腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)因素分析

張愛軍 王憶勤 姚俊 焉正慶 劉明奎

腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)因素分析

張愛軍 王憶勤 姚俊 焉正慶 劉明奎

目的 探討腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)因素。方法 選取2012年1月至2015年6月于武漢市武昌區(qū)院85例行腹腔鏡脾切除術(shù)的門靜脈高壓癥病人，分析術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 術(shù)后16例病人出現(xiàn)24例次并發(fā)癥，發(fā)生率為18.82%。按照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb和Ⅴ級(jí)并發(fā)癥病人例數(shù)分別為3、7、1、3、1、0、1例。單因素分析顯示術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與ASA分級(jí)、Child-Pugh分級(jí)、手術(shù)方式、聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)(均P<0.05)，而與年齡、性別、術(shù)前膽紅素升高、術(shù)前血漿白蛋白水平和脾臟長(zhǎng)徑無關(guān)(P均>0.05)。多因素分析顯示，ASA Ⅲ級(jí)、Child-Pugh B級(jí)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)<20例是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其發(fā)生與ASA Ⅲ級(jí)、Child-Pugh B級(jí)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)<20例的病人。

腹腔鏡； 脾切除術(shù)； 門靜脈高壓癥； 并發(fā)癥； 危險(xiǎn)因素

門靜脈高壓癥是肝膽外科常見的一種綜合征，以門靜脈壓力升高伴血流動(dòng)力學(xué)異常改變?yōu)樘卣?，常合并有食管胃底靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)癥、腹腔積液、肝衰竭等并發(fā)癥[1-2]。脾切除術(shù)是臨床上治療門靜脈高壓癥常用的斷流術(shù)式，可以有效地降低門靜脈壓力，糾正脾功能亢進(jìn)癥，一定程度上改善肝功能[3]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也在脾切除術(shù)中逐步應(yīng)用。臨床研究結(jié)果表明[4-5]，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。但腹腔鏡脾切除術(shù)后仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究回顧性分析近年來我院行腹腔鏡脾切除術(shù)的門靜脈高壓癥病人，分析其術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2012年1月至2015年6月我院85例行腹腔鏡脾切除術(shù)的門靜脈高壓癥病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為肝硬化門靜脈高壓癥；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)；符合脾切除術(shù)指征：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC<3×109/L和(或)血小板計(jì)數(shù)：PLT<30×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；肝前性或肝后性門靜脈高壓癥；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)；合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾??；有藥物成癮史、精神疾病史。所有病人術(shù)前均簽署治療方案選擇知情同意書及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)知情同意書。其中男性44例，女性41例；年齡20～73歲，平均(47.5±6.2)歲；乙肝肝硬化65例，酒精性肝硬化10例，丙肝肝硬化7例，血吸蟲性肝硬化4例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅱ級(jí)62例，Ⅲ級(jí)23例；Child-Pugh分級(jí)A級(jí)56例，B級(jí)29例；術(shù)前血膽紅素9.8～36.8 μmol/L，升高者24例，正常者61例(正常值：3.4～17.1 μmol/L)；術(shù)前血漿白蛋白30～48 g/L，正常者59例，降低者26例(正常值：35～55 g/L)。

二、手術(shù)方法

所有病人均采用全麻-氣管插管，頭高腳低右側(cè)傾斜位。①全腹腔鏡脾切除術(shù)：采用4孔法操作，常規(guī)探查腹腔，離斷脾臟周圍韌帶，充分游離脾臟。暴露脾門，直線切割閉合器離斷脾蒂。將脾臟放置于標(biāo)本袋中，剪刀剪碎脾臟后分塊取出。檢查有無活動(dòng)性出血及周圍臟器的副損傷，術(shù)畢后脾窩放置腹腔引流管1根。②手輔助式腹腔鏡脾切除術(shù)：劍突下正中做一長(zhǎng)約5～7cm切口，放入手助器，術(shù)者左手入腹建立氣腹，余操作步驟同全腹腔鏡脾切除術(shù)。若病人既往有上消化道出血史或胃鏡證實(shí)食管胃底靜脈曲張達(dá)中-重度，則聯(lián)合行賁門周圍血管離斷術(shù)。

三、術(shù)后并發(fā)癥及分級(jí)

