耐藥脊柱結(jié)核的臨床分析及療效研究

蔣　之，屈滿英，萬　軻

（湖南省長沙市中心醫(yī)院肺二科，湖南長沙410007）

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耐藥脊柱結(jié)核的臨床分析及療效研究

蔣之，屈滿英，萬軻

（湖南省長沙市中心醫(yī)院肺二科，湖南長沙410007）

摘要：目的分析脊柱結(jié)核的結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏情況，探討CT介導(dǎo)的椎旁穿刺注藥聯(lián)合全身抗結(jié)核藥物治療耐藥脊柱結(jié)核的療效及意義。方法回顧性研究長沙市中心醫(yī)院結(jié)核科2005年6月-2013年9月確診為脊柱結(jié)核的住院患者1156例。通過椎旁穿刺獲得骨病灶中的膿液及干酪樣物進行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并進行耐藥分析。耐藥脊柱結(jié)核均采用CT定位椎旁穿刺注藥聯(lián)合全身抗結(jié)核藥物治療，按結(jié)核臨床治愈標準進行療效評估。結(jié)果分枝桿菌培養(yǎng)陽性286例，陽性率為24.74％（286/1156）；確診為耐藥脊柱結(jié)核82例，耐藥率為28.67％（82/286）；耐異煙肼（H）、利福平（R）及鏈霉素（S）分別為52、50和44例，占18.18％ （52/286）、17.48％（50/286）和15.38％（44/286）；耐多藥結(jié)核（MDR-TB）23例，占陽性患者的8.04％（23/286）。初治組182例，初始耐藥率為18.13％（33/182）；復(fù)治組104例，獲得性耐藥率為47.12％（49/104）；兩組的總耐藥率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。72例耐藥脊柱結(jié)核患者通過內(nèi)科保守治療臨床痊愈，12例轉(zhuǎn)外科手術(shù)。隨訪1～3年，所有耐藥脊柱結(jié)核患者無復(fù)發(fā)。結(jié)論CT定位椎旁穿刺注藥有利于盡早明確耐藥脊柱結(jié)核的診斷；聯(lián)合規(guī)范且個性化的全身抗結(jié)核藥物對治愈耐藥脊柱結(jié)核、預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防獲得性耐藥具有重要意義。

關(guān)鍵詞：脊柱結(jié)核；分枝桿菌；結(jié)核；CT引導(dǎo)

2015 年全球960萬結(jié)核病新發(fā)病例，48萬新發(fā)耐多藥結(jié)核?。╩ulti-drug resistance tuberculosis，MDR-TB）患者。隨著人口增長和流動性增加，結(jié)核病患者逐年增多［1］，耐藥骨與關(guān)節(jié)結(jié)核尤其是脊柱結(jié)核的發(fā)病率亦明顯增加。脊柱結(jié)核若不及時診治，其病死率及致殘率較高，預(yù)后不佳，對患者和社會造成沉重負擔(dān)，成為當(dāng)今結(jié)核病治療領(lǐng)域的難點。因而早期診治脊柱結(jié)核，尤其是耐藥脊柱結(jié)核應(yīng)引起全社會高度重視。本院開展的CT定位椎旁穿刺抽膿及注藥技術(shù)結(jié)合全身化療為診治耐藥脊柱結(jié)核開辟新的途徑。82例耐藥脊柱結(jié)核患者通過內(nèi)科保守治療取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析本院2005年6月-2012年9月收治的1 156例脊柱結(jié)核患者的病例資料，通過進行CT定位椎旁穿刺術(shù)收集的病灶組織膿液及干酪樣物標本均按照《結(jié)核病細菌學(xué)診斷操作規(guī)程》［2］進行分離快速培養(yǎng)、菌種鑒定，并對H-異煙肼（Isoniazid，INH）、R-利福平（Rifampicin，RFP）、E-乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）、S-鏈霉素（Streptomycin，Sm）、Z-吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA）、對氨基水楊酸（p-aminosalicylic acid，PAS）、左氧氟沙星（Levofloxacin，Lfx）、丙硫異煙胺（Protionamide，Pto）、阿米卡星針（Amikacin，Am）等予以改良羅氏絕對濃度法藥敏試驗。286例分支桿菌培養(yǎng)陽性，包括男性182例，女性104例；年齡20～85歲；病程8～48個月。最終確診為耐藥脊柱結(jié)核82例。

