宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌診療中盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)的檢測及意義

鄧麗慧，符淳

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宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌診療中盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)的檢測及意義

鄧麗慧，符淳△

【摘要】淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，是影響其預(yù)后的重要因素。在治療前和治療過程中如何檢測和評估這2種惡性腫瘤的盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)仍處于初步探索階段。目前檢測淋巴結(jié)狀態(tài)的方法有超聲檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像（MRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）和前哨淋巴結(jié)活檢定位等。不同檢查方法的原理不同，其敏感度、特異度和準(zhǔn)確度等方面各有優(yōu)劣。隨著影像學(xué)技術(shù)及顯像生物制劑的發(fā)展，淋巴結(jié)狀態(tài)檢測已由單純形態(tài)學(xué)向功能學(xué)轉(zhuǎn)變。彩色多普勒超聲、彌散加權(quán)成像及PET-CT等均在傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)上進(jìn)一步提高了敏感度和特異度，其中PET-CT和功能性MRI在檢測的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度等方面尤其具有優(yōu)勢；顯像生物制劑通過不斷發(fā)展，已逐漸細(xì)化為針對淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞代謝、血管和淋巴回流等三方面的特異性淋巴造影劑。

【關(guān)鍵詞】淋巴結(jié)；宮頸腫瘤；子宮內(nèi)膜腫瘤；超聲檢查；磁共振成像；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；前哨淋巴結(jié)活組織檢查

作者單位：410011長沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科

△審校者

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：151-155）

宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌是兩種最常見的婦科惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅廣大婦女的生命健康。在術(shù)前對患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確評估，是制定適宜治療策略的前提和基礎(chǔ)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，是影響患者生存率、腫瘤復(fù)發(fā)等預(yù)后的重要因素，也是將盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)列入早期宮頸癌和具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌的常規(guī)手術(shù)的理由。掌握淋巴結(jié)診療中的狀態(tài)有助于更好地評估患者的預(yù)后、評價(jià)治療效果及指導(dǎo)醫(yī)生為患者制定更好的治療方案。然而，在治療前和治療過程中如何檢測和評估這2種惡性腫瘤的盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)仍處于初步探索中。近年隨著影像學(xué)技術(shù)及顯像生物制劑的發(fā)展，該項(xiàng)研究得以進(jìn)展。本文將臨床常用檢查方法進(jìn)行介紹與比較，并將近年取得的發(fā)展成果及未來發(fā)展方向進(jìn)行闡述。

1　盆腔淋巴結(jié)分布特點(diǎn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義

盆腔淋巴結(jié)分為髂外、髂內(nèi)、髂總淋巴結(jié)。髂外淋巴結(jié)一般與髂外動(dòng)靜脈伴行；髂內(nèi)淋巴結(jié)常與髂內(nèi)動(dòng)靜脈各分支伴行，包括閉孔、臀上、臀下、骶側(cè)和內(nèi)臟（包括宮旁、輸尿管和宮頸旁）等淋巴結(jié)；髂總淋巴管基本是髂外淋巴結(jié)的直接延續(xù)，同時(shí)接受髂內(nèi)淋巴結(jié)的淋巴引流輸出，最后回流入腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)［1］。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，是影響患者腫瘤復(fù)發(fā)和生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。Chen等［2］報(bào)道的609例宮頸癌患者中，陰性淋巴結(jié)數(shù)為10個(gè)和25個(gè)的5年生存率分別為62.8% 和80.5%；在10個(gè)＜陰性淋巴結(jié)數(shù)＜25個(gè)的患者中，按陽性淋巴結(jié)率0%、0%～5%、5%～20%、＞20%分為4組，各組5年生存率分別為77.8%、0%（病例數(shù)為2）、3.2%、0%；陰性淋巴結(jié)數(shù)＞25個(gè)的患者中，按陽性淋巴結(jié)率0%、0%～5%、5%～20%、＞20%分為4組，各組5年生存率分別為87.6%、25%、4.5%、0%。Narayan等［3］對243例子宮內(nèi)膜癌患者［臨床分期國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）Ⅰ～ⅢC期，病理類型包括內(nèi)膜樣腺癌、漿液性癌和透明細(xì)胞癌等］的復(fù)發(fā)進(jìn)行了多元分析，發(fā)現(xiàn)淋巴管血管局部轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)比為4.9，淋巴結(jié)陽性的風(fēng)險(xiǎn)比更高達(dá)8.8。以上2項(xiàng)研究證明了陽性淋巴結(jié)不僅使患者生存率減低，還增加了腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

