治療or棄療？當(dāng)代中國醫(yī)療倫理的兩難抉擇

桂華

2016年4?5月，“魏則西事件”引發(fā)了社會大眾對醫(yī)療問題的關(guān)注，輿論普遍對準(zhǔn)“莆田系”的無良及其背后的醫(yī)院民營化問題。醫(yī)生與病人之間所存在的嚴重信息不對稱，基本不可能通過技術(shù)手段予以解決，或者可以說，一旦個人生病，其生命的決定權(quán)就基本掌握在醫(yī)生手中。部分無良醫(yī)院抓住這一點，讓本來已經(jīng)喪失繼續(xù)治療意義的患者繼續(xù)進行無謂的治療。“魏則西事件”在牽動公眾對中國醫(yī)療體制改革關(guān)注的同時，還牽扯出一個醫(yī)療方面的倫理命題：如何對待疾病，尤其是如何對待生命存續(xù)。這不單是病人及其親屬的個體選擇問題，而且與整個醫(yī)療體制息息相關(guān)。由“魏則西事件”引發(fā)的反思，應(yīng)不局限于技術(shù)層面的醫(yī)療制度及其監(jiān)管問題，更要深入到醫(yī)療作為保障健康、延續(xù)生命的手段所應(yīng)具有的倫理意義層面。建立一套符合民眾需求、適應(yīng)當(dāng)前發(fā)展階段的醫(yī)療健康體系，關(guān)涉到生命價值和社會公平。筆者姑且將其放在農(nóng)村的語境中加以討論。

實際上，在進入涉事的北京某醫(yī)院接受腫瘤生物免疫治療方法（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會暫未批準(zhǔn)該方法臨床應(yīng)用）治療之前，魏則西家人已經(jīng)帶著他前往北京、上海、廣州等地的腫瘤醫(yī)院求醫(yī)問診。魏則西罹患的“滑膜肉瘤”是一種少見的惡性腫瘤，一些正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生告知其治愈的希望不大。由此可以想見，魏則西的父母在忍受孩子病痛的打擊后，還面臨艱難選擇——接受事實、放棄治療，或者傾家蕩產(chǎn)、繼續(xù)治療。類似的事情在很多人身邊都發(fā)生過。幾年前，我的一位鄰居，也是一個20多歲的青年人，在其舉辦婚禮前幾天發(fā)生車禍，被送進武漢最有名的同濟醫(yī)院的重癥監(jiān)護室，經(jīng)過幾天的搶救治療，他依然處于深度昏迷狀態(tài)。醫(yī)生告知家屬有三種可能，一是經(jīng)過治療會逐步蘇醒，二是變成植物人，三是死亡，至于哪種可能性更大，同濟醫(yī)院的專家也拿不準(zhǔn)。我鄰居的家人當(dāng)時也面臨艱難的抉擇，重癥監(jiān)護室的費用每天近兩萬元，即使病人有可能蘇醒，醫(yī)生和病人家屬也無法確切預(yù)測還需要多久的搶救，且還有可能出現(xiàn)第二、三種結(jié)果。與魏則西的父母一樣，我鄰居的家人不忍心看著活生生的一個人就這樣逝去，幾番躊躇之后決心繼續(xù)搶救。幸運的是，這個年輕人最后醒過來，同濟醫(yī)院的醫(yī)生事后也稱其為“奇跡”。遺憾的是，他們前后花費20多萬元——幾乎耗完這個普通農(nóng)村家庭的全部積蓄，而且這個年輕人身上依然留下了一些后遺癥，智力不如從前，一輩子都要在家人的監(jiān)護下生活。

