僵人綜合征8例診療分析

張瑤　李玲　謝春

410005湖南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(張瑤、謝春)； 510000中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(李玲)

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僵人綜合征8例診療分析

張瑤李玲謝春

410005湖南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(張瑤、謝春)； 510000中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(李玲)

摘要:目的分析僵人綜合征的臨床特點(diǎn)、診治情況，提高對該病的早期診斷和治療。方法回顧性分析8例僵人綜合征患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診治及隨訪情況，分析其病情變化。結(jié)果8例患者主要表現(xiàn)為陣發(fā)性肌肉僵直和痛性痙攣。其中4例累及表情肌、舌肌、咀嚼肌、吞咽肌，眼球震顫2例，病理征陽性2例。血谷氨酸脫羧酶抗體陽性1例。住院期間8例均經(jīng)氯硝西泮、巴氯芬對癥治療，其中采用糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白免疫調(diào)節(jié)治療各1例，8例患者癥狀均緩解。成功隨訪了6例患者，隨訪期1個(gè)月至7年，其中1例出院后繼續(xù)糖皮質(zhì)激素和對癥治療半年后痊愈(隨訪7年)，余5例出院后繼續(xù)采用對癥治療，其中3例癥狀無加重，2例預(yù)后不良(需推輪椅慢走1例，長期臥床1例)。 結(jié)論僵人綜合征是一種罕見的自身免疫性疾病,早期診斷困難，易誤診。苯二氮類藥物、巴氯芬治療可有效控制癥狀。

關(guān)鍵詞:僵人綜合征；谷氨酸脫羧酶抗體；苯二氮類

僵人綜合征(Stiff-person syndrome，SPS)是一種以軀干和四肢肌肉進(jìn)行性波動(dòng)性僵直痙攣為特點(diǎn)的臨床綜合征。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可分為經(jīng)典型和變異型。變異型即僵人疊加綜合征(Stiff-person plus syndrome, SPPS)，包括進(jìn)展性腦脊髓炎伴僵直型、jerking-SPS及僵肢綜合征[1]。本文對作者近7年間收治的8例SPS患者進(jìn)行報(bào)道，期望有助于提高臨床對該病的診治水平。

1對象和方法

1.1觀察對象收集2007-10-2015-04中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和湖南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的8例SPS患者，其中男3例、女5例，發(fā)病年齡29～57歲，年齡中位數(shù)(上、下四分位數(shù))為40.5(38.25，45.00)歲，其臨床及肌電圖表現(xiàn)均符合1999年Brown和Marsden[1]提出的SPS診斷標(biāo)準(zhǔn)。8例患者中2例合并貧血，1例合并痔瘡，1例合并間質(zhì)性肺炎，1例合并脊柱側(cè)彎畸形，1例合并癲癇，2例合并頸椎病，1例合并乏脂性皮炎。8例均未合并結(jié)締組織病，并且均無家族遺傳病史。

1.2方法回顧性分析8例SPS患者的臨床表現(xiàn)、血生化檢查(肝腎功能、肌酶)、狼瘡全套、血腫瘤標(biāo)志物等、肌電圖結(jié)果，以及住院治療及隨訪情況，隨訪截止日期為2015-06，分析其病情變化及治療情況。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)急性起病1例，亞急性起病5例，慢性起病2例。1例為受涼約2周后出現(xiàn)癥狀，余7例無明顯誘因。首發(fā)癥狀、僵硬部位、神經(jīng)系統(tǒng)體征見表1。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性肌肉僵直和痛性痙攣，隨意運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)、皮膚觸摸、聲音刺激、緊張可誘發(fā)。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查部分結(jié)果見表1。8例均大小便常規(guī)、腎功能和腹部B超正常；胸部X線片示雙肺間質(zhì)性肺炎1例；中度貧血(小細(xì)胞低色素性貧血)2例；轉(zhuǎn)氨酶輕度升高1例，其丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高； ESR升高2例；肌酸激酶(CK)升高2例；抗甲狀腺過氧化物酶抗體(ATPA)升高1例；抗核抗體(ANA)輕度升高1例；糖類抗原19-9(CA199)升高1例；神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和細(xì)胞角蛋白19片段(CFRA21-1)均輕度升高1例。4例行腰穿查腦脊液，腦脊液常規(guī)、生化、革蘭氏染色、抗酸染色、墨汁染色均正常。4例行血谷氨酸脫羧酶(glutamic acid decarboxylase，GAD)抗體檢測，1例行腦脊液GAD抗體檢測，其中1例血GAD抗體陽性(其腦脊液GAD抗體陰性)。1例行血Amphiphysin抗體檢查，結(jié)果為陰性。肌電圖檢查示：8例患者在插針及用力后即放松狀態(tài)均見持續(xù)運(yùn)動(dòng)單位發(fā)放。8例未見肌強(qiáng)直電位。3例靜脈推注地西泮后相應(yīng)肌肉用力后即放松狀態(tài)運(yùn)動(dòng)單位發(fā)放持續(xù)時(shí)間正常。