術(shù)后并發(fā)癥是指術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，包括腹腔出血、上消化道出血、腹腔大量積液、左膈下感染、肺部感染、肺不張、胰漏、肝衰竭、多器官功能衰竭、門靜脈血栓形成、不明原因發(fā)熱等。按照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，術(shù)后并發(fā)癥分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)為輕度，Ⅲ級(jí)為中度，Ⅳ、Ⅴ級(jí)為重度。當(dāng)病人出現(xiàn)2種或2種以上的并發(fā)癥，分級(jí)只記錄最高級(jí)別的并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS(18.0版)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，采用Logistic回歸分析對(duì)篩選出的單變量進(jìn)行多因素分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后并發(fā)癥及分級(jí)

術(shù)后16例病人出現(xiàn)28例次并發(fā)癥，包括9例次腹腔大量積液、5例次不明原因發(fā)熱、4例次門靜脈血栓形成、3例次腹腔出血、2例次肺部感染、1例次肝衰竭、1例次左膈下感染、1例次肺不張、1例次上消化道出血、1例次胰漏，總體并發(fā)癥發(fā)生率為18.82%(16/85)。按照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb和Ⅴ級(jí)并發(fā)癥病人例數(shù)分別為3、7、1、3、1、0、1例，輕度10例，中度4例，重度2例。

二、術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

納入10個(gè)可能影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素，單因素分析顯示術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、Child-Pugh分級(jí)、手術(shù)方式、聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)(P均<0.05)，而與年齡、性別、術(shù)前血膽紅素升高、術(shù)前血漿白蛋白水平和脾臟長(zhǎng)徑無關(guān)(P均>0.05)。見表1

三、術(shù)后并發(fā)癥的多因素分析

多因素分析顯示，ASA Ⅲ級(jí)、Child-Pugh B級(jí)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)少于20例是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見表2

討 論

門靜脈高壓癥病人由于合并肝功能不全、凝血功能障礙，手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高于其他疾病，故既往腹腔鏡手術(shù)一度將門靜脈高壓癥作為手術(shù)禁忌證[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)外科理念的推廣，腹腔鏡手術(shù)在門靜脈高壓癥的治療中得到了逐步應(yīng)用，且手術(shù)的安全性和有效性得到了臨床研究的證實(shí)[4-5]。但腹腔鏡脾切除術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)生率一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，如何降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也是臨床研究的熱點(diǎn)之一。

本研究85例門靜脈高壓癥病人中16例術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥，總發(fā)生率為18.82%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[8-9]。術(shù)后并發(fā)癥中主要以腹腔大量積液、不明原因發(fā)熱、腹腔出血最常見，其他還有肺部感染、門靜脈血栓形成、肝衰竭、左膈下感染、肺不張等。它們的發(fā)生主要與低蛋白血癥、凝血功能障礙、機(jī)體免疫力低下、術(shù)后血小板升高及門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常等有關(guān)。其中以腹腔出血最為兇險(xiǎn)，需急診再次手術(shù)，若診治不及時(shí)，病死率很高。本研究中3例腹腔出血病人均再次行手術(shù)治療，2例手術(shù)成功止血，1例因脾床廣泛滲血，治療無效死亡。不明原因發(fā)熱是一個(gè)診斷較復(fù)雜的并發(fā)癥，需排除肺部感染、腹腔感染、切口感染、門靜脈血栓形成等原因后才能診斷，考慮與經(jīng)脾臟消除的致熱源術(shù)后在體內(nèi)堆積所致[10]，治療以非甾體類消炎藥為主。參考Clavien-Dindo標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)，術(shù)后并發(fā)癥中以輕-中度為主，術(shù)后臟器功能衰竭和病死率較低，這也說明了腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥的安全性。

表1 腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥85例病人術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