此類的案例在農(nóng)村時常發(fā)生，通常屬于癌癥一類。由于農(nóng)村人沒有定期體檢的能力，一般情況下，癌癥在被發(fā)現(xiàn)的時候都已經(jīng)進入中晚期。農(nóng)村人將癌癥視作“絕癥”、接近死亡。一旦罹患癌癥，病人的家庭就面臨著治療還是放棄治療的抉擇。在大多數(shù)農(nóng)村人看來，罹患“絕癥”就意味死亡，然而這又不同于正常死亡或者意外事故死亡，患病死亡要經(jīng)歷一個過程，若是盡力治療則可能延遲病患一段時間的生命，但是治療費用高昂，且最終結(jié)果依然是死亡。如此就讓病人家屬面臨十分艱難的抉擇：傾家蕩產(chǎn)換取幾個月、幾年的生命，還是眼睜睜地看著親人死去。治療就變成在家庭財產(chǎn)與親人生命之間的權(quán)衡。

或許有人會說，生命是無價的，不能由金錢衡量。但事實卻是，一個家庭的財產(chǎn)是有限的，特別是在農(nóng)村家庭中，一家人必須辛苦地掙錢、攢錢，以支付建房子、娶媳婦、撫育下一代的費用。家庭財產(chǎn)不僅是物質(zhì)上的，而且涉及家庭內(nèi)部的資源配置，如何配置資源本身就是個倫理問題。將錢花在那些終究要走向死亡的“絕癥”患者身上，還是將錢省下來配置給其他人、花在家庭生活的延續(xù)上，一定要有個倫理標(biāo)準(zhǔn)，如此才好讓人作出選擇。家庭是一個同居共財?shù)纳罟餐w，齊心合力是家庭生活的根本，家庭生活的目的是讓每個成員獲得生存和發(fā)展。在此種語境中，家庭具有超越個體的價值，家庭延續(xù)本身構(gòu)成每個成員奮斗的動力。基于這種延綿不絕的家庭觀，在家庭資源安排上，農(nóng)民通常更注重下一代，恩往下流，對年輕人的重視勝過老年人，原因在于，唯有下一代得到充分發(fā)展才能保障家庭延續(xù)。當(dāng)遭遇災(zāi)難時，農(nóng)民一般會選擇顧小而不顧老。在農(nóng)村調(diào)查中，我們經(jīng)常會看到，如果一個家庭內(nèi)同時出現(xiàn)老人與小孩罹患重病，通常的做法是不為老人看病，將省下來的錢花在小孩的治療上。當(dāng)事人和旁觀者都接受這一事實，家庭是一個整體，個體的價值應(yīng)當(dāng)放在整個家庭的存續(xù)中進行定位。此一整體性的家庭倫理為農(nóng)民遭遇重大疾病時的醫(yī)療選擇提供了標(biāo)準(zhǔn)、奠定了倫理基礎(chǔ)，在家庭財產(chǎn)與親人生命之間的權(quán)衡，就顯得不是那么荒謬了。

社會學(xué)的研究表明，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展會改變社會關(guān)于疾病的觀念，形塑關(guān)于“病人”的認知觀念，并引發(fā)社會制度方面的變化。盡管不必過度地放大現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)在“制造病人”方面的意義，但不可否認的是，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展確實影響了農(nóng)民生活。近年來，隨著城鄉(xiāng)交通條件的改善、農(nóng)民經(jīng)濟能力的提升以及鄉(xiāng)村醫(yī)療體制的變革，很多此前沒被發(fā)現(xiàn)的疾病被發(fā)現(xiàn)，很多此前在鄉(xiāng)村治療的病人開始到縣市級以上大醫(yī)院治療。疾病的發(fā)現(xiàn)和疾病的受重視，深刻地改變農(nóng)民家庭生活。對于疾病，傳統(tǒng)農(nóng)民的態(tài)度是“小病拖、大病扛”，今天農(nóng)民則必須在日益便捷的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)（供給）面前做出選擇。近年來，在我的老家豫南地區(qū)，一旦罹患鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無法確定或治療的疾病，農(nóng)民就習(xí)慣跨省到武漢最有名的兩家醫(yī)院（同濟醫(yī)院或者協(xié)和醫(yī)院）接受檢查。

