術(shù)前均經(jīng)CT、PET-CT及病理等檢查確診，并完善相關(guān)術(shù)前檢查，腫瘤直徑<5cm。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌?；颊呔炇鹬委熤橥鈺?。2組患者性別、年齡、手術(shù)部位、病理類型、TNM分期等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法觀察組采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)三孔胸腔鏡手術(shù)。 2組患者均由同一組胸腔鏡及麻醉醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作及麻醉，均采用雙腔插管靜脈復(fù)合全身麻醉?；颊呷〗?cè)臥位，觀察組患者選擇在腋后線第8肋間或腋中線第7肋間做切口為觀察孔，鏡下探查胸腔情況，并根據(jù)病變位置及肺門解剖，選擇第4或第5肋間腋前線位置做長度約4～5cm切口(主操作孔)， 放入切口保護(hù)套。先切開下肺韌帶，清掃隆突下淋巴結(jié)。再進(jìn)行肺葉切除，最后清掃上縱隔淋巴結(jié)。血管、支氣管和分化不全的葉間裂使用內(nèi)鏡直線縫合切開器處理。肺葉切除的順序?yàn)橐来吻袛喾戊o脈、肺動(dòng)脈和支氣管。但不可局限于此固定模式，具體選擇應(yīng)以手術(shù)安全和便于術(shù)者操作為準(zhǔn)[3]。如遇動(dòng)脈分支繁多處理復(fù)雜時(shí)，可先切斷支氣管，然后處理動(dòng)脈分支。右側(cè)常規(guī)清掃第2、3、4、7、8、9組淋巴結(jié)；左側(cè)常規(guī)清掃第4、5、6、7、8、9組淋巴結(jié)。術(shù)畢放置閉式胸腔引流管。對(duì)照組在肩胛下角線第7或8肋間位置增加一切口做輔助操作孔。其余操作同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后總引流量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等；并通過數(shù)字分級(jí)法(NRS)來評(píng)估患者術(shù)中術(shù)后的疼痛程度(0為無痛，10為疼痛劇烈)。

2結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸及圍手術(shù)期死亡病例，均順利恢復(fù)出院。觀察組術(shù)后1例出現(xiàn)肺部感染，2例心律失常，1例術(shù)后出血；對(duì)照組2例肺部感染，2例心律失常。并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 2組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后總引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后前3天疼痛程度評(píng)分觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

3討論

肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)能保護(hù)胸壁結(jié)構(gòu)，減小對(duì)呼吸功能的影響，減輕患者術(shù)后疼痛，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[4]。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)方式是三孔法，即一個(gè)觀察孔，一個(gè)主操作孔和一個(gè)輔助操作孔。其中輔助操作孔多位于腋后線或肩胛線第7、8肋間，可幫助施術(shù)醫(yī)師牽拉肺葉，并通過操作孔進(jìn)入內(nèi)鏡下切割縫合器，閉合血管或處理葉間裂不全。但存在：(1)輔助操作孔切口入路進(jìn)胸需經(jīng)過大圓肌、背闊肌、前鋸肌等肌群。由于背部肌肉層次多、血供豐富．易出血且不易止血。(2)后肋間隙較前肋狹窄，操作空間受限過度轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺鞘易損傷肋間血管及神經(jīng)，且患者疼痛感明顯。(3)術(shù)后感覺異常和運(yùn)動(dòng)輕度障礙。(4)影響美觀及心理。胸腔鏡下單操作孔進(jìn)行手術(shù)可減少輔助操作孔，降低損傷神經(jīng)及血管危險(xiǎn)性，減少相關(guān)并發(fā)癥。該手術(shù)要求術(shù)者需熟練掌握開胸手術(shù)以及豐富的胸腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)。能夠在單操作孔中合理的分配器械空間位置，雙手協(xié)調(diào)操作。持鏡者能熟練掌控30度腔鏡，為術(shù)中操作提高良好顯露。在開展早期最好選擇病程短、胸腔無嚴(yán)重粘連的自發(fā)性氣胸、肺氣腫等肺良性疾病或縱膈良性腫瘤[5]，逐漸過渡到肺葉切除等復(fù)雜的手術(shù)操作。本組患者均由同一組胸腔鏡操作熟練的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，且之前有單操作孔進(jìn)行良性肺部疾病和縱膈腫瘤操作經(jīng)驗(yàn)。本次觀察中觀察組手術(shù)操作時(shí)間長于三孔胸腔組，考慮是學(xué)習(xí)曲線所致，今后隨著手術(shù)例數(shù)的增多，以及有關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)頭的切割縫合器應(yīng)用，手術(shù)時(shí)間也將會(huì)明顯縮短。同時(shí)應(yīng)注意：術(shù)中如遇操作困難、發(fā)生難以控制的大出血等危急情況時(shí)需及時(shí)延長切口或中轉(zhuǎn)開胸。以提高手術(shù)安全性。本文2組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后總引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較無明顯差異，而術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛等指標(biāo)觀察組優(yōu)于對(duì)照組。說明單操作孔胸腔鏡治療早期肺癌恢復(fù)快，療效確切，但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及在具備完善設(shè)備條件的醫(yī)院由成熟技術(shù)的醫(yī)師實(shí)施。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2016-01-10)

【中圖分類號(hào)】R734.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)03-0014-02