2　檢測方法

淋巴結(jié)體積小，位置不定，尤其是主動(dòng)脈旁和髂淋巴結(jié)等非外周淋巴結(jié)位置深，給臨床檢測帶來難度。近年多種淋巴結(jié)檢測方法得以發(fā)展。

2.1超聲檢查（ultrasonography）超聲波以光點(diǎn)形式組成切面的超聲波圖像能直觀顯示臟器的大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。有研究對104例ⅠA2～ⅡB期宮頸癌患者術(shù)前施行二、三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)，無論是主觀評價(jià)還是客觀評價(jià)均不能很好地預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］。Sawicki等［5］對90例子宮內(nèi)膜癌患者施行經(jīng)腹、經(jīng)陰道的二維超聲波檢查，在15例經(jīng)病理證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中僅檢測到5例，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為33.3%、100%、100%和88.2%，超聲檢查盡管特異度高，但敏感度低限制其應(yīng)用。當(dāng)超聲應(yīng)用多普勒效應(yīng)探測淋巴結(jié)內(nèi)部血流情況時(shí)，良性淋巴結(jié)的血流模式為中流（門血管分布），惡性淋巴結(jié)為周緣流（外周血管分布）或混合性血管分布，并且轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)等客觀指標(biāo)均高于良性淋巴結(jié)，提高了辨別良惡性淋巴結(jié)的能力，但由于淋巴結(jié)檢測率仍未提高，并且小淋巴結(jié)內(nèi)血流情況檢測困難，多普勒超聲并沒有顯著提高檢測敏感度［6］。

2.2計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）CT通過灰階影像對比分布圖和CT值來顯示淋巴結(jié)的直徑和形狀。當(dāng)淋巴結(jié)受腫瘤細(xì)胞侵犯后CT值可能發(fā)生改變，CT圖像上因淋巴結(jié)中央壞死伴邊緣強(qiáng)化呈現(xiàn)出的信號不均性是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)。Tsili等［7］比較了14例宮頸癌患者的CT結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CT檢測轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率為89%，并且所有假陰性的淋巴結(jié)短徑均＜1cm。Ryo等［8］報(bào)道了CT檢測子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度及特異度為38%和100%（其中非正常淋巴結(jié)直徑的截?cái)嘀翟O(shè)定＞5 mm）。由此可見，CT檢測2種腫瘤淋巴結(jié)狀態(tài)的敏感度較低，特異度較高，并且淋巴結(jié)直徑截?cái)嘀涤绊懫涿舾卸群吞禺惗取?/p>

2.3磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）Zhang等［9］比較了宮頸癌患者的MRI圖像和病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MRI檢測轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為27.78%、85.98%和77.6%（該研究將短徑超過10 mm的淋巴結(jié)視為非正常），提示傳統(tǒng)MRI在檢測淋巴結(jié)方面并無優(yōu)越性。近年MRI功能性成像受到關(guān)注。一項(xiàng)研究顯示MRI增強(qiáng)掃描識別子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為45.0%、91.2%、85.6%、40.9%和92.4%［10］，其檢測轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能力顯著提高。彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）通過平均表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）來反映組織內(nèi)水分子彌散和毛細(xì)血管微循環(huán)情況，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞及新生血管排布密集，水分子運(yùn)動(dòng)受到限制，故而ADC值較良性淋巴結(jié)小［11］。張潔等［12］研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的短徑、長徑、短徑/長徑、最小ADC值及平均ADC值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中平均ADC值優(yōu)于其他診斷條件，當(dāng)將平均ADC值為759.0×10-6mm2/s作為截?cái)嘀禃r(shí)，DWI鑒別良惡性淋巴結(jié)的敏感度、特異度分別為95.2%、92.1%。因此，功能性MRI使得MRI不再單一關(guān)注淋巴結(jié)的大小形態(tài)，顯著提高了其鑒別淋巴結(jié)狀態(tài)的能力。