1.2 治療方法

住院期間，82例耐藥脊柱結(jié)核患者均參照蔣之等［3］報道的方法進行CT定位椎旁穿刺抽膿及局部注藥（見附圖）。其中在CT定位點定期每周5次進行椎旁穿刺抽膿及局部注藥，藥物選用異煙肼針劑0.1～0.3 g和鏈霉素針劑0.50～0.75 g或阿米卡星針劑0.4～0.6 g。治療時間（55±14）d，同時結(jié)合全身規(guī)范抗結(jié)核治療18～24個月?；颊呷朐汉笾两Y(jié)核菌藥敏結(jié)果出示前，采用標準或經(jīng)驗性抗結(jié)核方案：3 HREZ（S或Am）/15 HRE抗結(jié)核方案。合并肝臟疾病患者方案為HES（Am）。合并腎功能不全者方案為HRZ。耐藥患者根據(jù)結(jié)核桿菌藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗結(jié)核方案：①選用所有分離結(jié)核菌株敏感的一線抗結(jié)核藥物；②使用1種氨基糖苷類或卷曲霉素；③使用1種喹諾酮類藥物；④如果需要，盡可能多地加用二線抑菌劑，以組成5～6聯(lián)化療方案。

附圖　CT介導(dǎo)下椎旁穿刺及注藥

1.3 結(jié)核病的判定標準

結(jié)核病的判定標準參照參考文獻［4］：①初治，從未接受過抗結(jié)核藥物治療或抗結(jié)核藥物治療≤1個月的結(jié)核病患者；②復(fù)治，因不合理或不規(guī)律使用抗結(jié)核藥物治療＞1個月的結(jié)核病患者及初治失敗和復(fù)發(fā)患者；③MDR-TB，指患者至少同時對INH和RFP≥2種抗結(jié)核藥物同時耐藥；④單耐藥，結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌經(jīng)體外證實對一種一線抗結(jié)核藥物耐藥；⑤多耐藥，結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌經(jīng)體外證實對包括INH、RFP在內(nèi)的≥1種一線抗結(jié)核菌藥物耐藥；⑥初始耐藥，指從未接受抗結(jié)核藥物治療或治療＜1個月的結(jié)核病患者；⑦獲得性耐藥，指結(jié)核患者感染結(jié)核分支桿菌對抗結(jié)核藥開始治療時敏感，但在治療過程中發(fā)展為耐藥。

1.4 抗結(jié)核滿1.5～2.0年后能否停藥標準

抗結(jié)核滿1.5～2.0年后能否停藥標準參照參考文獻［5］：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；③X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化，無死骨或僅有少量死骨，病灶邊緣輪廓清晰；④每次間隔＞1個月，連續(xù)3次紅細胞沉降率檢查，結(jié)果都在正常范圍；⑤患者起床活動已1年，仍能保持上述4項指標。符合標準者可以停止抗結(jié)核藥物治療，但仍需定期復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 286例脊柱結(jié)核患者耐藥情況分析

在1 156例脊柱結(jié)核患者中，286例分支桿菌培養(yǎng)陽性，陽性率為24.74％（286/1 156），臨床結(jié)核藥敏試驗平均耗時56 d（42～70 d），經(jīng)過結(jié)核桿菌藥敏試驗及細菌分型，最終確診為耐藥脊柱結(jié)核82例，耐藥率為28.67％（82/286）；MDR-TB 23例，占陽性患者的8.04％（23/286）。其中初治組182例，初始耐藥率為17.58％（32/182）；復(fù)治組104例，獲得性耐藥率為48.08％（50/104）。復(fù)治組因合并癥及經(jīng)濟困難等導(dǎo)致不規(guī)則化療58例，占55.77％（58/ 104）；兩組的總耐藥率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），初治組的總耐藥率低于復(fù)治組。見表1。