2.3治療及隨訪8例患者發(fā)病至到作者科室住院時(shí)間為9 d～2年。在外院就診時(shí)均曾誤診，4例曾診斷為單純功能性疾病(焦慮癥或軀體化障礙)，1例為急性脊髓炎，1例為多腦神經(jīng)炎，1例為頸椎病(脊髓型)，1例為發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙。入作者醫(yī)院后主要使用氯硝西泮、巴氯芬對癥治療，根據(jù)患者體重氯硝西泮起始量為 0.5或1 mg/次，2 次/d，根據(jù)癥狀緩解情況及有無出現(xiàn)頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)進(jìn)行加減劑量(加量時(shí)優(yōu)先增加為3次/d，之后每次劑量增加0.5 mg)；巴氯芬由5 mg/次，2 次/d，逐漸加量為10 mg/次，3 次/d，部分患者采用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白免疫調(diào)節(jié)治療，經(jīng)住院治療均達(dá)到癥狀緩解。出院后隨訪見表2。

表 1　8例SPS部分臨床表現(xiàn)比較

注：ESR：紅細(xì)胞沉降率,正常參考值范圍為0～15 mm/h；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，正常參考值范圍為1～40 U/L；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，正常參考值范圍為1～37 U/L；CA199：糖類抗原19-9，正常參考值范圍為0～35 U/mL；CK：肌酸激酶，正常參考值范圍為25～200 U/L；ATPA：抗甲狀腺過氧化物酶抗體，正常參考值范圍為0～5.61 IU/mL；ANA：抗核抗體，正常參考值范圍為0～12 U/mL；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶，正常參考值范圍為0～16.3 ng/mL；CFRA21-1：細(xì)胞角蛋白19片段，正常參考值范圍為0～3.3 ng/mL；Hb：血紅蛋白，正常參考值范圍為120～160 g/L；MCV：平均紅細(xì)胞體積，正常參考值范圍為82～95 fL；MCH：平均紅細(xì)胞血紅蛋白，正常參考值范圍為27～31 pg；MCHC：平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度，正常參考值范圍為320～360 g/L