2.4正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron-emission tomography/computer tomography，PET/CT）PET/CT由PET提供病灶詳盡的功能與代謝分子信息，CT提供病灶的精確解剖定位。在以18氟-脫氧葡萄糖（fluorine-18-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）為顯像劑的PET/CT圖像上，腫瘤組織18F-FDG的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardized uptake value，SUV）與正常組織相比明顯升高，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)亦是如此。Sironi等［13］比較了47例ⅠA或ⅠB期宮頸癌患者的PET/CT圖像與病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)若淋巴結(jié)直徑＞5 mm時(shí)，其檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度進(jìn)一步提高至100%。另有研究通過Meta分析發(fā)現(xiàn)PET/CT應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌患者時(shí)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢測的整體敏感度、特異度、陽性似然比及陰性似然比分別為63.0%、94.7%、10.465 和0.399，準(zhǔn)確度為89.5%，高陽性縱然比肯定了PET/CT陽性發(fā)現(xiàn)的可靠性［14］。

為了對上述CT、MRI、PET/CT 3種影像學(xué)方法進(jìn)行比較，Choi等［15］從768篇文獻(xiàn)中篩選出41篇合格文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，若以患者為觀察對象，PET或PET/CT的敏感度和特異度均顯著高于CT和MRI；若以淋巴結(jié)為觀察對象，CT、PET或PET/CT的敏感度高于MRI，而MRI、PET或PET/CT的特異度高于CT，見表1。

表1　不同影像學(xué)方法檢測轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)敏感度和特異度的比較?。?）

2.5前哨淋巴結(jié)定位（sentinel lymph node mapping）前哨淋巴結(jié)是腫瘤轉(zhuǎn)移最先受累的淋巴結(jié)，可幫助判斷盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)，指導(dǎo)術(shù)中處理和術(shù)后治療。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)宮頸癌的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的總陽性率為89.2%，匯總敏感度90%，這種檢測率和敏感度還與示蹤劑及術(shù)前是否進(jìn)行新輔助化療有關(guān)［16］。Raimond等［17］通過多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與傳統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)相比，早期子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率提高了3倍，并且很大部分為腫瘤微轉(zhuǎn)移。以上例子證明前哨淋巴結(jié)定位檢測轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感度較高，但其有創(chuàng)性限制其只能術(shù)中應(yīng)用，且不可重復(fù)，該技術(shù)在宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用，有望在獲得同樣的診斷信息和預(yù)后信息的同時(shí)，降低淋巴水腫等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

3　影像學(xué)檢測內(nèi)容和顯像劑

淋巴結(jié)的大?。ㄖ睆剑┖托螤钍谴蠖鄶?shù)影像學(xué)檢測內(nèi)容。腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)內(nèi)大量增殖，是淋巴結(jié)腫大及形狀改變的常見原因，但臨床上反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大并不少見。此外，正常大小的淋巴結(jié)同樣可能存在微轉(zhuǎn)移，因此單純依靠形態(tài)學(xué)來判斷淋巴結(jié)狀態(tài)是不夠的。有研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的體積范圍有很大一部分重疊，相當(dāng)一部分的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑＜1 cm［7，18］，這是傳統(tǒng)CT、MRI檢查敏感度低的重要原因之一。