表1　兩組患者的耐藥情況分布　例（％）

2.2 結(jié)核分枝桿菌對7種藥物的耐藥率

耐藥前3位的藥物為：INH為18.18％（52/286），RFP為17.48％（50/286）、Sm為15.38％（44/286）。見表2。

表2　兩組患者7種藥物的耐藥率比較　例（％）

2.3 耐藥脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征

82例患者均有不同程度的午后低熱、乏力、盜汗、胸、腰背部疼痛、活動受限。其中，累及1個椎體24例，2個椎體36例，3個椎體12例，≥4個椎體10例?；颊哐涟l(fā)病時為（84.0±42.0）mm/h，合并肺結(jié)核72例，并發(fā)結(jié)核性胸膜炎28例，并發(fā)全身多發(fā)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核36例（胸壁、髖關(guān)節(jié)、皮膚、跖骨、心包），并發(fā)結(jié)核性心包炎10例，并發(fā)泌尿系結(jié)核8例，并發(fā)四肢關(guān)節(jié)結(jié)核及膿腫（膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等）26例，并發(fā)胸壁結(jié)核10例，合并結(jié)核性腦膜炎6例，并發(fā)雙側(cè)顴骨結(jié)核1例［6］，并發(fā)腸結(jié)核3例，并發(fā)全身淋巴結(jié)核8例，合并體表竇道36例。12例既往因脊柱結(jié)核接受過外科手術(shù)治療。

2.4 治療和預(yù)后

82例耐藥脊柱結(jié)核患者既往接受抗結(jié)核藥物化療的時間平均為（12±36）個月，平均應(yīng)用抗結(jié)核藥物種類為（6±3）種?；颊呔凑战Y(jié)核桿菌藥敏試驗結(jié)果，給予全身規(guī)范且個性化的抗結(jié)核藥物治療，同時定期每周5次給予椎旁穿刺抽膿及局部注藥化療。經(jīng)過2～4個月住院強化抗結(jié)核治療后，患者臨床癥狀均明顯緩解，完成18～24個月規(guī)范的抗結(jié)核治療。復(fù)查椎體CT可見椎旁膿腫及腫脹消失，骨質(zhì)破壞減輕，病灶清晰，血沉正常，未發(fā)生交叉感染，竇道閉合，達到臨床治愈及停藥標準。治療期間13例出現(xiàn)明顯的胃腸道反應(yīng)，18例出現(xiàn)藥物性肝炎；CT介導(dǎo)椎旁穿刺抽膿及注藥操作過程順利，未出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。其中12例耐藥脊柱結(jié)核伴有嚴重脊髓功能損傷或脊柱嚴重后凸、脊柱不穩(wěn)定患者存在外科絕對手術(shù)指征［7］，經(jīng)過椎旁穿刺注藥局部治療及全身抗結(jié)核治療2～4周后，轉(zhuǎn)外科行膿腫及病灶清除術(shù)、固定術(shù)等治療；術(shù)后繼續(xù)全身抗結(jié)核治療1.5年左右病愈。隨訪1～3年，所有患者無復(fù)發(fā)。

3　討論

結(jié)核病至今對全球及我國仍是重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。我國結(jié)核病發(fā)病人數(shù)位居全球第2位，更為嚴峻的是耐藥結(jié)核病疫情日益突出。本研究286例分支桿菌培養(yǎng)陽性的脊柱結(jié)核患者主要來自湖南省各地區(qū)，耐藥脊柱結(jié)核82例，耐藥率為28.67％ （82/286）。其中復(fù)治組的脊柱結(jié)核占36.36％（104/ 286），其獲得性耐藥率高達48.08％（50/104）；初治組的脊柱結(jié)核占63.64％（182/286），其初始耐藥率為15.38％（32/182），兩組的總耐藥率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。復(fù)治組由于合并癥及經(jīng)濟困難等因素導(dǎo)致的不規(guī)則化療58例，占55.77％（58/104）；術(shù)后因不規(guī)則抗結(jié)核復(fù)發(fā)者14例，占復(fù)治組的11.54％（14/104）。抗結(jié)核病藥物中仍以異煙肼、利福平、鏈霉素的耐藥率較高，與秦世炳等［8］的報道相符。23例耐多藥脊柱結(jié)核均為復(fù)治患者，且合并肺結(jié)核，病情復(fù)雜，治療困難。由于耐多藥肺結(jié)核患者持續(xù)排菌，使新感染者成為原始耐藥者，造成結(jié)核病防治過程中的嚴重阻礙。脊柱結(jié)核是導(dǎo)致脊柱后凸畸形及繼發(fā)性神經(jīng)損傷的常見原因之一［9］。耐藥結(jié)核菌株的出現(xiàn)對脊柱結(jié)核的治療提出挑戰(zhàn)［10］，結(jié)合本研究分析，多因患者不規(guī)范抗結(jié)核治療及依從性差造成［11］。因此加強對結(jié)核病患者的宣教及督導(dǎo)管理，提高患者依從性，積極控制傳染源，有利于防止耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播。

