針灸電子病歷手機(jī)應(yīng)用平臺功能設(shè)計(jì)

吳勁蕓

摘 要：針灸學(xué)是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中歷經(jīng)幾千年傳承下來的治療疾病的經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)。針灸在疾病的治療中有著獨(dú)特的臨床效果和完整的理論體系。在各個(gè)中醫(yī)院以及很多綜合性醫(yī)院中都有著針灸門診。針灸門診醫(yī)生相對于西醫(yī)以及中醫(yī)其他科室醫(yī)生來說對電子病歷有著不同的需求。針灸治療原則：“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的治療原則是體現(xiàn)在對病人體質(zhì)的虛實(shí)辯證基礎(chǔ)上的，處方中要寫入針刺手法、穴位選擇與配伍等內(nèi)容，在現(xiàn)有的電子病歷中對針灸都沒有專門針對這些需求的特殊功能服務(wù)。

關(guān)鍵詞：針灸；電子病歷；手機(jī)應(yīng)用

中圖分類號： R245 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號： 1673-1069（2016）17-138-2

1 研究背景

病歷記錄著病人就診的完整過程，是病人在醫(yī)院接受診斷、檢查、治療、護(hù)理等各個(gè)方面醫(yī)療服務(wù)的全過程原始記錄。病歷上所記錄的信息無論是從就醫(yī)人員的個(gè)人健康管理的角度還是從醫(yī)院的臨床應(yīng)用、科研和教學(xué)以及醫(yī)院的管理決策等角度來說都是非常重要的。而目前隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，以及對大數(shù)據(jù)處理需求的增加，電子病歷的應(yīng)用也就越來越廣泛，電子病歷作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分已經(jīng)是形勢所趨。電子病歷除了記錄病人診療信息的作用之外，更多的是對醫(yī)療的質(zhì)量控制、臨床決策支持、醫(yī)療信息共享、醫(yī)療行為監(jiān)管以及醫(yī)院管理有著舉足輕重的重要意義。2015年7月4日《國務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)"互聯(lián)網(wǎng)+"行動的指導(dǎo)意見》中明確指出：在“互聯(lián)網(wǎng)+”的大環(huán)境下，要充分推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式。發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，支持第三方機(jī)構(gòu)構(gòu)建醫(yī)學(xué)影像、健康檔案、檢驗(yàn)報(bào)告、電子病歷等醫(yī)療信息共享服務(wù)平臺，逐步建立跨醫(yī)院的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享交換標(biāo)準(zhǔn)體系。[1]

2 研究意義

就針灸診療而言，針灸電子病歷有著如下幾方面作用：

①采用電子病歷可以將患者的基本信息、問診、檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療過程中的信息記錄下來，完整反映患者的就診過程，成為具有法律效用的原始材料，并為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床及科研提供重要的數(shù)據(jù)來源。而臨床醫(yī)生可以借助電子病歷不受時(shí)間空間限制的通過授權(quán)獲取患者診療信息，避免重復(fù)診斷、重復(fù)用藥，節(jié)約患者就診時(shí)間，提高醫(yī)療效率。②對患者的針灸治療方案及療效存入電子病歷中，成為豐富的臨床資料。利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)，可以形成針灸臨床知識庫和專家系統(tǒng)，為醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑、制定處方、合理用藥提供關(guān)鍵的信息。既能提高醫(yī)療決策的合理性，也能及時(shí)預(yù)警醫(yī)療失誤并為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的教學(xué)與科研提供寶貴的財(cái)富，有助于醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的提高。

3 功能設(shè)計(jì)

在普通門診病歷的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出在手機(jī)平臺上應(yīng)用的針灸電子病歷系統(tǒng)，提供開放的API接口，方便數(shù)據(jù)共享。該系統(tǒng)采用二維碼掃描的手段獲取病患信息，識別病患身份；采用XML技術(shù)以及HL7發(fā)布的基于XML的醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)HL7CDA標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)出在移動平臺上應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)。

該系統(tǒng)提供了多種常用針灸穴位定位、主治、針法、灸法、常用針灸驗(yàn)方等各種針灸處方組成。通過軟硬件配合，將針刺時(shí)間、數(shù)量、部位、流程等做出準(zhǔn)確及時(shí)的反饋信息，協(xié)助醫(yī)生，總結(jié)針灸治療操作規(guī)范，建立相應(yīng)臨床路徑。將針刺穴位、扎針時(shí)間長短、補(bǔ)瀉手法、臨床操作注意事項(xiàng)等輸入系統(tǒng)，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，作為針灸治療參考，便于臨床醫(yī)師實(shí)施治療。當(dāng)患者完成醫(yī)生處方后，在移動終端上可清晰地顯示其治療方案的流程，包括針刺穴位、時(shí)長、手法等內(nèi)容，為治療醫(yī)師提供相應(yīng)的臨床路徑參考。同時(shí)為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生提供調(diào)整和修改的操作界面。由該系統(tǒng)實(shí)時(shí)記錄治療的操作流程，自動生成的電子病歷可供隨時(shí)查詢或定制打印，有助于醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)當(dāng)前收集的數(shù)據(jù)及歷史數(shù)據(jù)來判斷不同的機(jī)體產(chǎn)生不同的反應(yīng)，快速并準(zhǔn)確地制定或調(diào)整診療方案。

