經(jīng)皮肝膽管引流術聯(lián)合經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結石50例臨床觀察

黃　進

成都市第七人民醫(yī)院，四川　成都　610021

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經(jīng)皮肝膽管引流術聯(lián)合經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結石50例臨床觀察

黃進

成都市第七人民醫(yī)院，四川成都610021

【摘要】目的:觀察經(jīng)皮肝膽管引流術聯(lián)合經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結石的臨床療效。方法：選取100例肝內(nèi)外膽管結石患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組各50例。對照組采用腹腔鏡膽總管探查術治療，試驗組采用經(jīng)皮肝膽管引流術聯(lián)合經(jīng)皮肝膽道鏡治療，比較兩組手術情況。結果：試驗組和對照組術后均獲得治療效果，試驗組手術用時明顯比對照組更低，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組術中失血量、取石次數(shù)、結石取凈率、住院天數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論: 經(jīng)皮肝膽管引流術聯(lián)合經(jīng)皮肝膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結石，其具有創(chuàng)傷和痛苦小的優(yōu)點，能夠明顯減少不良反應發(fā)生率。

【關鍵詞】肝膽道鏡；肝內(nèi)外膽管；腹腔鏡；膽結石；引流術

肝內(nèi)外膽管結石臨床治療具有一定困難，且復發(fā)率相對較高。以往治療主要選用傳統(tǒng)外科手術，但是手術損傷大、復發(fā)率高，往往需要實施二次手術治療，不容易被患者所接受[1-2]。經(jīng)皮肝膽管引流術(PTCD)在臨床已經(jīng)得到廣泛應用，尤其是在膽道梗阻治療中療效顯著。經(jīng)皮肝膽道鏡(PTCS)借助人工建立的通路進入膽道并完成一系列的診療操作，不僅可以輔助外科手術治療，未來還可能替代傳統(tǒng)外科手術[3-4]。筆者對2013年5月至2015年5月期間治療的50例肝內(nèi)外膽管結石患者采取經(jīng)皮肝膽管引流術聯(lián)合經(jīng)皮肝膽道鏡治療，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年5月至2015年5月期間來我院就診的肝內(nèi)外膽管結石100例患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組50例。所有患者均經(jīng)相應輔助手段(MRCP、CT)檢查確診，且伴有不同程度的肝內(nèi)外膽管擴張。患者年齡25～70歲，平均年齡(50.5±8.5)歲；膽總管直徑(1.0～3.9)cm，平均直徑(1.5±0.5)cm；結石大小(0.5～3.0)cm，平均大小(1.1±0.6)cm。兩組患者年齡、膽總管直徑大小、結石大小等一般情況比較無明顯差異，具有可比性。

1.2治療方法試驗組采取經(jīng)皮肝膽管引流術聯(lián)合經(jīng)皮肝膽道鏡治療。具體為術前抗生素預防感染、糾正酸堿失衡。在無手術禁忌癥時進行手術治療。選用靜脈復合麻醉，常規(guī)消毒，根據(jù)結石位置及膽管擴張位置不同選取從劍突下左肝管或者右側肋腰部右肝管進行穿刺，將經(jīng)皮肝穿刺針置入肝內(nèi)膽管，推注造影劑進行膽道造影，了解結石的位置并選擇合適的穿刺置管位置，由細到粗置入擴張導管。依據(jù)結石直徑大小選擇適宜的擴張隧道。當擴張至18F時，留下鞘管進行碎石和取石。當乳頭出現(xiàn)狹窄時，將引導導絲置入十二指腸，在引導絲的導引下選擇不同型號的擴張球囊，乳頭擴張后進行消化道沖洗并排出小結石。對直徑較大、硬度高不容易碎的結石可選用軟質膽道鏡和液電碎石儀器進行碎石。不能一次完成取石的患者可放置膽道引流管，在竇道形成后經(jīng)過T管竇道再次取石。術后常規(guī)抗感染及服用利膽排石藥物治療。對照組采取腹腔鏡膽總管探查術治療，具體為：應用腹腔鏡進行腹腔探查并分離粘連組織。膽囊結石患者先分離膽囊管和動脈，然后應用電刀結扎動脈，封閉膽囊管，暴露膽總管。電刀縱切膽管，在膽管鏡和鞘管的配合下進入膽總管碎石和取石。合并有膽管狹窄者可應用硬鏡氣囊導管實施擴張。術后再次探查有無結石殘余，確認無結石殘存后進行膽總管縫合。進行腹腔沖洗和吸液，固定引流T管并縫合。