在臨床診療中，當(dāng)遇到全身抗結(jié)核藥物治療不敏感、初治失敗而復(fù)發(fā)、化療過程中其臨床癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)持續(xù)惡化的患者均應(yīng)高度懷疑為耐藥脊柱結(jié)核。須盡早獲得椎旁膿液及病灶組織進行結(jié)核桿菌培養(yǎng)、菌型鑒定、藥敏試驗及耐藥基因檢測。早期診斷耐藥脊柱結(jié)核對采取合理的化療方案至關(guān)重要［12］。

而脊柱結(jié)核與肺結(jié)核相比有其特殊性，由于椎旁組織及膿液難以獲得，故早期診斷較困難。本研究通過CT定位椎旁穿刺可獲得較多的膿液及病灶組織，準確率高，創(chuàng)傷及并發(fā)癥少，獲得陽性標本的幾率大，陽性率較高，達24.74％（286/1 156），為早期確診脊柱結(jié)核及耐藥脊柱結(jié)核提供新的途徑［3］。根據(jù)結(jié)核菌藥敏試驗結(jié)果，選擇敏感藥物進行個性化抗結(jié)核治療，可減少耐多藥結(jié)核病發(fā)生，有利于盡早治愈耐多藥脊柱結(jié)核，成為預(yù)防嚴重并發(fā)癥及治愈耐藥脊柱結(jié)核的有效策略［13］。

耐藥脊柱結(jié)核大多存在診斷延誤及不規(guī)范化療［11］，容易導(dǎo)致獲得性耐藥、結(jié)核復(fù)發(fā)或切口處竇道形成［14］，治療較困難，預(yù)后較差。因此，全程規(guī)范而有效的抗結(jié)核藥物治療已經(jīng)成為治愈脊柱結(jié)核不可或缺的重要部分。目前，脊柱結(jié)核可采用內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)。傳統(tǒng)的通過單一口服抗結(jié)核藥物治療大多療效不佳，而目前外科根治手術(shù)的適應(yīng)證較寬。無手術(shù)禁忌證的死骨、膿腫、空洞形成，竇道形成、術(shù)后復(fù)發(fā)、脊髓神經(jīng)功能障礙皆可納入根治手術(shù)。

本研究中，12例耐藥脊柱結(jié)核患者因存在外科絕對手術(shù)指征［7］，依據(jù)病情經(jīng)過椎旁穿刺注藥及全身抗結(jié)核治療2～4周后，轉(zhuǎn)外科行病灶清除、固定等手術(shù)。72例通過采用椎旁穿刺抽膿及局部注藥聯(lián)合全身敏感藥物抗結(jié)核治療1.5～2.0年，均達到臨床痊愈及停藥標準，取得滿意的臨床效果，具有較好的有效性和安全性。

