經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療高齡冠心病的療效比較

李潔榮，呂　云，高　彥

云南省圣約翰醫(yī)院(昆明 650228)，E-mail：lirj057@126.com

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經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療高齡冠心病的療效比較

李潔榮，呂云，高彥

云南省圣約翰醫(yī)院(昆明 650228)，E-mail：lirj057@126.com

摘要：目的觀察經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療高齡冠心病病人后的臨床療效比較。 方法選擇進(jìn)行PCI的高齡病人70例，病人年齡均≥80歲。 根據(jù)手術(shù)方案的不同分為橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組，每組35例。 橈動(dòng)脈組經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI，股動(dòng)脈組經(jīng)股動(dòng)脈途徑行PCI。 觀察兩組病人手術(shù)情況以及血管并發(fā)癥等情況。 結(jié)果橈動(dòng)脈組、股動(dòng)脈組冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)成功率分別為97.14%、94.29%，PCI成功率分別為92.86%、93.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 橈動(dòng)脈組、股動(dòng)脈組CAG外周血管并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.86%、28.57%，PCI外周血管并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.14%、40.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈途徑行PCI的臨床成功率接近，均具有較好的臨床療效， 但是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI的外周血管并發(fā)癥較少。

關(guān)鍵詞：冠心?。桓啐g；橈動(dòng)脈；股動(dòng)脈；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前臨床上治療冠心病的一種重要手段[1]。目前臨床上對于入路的選擇多為股動(dòng)脈，但是隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈途徑穿刺后容易導(dǎo)致出血不止等，同時(shí)還可能伴有穿刺相關(guān)并發(fā)癥。20世紀(jì)80年代，Campeau等首次在臨床以橈動(dòng)脈為入路進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)取得了成功[2]。數(shù)年后，Kiemeneij等以橈動(dòng)脈為入路進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminalcoronaryangioplasty，PTCA)，是冠心病介入診療方法上的一次重要?jiǎng)?chuàng)新，該方法安全有效，術(shù)后出血量較少，血管并發(fā)癥少[3]。本研究分別對高齡冠心病病人經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈途徑行PCI進(jìn)行臨床對照觀察，分析兩種入路方式對病人的療效以及并發(fā)癥的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇PCI的高齡病人70例，均為我院2010年1月—2014年1月收治入院的手術(shù)病例，病人年齡均≥80歲。根據(jù)手術(shù)方案的不同分為橈動(dòng)脈組與股動(dòng)脈組，每組35例。橈動(dòng)脈組經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI，股動(dòng)脈組經(jīng)股動(dòng)脈途徑行PCI。橈動(dòng)脈組中男25例，女10例；年齡80歲～87歲(82.3歲±2.6歲)；既往高血壓病史24例，糖尿病病史11例，高脂血癥病史15例；其中14例行PCI。股動(dòng)脈組中男26例，女9例；年齡80歲～86歲(82.2歲±2.9歲)；既往高血壓病史23例，糖尿病病史13例，高脂血癥病史17例；其中15例行PCI。兩組病人性別、年齡、既往病史等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)橈動(dòng)脈組：①橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況良好；②Allencs試驗(yàn)陽性；③排除急性心肌梗死者。股動(dòng)脈組：①股動(dòng)脈搏動(dòng)情況良好；②排除腰背部疼痛不能長時(shí)間平臥者；③排除各種原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)不能伸直者。

1.3治療方法①橈動(dòng)脈組：穿刺位置選擇為橈骨莖突上1 cm～2 cm搏動(dòng)最強(qiáng)處，穿刺成功后放置6F橈動(dòng)脈鞘管，首先對病人進(jìn)行左冠狀動(dòng)脈造影。PCI時(shí)采用常規(guī)技術(shù)，并根據(jù)造影時(shí)的操作情況以及冠狀動(dòng)脈病變選用合適的導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲、球囊以及支架完成。術(shù)后常規(guī)經(jīng)鞘予硝酸甘油200 μg，造影結(jié)果正常即刻進(jìn)行拔鞘，局部加壓包扎4 h～6 h。造影結(jié)果正常、手術(shù)順利、術(shù)中和術(shù)后無明顯并發(fā)癥及病情穩(wěn)定的病人無需臥床或絕對臥床；②股動(dòng)脈組：穿刺位置選擇為右股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，穿刺成功后放置6F或7F動(dòng)脈鞘管，首先對病人進(jìn)行左冠狀動(dòng)脈造影。PCI時(shí)采用常規(guī)技術(shù)，并根據(jù)造影時(shí)的操作情況以及冠狀動(dòng)脈病變選用合適的導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲、球囊以及支架完成。造影結(jié)果正常即刻進(jìn)行拔鞘，局部按壓20 min～30 min。待短暫松開無出血后用無菌紗布多層覆蓋穿刺處，繃帶加壓跨髖關(guān)節(jié)“8”字包扎12 h～24 h。手術(shù)順利、術(shù)中和術(shù)后無明顯并發(fā)癥及病情穩(wěn)定的病人需絕對臥床12 h～24 h。