當(dāng)醫(yī)療技術(shù)不發(fā)達、醫(yī)療服務(wù)供給缺乏時，農(nóng)民不是不生病，而是不重視疾病。這時病痛只是無奈的客觀事實，一旦疾病可以被治療，如何對待疾病就交由家庭或者個體選擇。醫(yī)療供給越便利、醫(yī)療水平越高，醫(yī)療的代價就越昂貴。由于類似癌癥的重大疾病的治療基本沒有止境，無論是國家建立的農(nóng)村合作醫(yī)療體系，還是其他任何一種醫(yī)療制度，都無法由社會負擔(dān)，而只能主要由家庭負擔(dān)。這就引出上文所討論的針對生命延續(xù)的醫(yī)療抉擇問題。

或許可以說，魏則西的父母基本接受了正規(guī)醫(yī)院給出的無法治愈的診斷結(jié)論，但卻不能眼看自己的孩子經(jīng)受病痛折磨而放棄不管。如果說患者要承受病痛折磨，其親人則不得不承受同樣痛苦的心理折磨。面對不可治愈的重大疾病，堅持治療一方面是因為病人家屬不愿意放棄一絲希望，另一方面更多是為了求個心安理得。傾家蕩產(chǎn)、堅持治療的大多數(shù)結(jié)果依然是死亡。然而，傾其所有進行治療與放棄治療，盡管可能有著相同的客觀結(jié)果，甚至于積極治療還可能會加劇患者的病痛、加速其死亡，但卻有著不同的倫理意義。前者是竭盡全力后的心安，后者則是不愿意花錢的殘忍。治療還是棄療，實在兩難。

農(nóng)村因病致貧的現(xiàn)象層出不窮。筆者在調(diào)查農(nóng)村貧困問題的時候發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前市場經(jīng)濟環(huán)境下，若非先天殘疾智障或者罹患重大疾病，大部分農(nóng)村家庭都可以過上小康生活。一個村莊中通常只有不到5%的家庭處于國家劃定貧困線以下，此類絕對貧困戶的家庭成員大多有先天殘疾智障或者罹患重大疾病。當(dāng)前因病致貧的問題甚至更為嚴重，因為在出現(xiàn)發(fā)達但是昂貴的醫(yī)療供給之前，重大疾病得不到醫(yī)治，家庭也無須為此付出沉重代價。而發(fā)達的醫(yī)療服務(wù)供給盡管能夠挽救部分生命，同時也讓置于此環(huán)境中的農(nóng)民付出沉重的經(jīng)濟代價。患病當(dāng)然需要治療，但是疾病治療的問題必須結(jié)合社會發(fā)展水平、醫(yī)療保障體系來一起思考。對于農(nóng)民個體而言，如何治療重大疾病，也是綜合家庭經(jīng)濟能力、患病對象所作出的選擇。由于資源的稀缺，農(nóng)民本能地在家庭內(nèi)部進行資源的最優(yōu)配置，青壯年通常能得到較好治療。

與此相關(guān)另一個更普遍的現(xiàn)象是農(nóng)村老年人的醫(yī)療問題。在我老家的農(nóng)村中，在完成人生任務(wù)以后，老人將順順當(dāng)當(dāng)?shù)厮廊ヒ曌髂撤N福氣。農(nóng)民具有非常超越但又非常現(xiàn)實的生命觀：一方面將自己的個體生命理解為家庭事業(yè)傳承的一環(huán)，因此要努力、要付出，要省吃儉用，拼命地建房子、娶媳婦，并在這一繼往開來的過程中獲得生命價值感；另一方面，農(nóng)民又把生死看得非常淡漠，一旦完成自我擔(dān)負的家庭任務(wù)，他們很容易接受死亡的降臨。在這種現(xiàn)實主義的生死觀下，死亡是每個人所不可回避的，因此不痛苦地死去是好福氣。但農(nóng)民又將死亡區(qū)分為“好死”與“惡死”，“惡死”包括意外事故和重大疾病造成的死亡，“好死”就是農(nóng)村老人所說的“一覺睡過去”。實際上，大部分農(nóng)村老人都很難做到“一覺睡過去”，因此“好死”才如此為農(nóng)村老人所向往。自然死亡可以被理解為器官的完全衰竭，這一過程中極有可能出現(xiàn)病痛。隨著人均壽命的增加，農(nóng)村老人在死亡前罹患重大疾病的比率增加。在發(fā)達的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)進入鄉(xiāng)村以前，老年人的病痛被農(nóng)民視作衰老常態(tài)，要么是無需治療的，要么只需當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村赤腳醫(yī)生或者土醫(yī)生進行止痛一類的簡單治療。在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)供給增加的情況下，農(nóng)民就面臨著是否干預(yù)老人走向死亡的過程或者干預(yù)到何種程度的選擇。