CT定位的椎旁穿刺抽膿及注藥治療伴椎旁巨大寒性膿腫者，或既往經(jīng)歷過多次手術(shù)、無法耐受開放手術(shù)者是有效的內(nèi)科保守治療方法。局部注射抗結(jié)核藥物可直接殺滅死骨內(nèi)殘留的結(jié)核桿菌，提高椎旁病灶處的抗結(jié)核藥物濃度［15］，可避免口服抗結(jié)核藥物低濃度使病變部位殘留的結(jié)核桿菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，破壞結(jié)核菌的生存環(huán)境，不利于結(jié)核桿菌生長繁殖，同時保留對椎體內(nèi)殘留的沒有壓迫脊髓的死骨，在椎體骨愈合過程中起骨架作用，利于病變骨的愈合，病變椎體新骨質(zhì)形成。對低濃度結(jié)核菌耐藥患者，經(jīng)過椎旁局部化療可明顯減少全身抗結(jié)核用藥劑量所致的不良反應(yīng)。CT定位椎旁穿刺創(chuàng)傷小，且可較好地顯示椎旁結(jié)核性膿腫的部位和范圍，顯示病變組織范圍和椎管內(nèi)受累情況，如脊膜、脊髓受累程度和范圍，有利于臨床醫(yī)生正確制定治療方案和觀察臨床療效。本方法為全身條件差、肝腎功能不全、老年性脊柱結(jié)核及合并嚴重基礎(chǔ)疾病，無法耐受手術(shù)者及部分拒絕外科手術(shù)的脊柱結(jié)核患者帶來希望，同時亦為外科病灶清除術(shù)提供最佳手術(shù)時機，增加外科手術(shù)的安全性，減少術(shù)后復(fù)發(fā)或并發(fā)癥，提高手術(shù)治愈率；可作為傳統(tǒng)開放手術(shù)的一個有益和必要的補充，減輕患者痛苦、節(jié)約患者及社會醫(yī)療經(jīng)濟成本［3］。其在臨床應(yīng)用中仍有不足之處，比如住院時間較長，多次重復(fù)椎旁穿刺等問題。

總之，CT定位椎旁穿刺注藥有利于盡早明確耐藥脊柱結(jié)核的診斷，聯(lián)合全身規(guī)范且個性化的抗結(jié)核藥物治療對治愈耐藥脊柱結(jié)核、預(yù)防活動性耐藥和并發(fā)癥具有重要的臨床意義。

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（童穎丹編輯）

臨床報道

Retrospective study of drug-resistant spinal tuberculosis and efficacy of clinical treatment

Zhi Jiang，Man-ying Qu，Ke Wan
（Department of Pulmonary Diseases，Central Hospital of Changsha，Changsha，Hunan 410007，China）

Abstract:Objective To analyze bacterial culture and drug sensitivity of spinal tuberculosis and to explore the curative effect and significance of the treatment for drug-resistant spinal tuberculosis by CT-guided para-vertebral puncture local therapy combined with systemic anti-tuberculosis drug treatment. Methods A total of 1，156 cases of spinal tuberculosis in the Central Hospital of Changsha from June 2005 to September 2013 were retrospectively studied. The pus and caseous substance of the bone lesions obtained by CT-guided para-vertebral puncture were used in Tuberculosis Mycobacterium culture and drug-sensitivity test. All the drug-resistant spinal tuberculosis patients were treated by CT-guided drug injection through para-vertebral puncture combined with systemic anti-tuberculosis drug treatment. The therapeutic effect was evaluated according to the clinical cure standard of spinal tuberculosis. Results Mycobacterium culture was positive in 286 cases，the positive rate was 24.74％（286/1，156）；among which 82 cases were diagnosed as drug-resistant spinal tuberculosis and its drug-resistance rate was 28.67％（82/286）. The drug-resistant rate to Isoniazid（H），Rifampicin（R）and Streptomycin（S）was 18.18％（52/286），17.48％（50/286）and 15.38％（44/286）respectively. Multidrug-resistant Mycobacterium Tuberculosis（MDR-TB）was diagnosed in 23 cases，its rate was 8.04％（23/ 286）in all the patients with positive Mycobacterium cultures. In the initial treatment group（n=182），the ini－tial drug-resistance rate was 18.13％（33/182）；in the retreatment group（n=104），the drug-resistance rate was 47.12％（49/104）. The total drug-resistance rate of the two groups was statistically different（P＜0.05）. Among all the patients，72 cases of drug-resistant tuberculosis were cured by conservative treatment in Department of Internal Medicine，and 12 cases were transferred to surgical operation. During the follow-up of 1-3 years，none of the patients with drug-resistant spinal tuberculosis has recurrence. Conclusions CT-guided paravertebral puncture local therapy is conducive to the early definite diagnosis of drug-resistant spinal tuberculosis. Combined standardized and personalized systemic anti-tuberculosis drug therapy is important for cure of drug-resistant spinal tuberculosis，prevention of complications and acquired drug-resistance.

Keywords:spinal tuberculosis；Mycobacterium；tuberculosis；CT-guided

中圖分類號：R529.2

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.029

文章編號：1005-8982（2016）011-0132-05

收稿日期：2016-01-15

［通信作者］屈滿英，E-mail：360962477@qq.com