近年淋巴結(jié)的功能成像日益受到關(guān)注。超聲波應(yīng)用多普勒效應(yīng)探測淋巴結(jié)內(nèi)部血流情況；DWI通過ADC值來反映淋巴結(jié)內(nèi)水分子彌散和毛細(xì)血管微循環(huán)情況；PET/CT提供淋巴結(jié)細(xì)胞的代謝情況，以幫助辨別淋巴結(jié)良惡性。淋巴結(jié)的特異性顯像技術(shù)也逐步受到重視，淋巴造影劑分為針對淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞代謝、血管和淋巴回流等三方面的特異檢測。

3.1檢測腫瘤細(xì)胞代謝PET-CT常用的2種顯影劑18F-FDG和11C-膽堿，其顯像原理為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞膜磷脂合成增加，葡萄糖載體增加，細(xì)胞內(nèi)磷酸化酶活性增高，故與正常組織相比，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)攝取更多的脫氧葡萄糖以供代謝所需，攝取更多的膽堿作為磷脂合成底物。

3.2檢測血管造影劑用于顯示淋巴結(jié)內(nèi)的血管及血管形成情況。Mumprecht等［19］在黑色素瘤小鼠模型上施行了2種PET檢查，一種使用了常見的18FFDG顯影劑，一種使用了124I標(biāo)記的淋巴結(jié)血管內(nèi)皮透明質(zhì)酸受體-1抗體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者能顯示更多轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但血管形成同樣可以發(fā)生在炎癥細(xì)胞中。新生血管形成既是腫瘤轉(zhuǎn)移的前提和基礎(chǔ)，也被用于評價(jià)抗腫瘤治療效果，但尚未有將其應(yīng)用于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌患者PET/CT檢查的報(bào)道，可作為今后研究方向之一。

3.3檢測淋巴回流造影劑使盆腔淋巴回流可視化，易于確定前哨淋巴結(jié)的位置，其顯像劑主要分為肉眼可識別的生物活性染料和需相應(yīng)設(shè)備的放射性核素。術(shù)前向?qū)m頸癌患者宮頸注射納米碳后，在腹腔鏡下定位前哨淋巴結(jié)的敏感度、準(zhǔn)確度和陰性預(yù)測值分別為80.0%、100.0%和100.0%［20］。有研究對28例宮頸癌患者皮內(nèi)注射歐乃影后行MRI檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者的各組淋巴結(jié)及淋巴回流均清晰顯示，定位前哨淋巴結(jié)的敏感度、特異度和陰性預(yù)測值分別為83.3%、100%和95.7%［21］。

4　盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)的檢測意義

4.1療效評價(jià)根據(jù)實(shí)體瘤的治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，CT、MRI和PET/CT在臨床上用于檢測宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者療效。影像學(xué)檢測的主要內(nèi)容包括腫瘤大小、病灶信號特點(diǎn)和是否有相鄰組織侵犯等。腫瘤復(fù)發(fā)或殘留在MRI上常表現(xiàn)為T1圖像上等信號和T2圖像上高信號（與周圍肌肉組織比較）；PET/CT上表現(xiàn)為病灶部位的脫氧葡萄糖和膽堿的攝取率顯著高于周圍正常組織。PET/CT較MRI更能反映腫瘤治療中的體積變化程度［22］。多項(xiàng)研究顯示PET/CT在檢測上述2種腫瘤復(fù)發(fā)方面，其敏感度、特異度均較高，在臨床上也是患者治療后跟蹤隨訪的重要手段之一［23-24］。近年有研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌復(fù)發(fā)患者中，局限于原發(fā)宮頸病灶的概率僅34.5%，其余65.5%復(fù)發(fā)病灶位于宮頸外［25］；而子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的典型及非典型部位包括陰道、淋巴結(jié)、附件、腹膜、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼等［26］。因此僅關(guān)注原發(fā)病灶易造成“假陰性”，關(guān)注治療前后淋巴結(jié)狀態(tài)可作為判斷療效的補(bǔ)充手段之一，但目前相關(guān)研究很少。