本系統(tǒng)基于衛(wèi)生部發(fā)布的電子病歷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)框架之上，實(shí)現(xiàn)對病人基本信息、病史、診療過程、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等各類信息的完整記錄，并能保留歷史痕跡，數(shù)據(jù)全部存入數(shù)據(jù)庫中；實(shí)現(xiàn)針灸電子病歷完整記錄電子化，通過這個(gè)移動電子病歷平臺加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)針灸病歷信息共享，減輕醫(yī)護(hù)人員書寫病歷的工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率。

與其他科室診療不同的是針灸的診療過程中，醫(yī)生對求診病人做出診斷之后檢查、檢驗(yàn)、取藥等需求相對較少；而現(xiàn)場開出針灸處方，當(dāng)時(shí)就會開始治療并根據(jù)病人反應(yīng)調(diào)整施針的需求更多。且針灸科復(fù)診治療的情況比其他科室有更多需求。所以該電子病歷是基于移動平臺，隨時(shí)記錄取穴信息，需滿足針灸科醫(yī)生在診療上與其他科室醫(yī)生所不同的實(shí)際需求。

該電子病歷設(shè)計(jì)目標(biāo)有以下幾點(diǎn)：

①系統(tǒng)界面簡潔美觀，操作簡單方便；②能夠迅速方便的調(diào)用并記錄病人病歷、處方等信息；③遵從針灸操作規(guī)程，針灸處方信息錄入方便快捷，免除手工輸入的重復(fù)繁瑣；④提供針灸驗(yàn)方模板，可對已有模板進(jìn)行修改、刪除等操作，縮短病歷書寫時(shí)間，提高工作效率；⑤對處方及療效做記錄，方便醫(yī)生進(jìn)行總結(jié)學(xué)習(xí)以及臨床科研。

系統(tǒng)主要是為針灸科門診醫(yī)生服務(wù)，為醫(yī)生記錄針灸的診療信息提供便利。主要功能有病人個(gè)人健康信息管理，提供病人信息的錄入、修改、查詢等功能；醫(yī)療信息管理提供醫(yī)囑錄入/修改/刪除、診療過程記錄、病歷模板建立及使用、知識庫建立及應(yīng)用等功能；系統(tǒng)管理則提供用戶登錄、權(quán)限控制等功能。（如圖1）

針灸電子病歷采集病歷首頁、病史、人院記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、診斷信息、針灸處方等信息，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)記錄針灸治療的操作流程，建立病歷索引，自動生成的電子病歷可供隨時(shí)查詢、排序或統(tǒng)計(jì)，支持多種病歷打印輸出功能，可以將電子病歷導(dǎo)出成文本或XML等格式文檔，與外部系統(tǒng)進(jìn)行交換。為每個(gè)病人自動生成二維碼與病人的病歷對應(yīng)，醫(yī)生通過手機(jī)二維碼識別軟件掃描，就能快速讀取相應(yīng)病人的針灸電子病歷信息，以便病人就診時(shí)，醫(yī)生能快速了解病人狀況及治療進(jìn)程。

3.1 用戶登錄

該系統(tǒng)僅為正常登陸的醫(yī)生護(hù)士服務(wù)，身份驗(yàn)證不正確的用戶無法使用該系統(tǒng)，以保證病人信息的安全。登陸所要驗(yàn)證的醫(yī)生、護(hù)士身份信息由本身醫(yī)院已有的HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)庫完成，本系統(tǒng)僅提供登陸所需接口。

3.2 掃描二維碼顯示電子病歷

病人初診是登記個(gè)人信息后就為該病人生成一個(gè)二維碼標(biāo)簽貼于病歷封面上。病人就診時(shí)，醫(yī)生利用移動終端掃描二維碼，即在界面上顯示病人基本信息，通過點(diǎn)擊相關(guān)選項(xiàng)或進(jìn)行查詢可獲得病人完整的病歷信息，包括以前的就診病歷等信息。

3.3 處方錄入

醫(yī)生在完成檢查、診斷后，在移動終端即可下達(dá)處方和醫(yī)囑。系統(tǒng)提供多種選穴模式，方便醫(yī)生進(jìn)行選穴、配穴，快速完成處方錄入。

3.4 處方管理

醫(yī)生可根據(jù)需要調(diào)整處方，重新編輯或修改處方，數(shù)據(jù)庫中將保留修改痕跡。

3.5 電子病歷模板推導(dǎo)

在電子病歷數(shù)據(jù)庫中存儲了大量針灸驗(yàn)方，醫(yī)生在確診病癥之后，可以從數(shù)據(jù)庫中直接選擇處方，并進(jìn)行調(diào)整，而無需手工錄入。在使用中對經(jīng)絡(luò)穴位的取用及其關(guān)聯(lián)性有建議或意見的，可反饋回后臺，由后臺數(shù)據(jù)庫管理人員進(jìn)行增改。

4 結(jié)語

病歷是醫(yī)務(wù)人員對診療過程進(jìn)行的全面記錄，是保證和提高診療質(zhì)量，加強(qiáng)教學(xué)和促進(jìn)科研的重要檔案資料。基于手機(jī)平臺的針灸電子病歷既能滿足針灸科醫(yī)生記錄診療過程的特殊需求，又因其移動性可供醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查詢病人信息，記錄診療效果，特別適應(yīng)針灸科醫(yī)生經(jīng)常在診斷之后緊接著去治療室為病人治療這樣的特殊需求。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，電子病歷將得到廣泛應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 《中國能源》編輯部.國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》[J].中國能源，2015（8）：11-11.

[2] 佚名.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）[J].中華人民共和國國務(wù)院公報(bào)，2003（15）：37-41.