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展本身是沒有止境的。老年人病痛是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行治療，還是前往武漢同濟醫(yī)院接受治療，其所產(chǎn)生的效果不同，費用當(dāng)然也不同。如何對待老年人的疾病，同樣是一個重大的倫理問題，這一問題在中西部地區(qū)尤其突出。中西部農(nóng)村的青壯年普遍外出打工，一旦家中老人患病并喪失自理能力，就必須由子女照顧，青壯年也就無法外出打工，這必然會造成家庭經(jīng)濟的困境。其不僅牽涉到醫(yī)療費用的問題，單單是照料老人本身，就足以讓一個家庭陷入困頓。有學(xué)者在研究部分中西部地區(qū)近年來老年人自殺率急劇上升的現(xiàn)象時發(fā)現(xiàn)，老年人成為決定一個家庭正常生活水平的關(guān)鍵因素，老年人一旦出現(xiàn)病痛或者喪失能力，就可能使得整個家庭經(jīng)濟水平跌入社會下層。激烈的社會競爭催生出鼓勵老年人自殺的社會話語，例如“老了沒用，老了就該死”。

自殺或許過于極端，但是在現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)供給的情況下，老人醫(yī)療問題的確成為觸動家庭結(jié)構(gòu)調(diào)整的重要因素。筆者在山東地區(qū)的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，近年來當(dāng)?shù)仄毡榕d起女兒參與贍養(yǎng)父母的風(fēng)氣。在此以前，當(dāng)?shù)亻L期維持著女兒不參與分家析產(chǎn)、也不參與養(yǎng)老的社會習(xí)俗。女兒參與養(yǎng)老的重要功能是負擔(dān)老人的醫(yī)藥費和照顧喪失自理能力老人的生活。老年人重大疾病的醫(yī)療之所以蘊含倫理意義，正是因為這是對生死的抉擇。盡管醫(yī)療技術(shù)還沒有發(fā)展到控制自然死亡的程度，但是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)供給卻讓每個人身陷干預(yù)死亡的艱難抉擇中。對于農(nóng)民而言，過去與現(xiàn)在的差別在于，此前“絕癥”或者老年病痛，是基本不被干預(yù)的，由此形成一套與之匹配的倫理觀念，而當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)提供了一個異常昂貴的干預(yù)死亡的機會，將選擇權(quán)交給農(nóng)民，付出巨大代價或許可以延長一段生命時光。醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)深刻改變了親人與病人、個體與家庭、年輕人與老年人、子女與父母之間的關(guān)系，這觸及到生命價值定位的深層問題。

在成熟的傳統(tǒng)倫理體系中，死亡已經(jīng)被倫理化，死亡可能帶來悲傷，但是正常的死亡并非不可接受的。當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)改變了正常的倫理結(jié)構(gòu)，并由此開始引發(fā)各種社會問題。現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)打破傳統(tǒng)的個體、家庭和村莊圍繞疾病與生命的共識，是否繼續(xù)治療從此變得難以抉擇。此前農(nóng)村病患大多只能接受鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生的簡單治療，無論是病人還是其親屬或者鄰居鄉(xiāng)親，都覺得只能如此且應(yīng)當(dāng)如此。只要病人得到簡單的鄉(xiāng)村醫(yī)生治療，親人就算盡心了，子女就算盡孝了。今日社會正出現(xiàn)發(fā)達的醫(yī)療服務(wù)、高昂的醫(yī)療費用與農(nóng)民有限經(jīng)濟能力不匹配的張力，發(fā)達的醫(yī)療服務(wù)本身并不包含如何看待或治療疾病的倫理標(biāo)準(zhǔn)，罹患重大疾病的家庭，不僅要承受經(jīng)濟負擔(dān)，還要承受心理負擔(dān)。