表2 腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥的Logistic多因素分析

納入10個(gè)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示ASA分級(jí)、Child-Pugh分級(jí)、手術(shù)方式、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。多因素分析也同樣肯定了ASA分級(jí)和Child-Pugh分級(jí)與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性。ASA分級(jí)綜合評(píng)估了病人全身各臟器的綜合情況，ASA的分級(jí)越高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性越大，術(shù)后預(yù)后愈差。門靜脈高壓癥不僅僅涉及到肝臟，而且會(huì)累及全身多個(gè)臟器系統(tǒng)，ASA分級(jí)越高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越高。Child-Pugh分級(jí)根據(jù)白蛋白、凝血時(shí)間、膽紅素水平、腹水、肝性腦病5個(gè)指標(biāo)，能較好顯示病人的肝功能狀態(tài)。臨床上廣泛應(yīng)用Child-Pugh分級(jí)評(píng)估病人肝功能，確定手術(shù)時(shí)機(jī)，評(píng)價(jià)病人預(yù)后。Child-Pugh A級(jí)和部分B級(jí)病人才適宜行手術(shù)，而C級(jí)病人則是手術(shù)的禁忌證。如前所述，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要是歸因于術(shù)前肝功能不佳及術(shù)后肝功能的惡化，Child-Pugh分級(jí)可以很好地評(píng)估病人的肝功能狀態(tài)，也就可以很好地預(yù)示術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。完全腹腔鏡手術(shù)及聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)均會(huì)增加手術(shù)難度，可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，但是多因素分析并未顯示這兩個(gè)因素與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)。這可能是因?yàn)槭褂檬种髟跍p少手術(shù)操作難度的同時(shí)，也會(huì)增加病人的創(chuàng)傷及對(duì)腹腔的干擾，而賁門周圍血管離斷術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷并不大[12]。筆者認(rèn)為術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)才是手術(shù)成功的關(guān)鍵。腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥需要病人有熟練的操作技巧，尤其是對(duì)于巨脾病人，不然術(shù)中一旦誤傷出血將給手術(shù)帶來很大難度。參考既往研究[13-14]，本研究將術(shù)者經(jīng)驗(yàn)界定為20例，單因素及多因素均顯示術(shù)者經(jīng)驗(yàn)少于20例會(huì)明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要集中在ASA Ⅲ級(jí)、Child-Pugh B級(jí)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)少于20例病人。對(duì)于這些病人，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，積極糾正病人肝功能及全身其他臟器的狀態(tài)，并加強(qiáng)自身訓(xùn)練，爭(zhēng)取術(shù)中熟練而精細(xì)的操作。

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Postoperative complications after laparoscopic splenectomy for portal hypertension and risk factors

ZhangAijun,WangYiqin,YaoJun,YanZhengqing,LiuMingkui.

FirstSurgicalDepartment,WuchangHospitalofWuhan,Wuhan430063,China

Correspondingauthor:WangYiqin,Email:wyqmiwai@163.com

Objective To explore the rate of postoperative complications after laparoscopic splenectomy for portal hypertension and the risk factors.Methods Eighty-five cases of portal hypertension undergoing laparoscopic splenectomy from Jan.2012 to Jun.2015 were reviewed.The postoperative complications and their risk factors were analyzed.Results The postoperative complications occurred in 16 cases (24 times/cases) (18.82%).According to Clavien-Dindo classification,3,7,1,3,1,0,and 1 case suffered stage Ⅰ,Ⅱ,Ⅲa,Ⅲb,Ⅳa,Ⅳb and Ⅴ complications respectively.Univariate analysis identified the following risk factors as ASA classification,Child-Pugh class,surgical procedures,devascularization of the stomach and experience of operators (P<0.05 for all).Age,gender,increased bilirubin,level of serum albumin and splenic diameter had no significant influence on the occurrence of postoperative complications (P>0.05 for all).Logistic regression analysis revealed that ASA grade Ⅲ,Child-Pugh class B and surgical experience of less than 20 cases were independent risk factors for postoperative complications (P<0.05 for all).Conclusions Postoperative complications after laparoscopic splenectomy for portal hypertension have a high incidence,and closely associated with ASA grade Ⅲ,Child-Pugh class B and surgical experience of less than 20 cases.

Laparoscopy; Splenectomy; Portal hypertension; Complication; Risk factor

·論 著·(臨床實(shí)踐)

430063 武漢,武漢市武昌醫(yī)院外一科

王憶勤，Email:wyqmiwai@163.com

R657.6

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.013

張倩雯，謝渭芬.門靜脈高壓癥的診斷現(xiàn)狀.中華消化雜志,2015,35: 429-432.

10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2015.06.023.

2016-04-03)