1.3評價標準[5]比較兩組手術用時、術中失血量、結石取凈率、住院時間等。

2結果

術后試驗組和對照組均獲得治療效果，試驗組手術用時明顯比對照組更低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而試驗組和對照組術中失血量、取石次數(shù)、結石取凈率、住院天數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組手術情況比較　±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3討論

近年來隨著PTCS在膽管結石治療應用的普及，其治療優(yōu)勢越來越大。經(jīng)皮經(jīng)肝途徑治療肝內(nèi)外膽管結石原則上取石位置應該與膽道呈直線或者呈鈍角，膽總管結石主要通過右膽管治療，以利于膽道鏡進入[6]。直徑偏大的結石還要借助膽道鏡和碎石儀的輔助。病情比較復雜的膽管結石，應采取多次治療，第一次應先建立適宜的隧道，然后對乳頭或者狹窄的膽管進行擴張，擴張過程中應避免造成乳頭括約肌撕裂[7]。不宜取石的應借助隧道先安放適宜直徑的膽道引流管，竇道直徑應保證膽道鏡能夠通過，擇期通過T管竇道進行取石和碎石治療。經(jīng)皮經(jīng)肝途徑治療肝內(nèi)外膽管結石有其適應癥，此種方法尤其適用于多次膽道手術腹腔發(fā)生炎癥粘連的復發(fā)膽管結石患者，而其禁忌癥包括嚴重的急性膽道感染、凝血功能異常、懷疑惡性腫瘤、一般條件差的患者[8]。

經(jīng)皮經(jīng)肝途徑治療膽管結石具有損傷小、痛苦少、患者易耐受、操作簡單的特點，可僅借助透視機即可通過竇道完成多次取石治療，是治療肝內(nèi)外膽管結石和膽道狹窄的可靠方法，臨床可以根據(jù)患者的病情進行選擇使用。但是此方法不能完全取代外科手術，對于適合進行腹腔鏡微創(chuàng)手術治療的患者，仍應該采取最佳治療方法。研究結果表明，試驗組和對照組術后均獲得治療效果，試驗組手術用時(117.13±48.1)min明顯比對照組(158.30±59.99)min更低，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組術中失血量、取石次數(shù)、結石取凈率、住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

綜上所述，兩組方法都是治療肝內(nèi)外膽管結石切實可行的方法，但各自適應癥不同，經(jīng)皮肝膽管鏡治療肝內(nèi)外膽管殘余結石、復發(fā)結石以及肝膽管手術史者具有明顯優(yōu)勢。

參考文獻

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[3]江帆,孫權.經(jīng)皮膽道鏡下液電碎石取石術的不良反應及并發(fā)癥的防治[J].臨床外科雜志,2014,22(3):169-171.

[4]王平,陳小伍,方馳華,等.數(shù)字醫(yī)學技術在經(jīng)皮肝膽道鏡碎石治療肝膽管結石病中的應用[J].中華消化外科雜志,2013,12(5):352-357.

[5]周心奇,周建明.規(guī)則性肝切除和經(jīng)皮膽管膽道鏡碎石治療肝內(nèi)膽管結石的療效對比[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2014,23(28):3155-3156.

[6]Guo SB，Meng H，Duan ZJ. Small sphincterotomy combined with endoscopic papillary large balloon dilation vs sphincterotomy alone for removal of common bile duct stones [J].World J Gastroenterol，2014，20(47)：17962-17969.

[7]陳廣禮,劉衍民,曾可偉,等.超聲與液電治療肝內(nèi)膽管殘余結石的療效比較[J].廣東醫(yī)學,2013,34(22):3445-3446.

[8]牛洪濤,翟仁友,王劍鋒,等.惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮肝穿膽道引流術后膽道感染危險因素的探討[J].中華放射學雜志,2011,45(10):964-968．

作者簡介：黃進(1964-)，男，四川夾江人，大學本科，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸，肝膽外科臨床與科研。

【中圖分類號】R364.2+5

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)09-0086-02

(收稿日期：2016.03.16)