1.4觀察指標(biāo)CAG、PCI情況：主要包括造影劑用量、操作時(shí)間、X線曝光時(shí)間、鞘管置入時(shí)間、手術(shù)成功率、血管并發(fā)癥發(fā)生率等。

2結(jié)果

2.1兩組病人行CAG情況比較橈動(dòng)脈組CAG成功率為97.14%，外周血管并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%；股動(dòng)脈組CAG成功率為94.29%，外周血管并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%。兩組外周血管并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　 兩組病人行CAG情況比較

2.2兩組病人行PCI情況比較橈動(dòng)脈組PCI成功率為92.86%，外周血管并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%；股動(dòng)脈組PCI成功率為93.33%，外周血管并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%。兩組外周血管并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組病人行PCI情況比較

3討論

股動(dòng)脈途徑一直以來是CAG及PCI的經(jīng)典途徑[4-5]。但是，隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)對于一些年齡較大、肥胖、不習(xí)慣臥床排便的病人，長時(shí)間臥床不但易導(dǎo)致病人發(fā)生腰疼等不適，還能夠?qū)е屡拍蚶щy[6-7]。此外，長期臥床還能夠誘發(fā)下肢靜脈血栓。CAG以及PCI后，往往需要對病人進(jìn)行較長時(shí)間的壓迫止血。雖然血管閉合器系統(tǒng)可以在短時(shí)間內(nèi)起到止血的目的，但是其價(jià)格較高，一般病人難以采用[8]。此外，血管閉合器系統(tǒng)不能降低血管并發(fā)癥的發(fā)生率。選擇橈動(dòng)脈作為介入途徑是近年來冠心病介入手術(shù)的一項(xiàng)重要?jiǎng)?chuàng)新。前臂與手部為橈動(dòng)脈以及尺動(dòng)脈提供雙重供血，其間存在掌淺弓與掌深弓吻合[9]。目前研究認(rèn)為，經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療所花費(fèi)的時(shí)間短于股動(dòng)脈，造成的橈動(dòng)脈閉塞可能性亦較小[10]。因此，經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)前對病人進(jìn)行Allencs試驗(yàn)就顯得格外重要。如果病人存在尺動(dòng)脈或橈-尺動(dòng)脈間吻合病變，在接受PCI后，可能對橈動(dòng)脈造成一定程度的損傷，可能導(dǎo)致病人手部缺血的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可能致殘。因此，本研究所納入的病例均為Allencs試驗(yàn)陽性病人。

目前研究顯示，血管穿刺失敗以及頭臂干血管迂曲等是導(dǎo)致經(jīng)橈動(dòng)脈CAG成功率降低的主要因素[11]。本研究中，兩組病人CAG成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。故認(rèn)為，在進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的過程中，在保證麻醉效果的同時(shí)，局麻盡量采用較小量的麻醉劑，可以清楚觸摸到橈動(dòng)脈，從而一定程度上提高穿刺成功率。當(dāng)橈動(dòng)脈途徑困難時(shí)，往往需要更改入路的途徑，以降低血管損傷。本研究中，兩組病人行CAG時(shí)，橈動(dòng)脈組外周血管并發(fā)癥發(fā)生率(2.86%)明顯低于股動(dòng)脈組(28.57%)；兩組病人行PCI時(shí)，橈動(dòng)脈組外周血管并發(fā)癥發(fā)生率(7.14%)明顯低于股動(dòng)脈組(40.00%)。與經(jīng)股動(dòng)脈途徑比較，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行CAG以及PCI能夠有效降低介入手術(shù)后外周血管并發(fā)癥的發(fā)生率，且病人容易接受。目前研究認(rèn)為，經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行CAG、PCI時(shí)，存在一定的穿刺困難、路徑動(dòng)脈扭曲與易痙攣、導(dǎo)管支撐力不夠、無法使用較大口徑的器材等缺陷，使得相關(guān)操作難度增加[12]。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈途徑行PCI的臨床成功率接近，均具有較好的臨床療效，但是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI的外周血管并發(fā)癥較少。

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(本文編輯薛妮)

中圖分類號(hào)：R541.4R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．032

文章編號(hào)：1672-1349(2016)08-0891-03

(收稿日期：2015-08-10)