一般人看病喜歡到醫(yī)院找熟人，原因不僅是希望醫(yī)生提供高品質(zhì)的技術(shù)服務(wù)，還是希望醫(yī)生提供符合患者需求的醫(yī)療服務(wù)。一些罹患重大疾病的人，通常會在輾轉(zhuǎn)多個醫(yī)院進行復(fù)查診斷以后，最終通過各種熟人關(guān)系獲得醫(yī)生的意見，并在此基礎(chǔ)上作出決定。站在病人的親屬角度，一旦熟人醫(yī)生告知其“不必治療”，治療的抉擇問題就迎刃而解了，病人親屬才能心安理得地放棄治療。這就是說，醫(yī)生的“良心”不僅在于醫(yī)術(shù)高明，而且在于能夠站在患者的角度考慮問題。無法回避的現(xiàn)實是，一個貧困家庭花費數(shù)十萬元去延長親人一年壽命，與一個富裕家庭這樣做的意義明顯不同。生命是平等的，但是現(xiàn)實也是無奈的。站在患者角度看，其本人也不愿意因為無止境的治療而讓家庭致貧。傳統(tǒng)的鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生會根據(jù)患者的家庭條件給予治療建議，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)中也內(nèi)在地包含了倫理內(nèi)容?，F(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)大幅度地提高了技術(shù)水平，但是弱化醫(yī)療的倫理功能。現(xiàn)代專業(yè)化的醫(yī)生主要從技術(shù)上考慮病人的治療方案，在其他方面則考慮得較少。如果說傳統(tǒng)的赤腳醫(yī)生是嵌入在鄉(xiāng)村社會中，不僅提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，還構(gòu)建一套醫(yī)療倫理標(biāo)準(zhǔn)，那么現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)所針對的對象則是抽象平等的個體身體和個體生命，現(xiàn)代醫(yī)療體系下的醫(yī)生職業(yè)倫理與鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生的職業(yè)倫理完全不同。醫(yī)療體制的市場化和私有化改革，使得醫(yī)院變成純粹的市場營利主體，醫(yī)生收入與藥單、檢查單子掛鉤，科室承包，諸如此類的現(xiàn)象都會導(dǎo)致醫(yī)療倫理的進一步喪失，患者及其家屬乃至于整個社會的醫(yī)療焦慮都在持續(xù)增加。概言之，關(guān)涉生命延續(xù)的醫(yī)療體系改革不能沿著利潤最大化的邏輯去展開。

醫(yī)療服務(wù)的完全市場化，實質(zhì)是將接受疾病治療的決策權(quán)交給在醫(yī)患關(guān)系中處于嚴重信息不對稱地位的病人家庭，這一方面是對承擔(dān)科室創(chuàng)收任務(wù)的醫(yī)生的不信任，另一方面是對經(jīng)受病痛折磨的親人的不忍，身處其中的人異常艱難。醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療倫理脫節(jié)可能產(chǎn)生兩個反面結(jié)果：第一，發(fā)達的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)可能造成過度醫(yī)療與更多社會貧困；第二，人們對生命越來越漠視，特別是農(nóng)村老年人自殺率持續(xù)上升，以至于形成了“老了就要自殺，避免拖累子女”的倫理話語。無論哪一種結(jié)果，都違背了現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)減少痛苦、減少貧困和尊重生命價值的初衷。

反對醫(yī)療服務(wù)的市場化改革，不宜忽視的一點是，醫(yī)療需要超越利潤，醫(yī)生需要超脫直接利益，如此才可能培育出尊重生命價值的行業(yè)倫理和職業(yè)倫理。“魏則西事件”讓越來越多人看到醫(yī)療服務(wù)市場化的問題。尊重生命價值的醫(yī)療服務(wù)一定是具備倫理的，當(dāng)前醫(yī)療體制改革和醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，必須注意到這一點。

（作者單位：華中科技大學(xué)鄉(xiāng)村治理研究中心）