4.2治療決策盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)已列入早期宮頸癌和具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌的常規(guī)手術(shù)中。但近年有研究發(fā)現(xiàn)某些子宮內(nèi)膜癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不高［27］，并且淋巴結(jié)切除數(shù)與患者生存率、無復(fù)發(fā)生存期無顯著關(guān)系［28］；而盆腔淋巴結(jié)清掃使得手術(shù)范圍擴(kuò)大、時(shí)間延長、出血增多和感染概率增加，并會(huì)增加術(shù)后淋巴囊腫等不利因素的發(fā)生。如在356例開腹的盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的婦科腫瘤（宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤）患者中，術(shù)后下肢淋巴水腫率為21.8%，證實(shí)了旋髂淋巴結(jié)的清除與其發(fā)生正相關(guān)［29］；在385例低風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜癌患者的前瞻性研究中證實(shí)，淋巴結(jié)切除術(shù)提高了患者并發(fā)癥的發(fā)生率且沒有帶來顯著的醫(yī)療效益［30］。這些研究結(jié)果的發(fā)現(xiàn)促使人們?nèi)で髣?chuàng)傷更小、效益更好的個(gè)體化治療方案，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并成為近年的研究熱點(diǎn)，但目前尚缺乏可靠的臨床依據(jù)，在應(yīng)用于臨床，尤其是子宮內(nèi)膜漿乳癌、腺鱗癌等高危類型時(shí)，專家尚保持審慎態(tài)度。

5　結(jié)語

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，是影響其預(yù)后的重要因素之一。隨著影像學(xué)技術(shù)及顯像生物制劑的發(fā)展，淋巴結(jié)狀態(tài)檢測已由單純形態(tài)學(xué)向功能學(xué)轉(zhuǎn)變，在敏感度、特異度和準(zhǔn)確度等方面得到提升，PET/CT和功能性MRI成像在淋巴結(jié)檢測方面具有優(yōu)勢。在宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的診治過程中，如何更加有效評估淋巴結(jié)的狀態(tài)，更加準(zhǔn)確地反映治療過程中淋巴結(jié)的變化，是未來淋巴結(jié)檢測手段發(fā)展的方向。

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［本文編輯秦娟］

The Detection and Significance of Pelvic Lymph Node Status in Diagnosis and Treatment of Cervical Cancer and Endometrial Carcinoma

DENG Li-hui，F(xiàn)U Chun. Department of Obstetrics and Gynecology，The Second Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410011，China

【Abstract】Lymph node metastasis as the main route of metastasis of cervical cancer and endometrial cancer，and is an important factor affecting the prognosis of cervical cancer and endometrial cancer. The way how to detect and evaluate the lymph node status before and during the therapy has still been in the preliminary exploration. Current methods of detecting lymph node status are ultrasonography，computer tomography，magnetic resonance imaging（MRI），positron emission tomography/computer tomography（PET-CT）and localization by sentinel lymph node biopsy etc. Different methods create images in different ways and have different sensitivity，specificity and accuracy. With the development of radiological technology and the imaging agents，the detection levels of lymph node status have been developed from simple morphology to function. Color Doppler ultrasonography，diffusion-weighted imaging，PET-CT. etc are more sensitive and specific when compared with traditional methods. Among them，PET-CT and functional MRI imaging have advantages in the detection of sensitivity，specificity and accuracy. Imaging agents are subdivided into three kinds of agents detecting tumor cell metabolism，vessel and lymphatic drainage through development.

【Keywords】Lymph nodes；Uterine cervical neoplasms；Endometrial neoplasms；Ultrasonography；Magnetic resonance imaging；Positron-emission tomography；Sentinel lymph node biopsy

基金項(xiàng)目：湖南省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015SK20212）

通信作者：符淳，E-mail：csxyfc@sina.com

Corresponding author：FU Chun，E-mail：csxyfc@sina.com

收稿日期：（2015-09-15）