3討論

SPS是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多慢性隱匿起病，間歇性的肌肉發(fā)緊疼痛，最終可發(fā)展為肌肉僵直痙攣。其癥狀通常從軀干向四肢(近端-遠(yuǎn)端)發(fā)展，致運(yùn)動(dòng)受限，姿勢異常，平衡障礙，常呈“雕像樣”摔倒。SPS患者多存在自身免疫異常，患者常伴有惡性貧血、1型糖尿病、橋本甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Grave’s病、白癜風(fēng)、自身免疫性視網(wǎng)膜病和鞏膜炎、重癥肌無力、邊緣葉腦炎及腫瘤等[2]。1988年首次報(bào)道SPS患者血和腦脊液中GAD抗體陽性。GAD為L-谷氨酸脫羧形成γ氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)的限速酶，神經(jīng)元中含有兩種亞型，一種存在于細(xì)胞質(zhì)中，相對分子質(zhì)量(Mr)為67 000，其生理作用為保證GABA的穩(wěn)定生成；一種存在于突觸膜附近，Mr為65 000，可在機(jī)體受到外界環(huán)境刺激時(shí)脈沖式提供GABA。從SPS患者血清中提取GAD 65 000抗體注入大鼠側(cè)腦室內(nèi)，可引起SPS樣表現(xiàn)[3]。除GAD抗體外，SPS患者體內(nèi)還存在Amphiphysin抗體、甘氨酸α1受體(Glycine -α1 receptor ，GlyR-α1)抗體、gephyrin抗體[4]，提示SPS為自身免疫性疾病，其機(jī)制可能為抗體介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性通路調(diào)節(jié)受損。本組患者中，或合并間質(zhì)性肺炎、貧血，或存在ESR、抗核抗體等指標(biāo)升高，也提示存在自身免疫異常。本組患者中，SPS相關(guān)抗體資料較少，行血GAD抗體檢測4例(其中1例行腦脊液GAD抗體檢測)，1例行血Amphiphysin抗體檢測，最終僅1例血GAD抗體陽性(腦脊液GAD抗體陰性)。上述情況可能與我國開展SPS相關(guān)抗體檢測的時(shí)間較晚而且檢測機(jī)構(gòu)較少有關(guān)，加之對該病的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致送檢量少，或只送檢了血標(biāo)本而未送檢腦脊液標(biāo)本，導(dǎo)致SPS相關(guān)資料積累較少。

綜上所述，SPS較為罕見，其確診主要依賴于臨床癥狀、肌電圖。本文總結(jié)了8例SPS患者的臨床癥狀及診治情況，期望能加深臨床對該病的認(rèn)識(shí)，提高檢查的全面性和早期診斷水平。

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(本文編輯：鄒晨雙)

Clinical characteristics of stiff-person syndrome：analysis of 8 cases

ZHANGYao*,LILing,XIEChun.

*DepartmentofNeurology,HunanProvincialPeople’sHospital,Changsha410005,China

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the clinical features,diagnosis and treament of stiff-person syndrome (SPS), and to improve the early diagnosis and treatment of the disease.MethodsThe clinical manifestations, electrophysiological features, treatment and prognosis of 8 cases with SPS were analyzed and the related literatures were also reviewed. ResultsThe most commonly noticed symptoms were progressive or paroxysmal muscular rigidity and painful muscle spasm. Rigidity involved tongue muscles, expression muscles, chewing muscles and swallowing muscles in 4 patients. Nystagmus was found in 2 patients. Pyramidal signs were found in 2 patients. Anti-glutamic acid decarboxylase (GAD) antibodies in serum were positive in 1 patient. Symptoms of all case were relieved after clonazepam and baclofen treatment, while 1 patient was treated with glucocorticoid and 1 patient was treated with intravenous immunoglobulin. 6 patients were followed up successfully for 1 to 84 months. 1 patient treated with glucocorticoid combined with clonazepam and baclofen after discharge had been cured 6 months later (a follow-up period of 84 months). The 5 other patients continued to use symptomatic treatment with clonazepam and baclofen after discharge. Symptoms of 3 patients remained unchanged by the drugsand condition of 2 patients deteriorated(1 patient walked by pushing wheelchair and 1 patient lay in bed for a long period). ConclusionsSPS is a rare autoimmune disease which is easy to be misdiagnosed at the early stage. Benzodiazepines and baclofen can help control symptoms, such as muscular rigidity or panic attack.

Key words:Stiff-person syndrome；glutamic acid decarboxylase autoantibody； benzodiazepine；baclofen

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.02.008

通訊作者：張瑤，Email：oculomotor_n@163.com

中圖分類號：R741

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號：1006-2963 (2016)02-0113-04

Corresponding author:ZHANG Yao, Email：oculomotor_n@163.com

(收稿日期：2015-07-17)