102例小兒咯血病因及臨床診治分析*

嚴(yán)曼榕，符　州，田代印△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心，重慶 400014；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科，重慶 400042)

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102例小兒咯血病因及臨床診治分析*

嚴(yán)曼榕1,2，符州1，田代印1△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸中心，重慶 400014；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科，重慶 400042)

[摘要]目的分析小兒咯血的病因、臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后，為兒科醫(yī)生的診斷治療提供參考。方法收集2009年4月至2014年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院以咯血為主訴住院患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、纖維支氣管鏡下表現(xiàn)、治療方法及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果102例咯血患兒中，男55例，女47例，年齡(7.05±1.02)歲，少量咯血87例(85.3%)， 中量咯血10例(9.8%)，大量咯血5例(4.9%)。102例患兒中88例找到了比較確切的病因，其中以下呼吸道感染最為常見，前3位病因分別是：肺炎、肺結(jié)核和支氣管炎，非感染性病因中以特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 (IPH)最常見，少見的還有結(jié)締組織疾病、肺血管畸形、氣道異物等，85例患兒胸部CT提示有不同程度的病變。35例完成纖維支氣管鏡檢查，3例因肉芽增生導(dǎo)致氣道狹窄的患兒予以冷凍治療后緩解，5例鏡下見活動性出血，予以局部止血治療后出血停止，10例疑診肺結(jié)核而痰菌陰性患兒中有8例經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗找到抗酸桿菌。小兒咯血治療以內(nèi)科對因及對癥為主，多數(shù)患兒咯血呈自限性或經(jīng)治療后咯血很快停止。結(jié)論胸部CT可為咯血病因診斷提供重要依據(jù)，纖維支氣管鏡檢查對咯血診斷及治療均有重要價值。小兒咯血治療以對因及對癥為主，多數(shù)預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞]咯血；病因?qū)W；診斷；治療；兒童

咯血屬兒科急癥，需準(zhǔn)確診斷與及時治療。小兒咯血雖較成人相對少見，但由于小兒解剖生理特點(diǎn)和疾病譜和成人有很大差別，咯血病因和臨床表現(xiàn)與成人亦有明顯不同，且近年小兒咯血出現(xiàn)了一些新的變化，本文總結(jié)了近年本院收治的咯血患兒的臨床特點(diǎn)、診治及預(yù)后，為兒科醫(yī)生的診斷及治療提供思路和參考。

1資料與方法

1.1一般資料102例咯血患兒中男55例，女47例，男女之比為1.2∶1。最小年齡1個月零8天，最大16歲零10個月，年齡(7.05±1.02)歲。其中1歲以下4例，1～3歲14例，3～6歲30例，6～11歲25例，11～18歲29例。

1.2方法本資料選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2009年4月至2014年12月以咯血為主訴的102例住院患兒為研究對象,收集患兒的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)檢查、纖維支氣管鏡下表現(xiàn)、治療方法及轉(zhuǎn)歸等情況進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。

2結(jié)果

2.1咯血量根據(jù)咯血程度分為少量、中量及大量咯血。少量咯血：日咯血量小于100 mL；中量咯血：日咯血量100～300 mL；大量咯血：日咯血量大于300 mL或1次咯血超過100 mL。102例咯血患兒中，少量咯血87例(85.3%)，中量咯血10例(9.8%)，大量咯血5例(4.9%)。

2.2伴隨癥狀及體征102例患兒中，92例(90.2%)伴有不同程度的咳嗽、咳痰癥狀，37例(36.3%)伴隨不同程度發(fā)熱，62例(60.8%)患兒肺部無明顯體征，伴隨潮熱、盜汗、進(jìn)行性消瘦者8例(7.8%)，伴隨胸膜腔積液者7例(6.9%)。

2.3病因分析102例患兒中，88例找到了比較確切的病因。本研究顯示小兒咯血前3位病因?yàn)椋悍窝住⒎谓Y(jié)核和支氣管炎，非感染性病因中最多的是特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 (idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH)，少見的病因有結(jié)締組織疾病、肺血管畸形、氣道異物等，另有10例經(jīng)各種檢查仍未找到確切病因，建議臨床隨訪(表1)。

表1　102例以咯血為主訴患兒病因分析

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)顯示多數(shù)患兒白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏栽龈?，49例(48.0%)患兒出現(xiàn)貧血，其中輕度貧血35例(34.3%)，中度貧血9例(8.8%)，重度貧血5例(4.9%)。凝血功能檢查提示22例(21.6%)凝血功能輕度異常，多為活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)稍延長。61例(59.8%)患兒完成痰培養(yǎng)，檢出前3位的菌種為：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。23例經(jīng)痰、空腹胃液涂片或纖維支氣管鏡灌洗液涂片找到含鐵血黃素巨噬細(xì)胞。22例肺結(jié)核患兒中，PPD陰性9例(40.9%)，一般陽性8例(36.4%)，中度陽性4例(18.2%)，強(qiáng)陽性1例(4.5%)。其中12例(54.5%)經(jīng)痰或空腹胃液涂片找到抗酸桿菌。

2.5胸部影像學(xué)檢查85例患兒胸部CT呈現(xiàn)不同程度病變，為診斷提供了重要影像學(xué)依據(jù)。肺炎伴咯血患兒肺部可見多節(jié)段斑片及片絮影，部分伴肺不張。肺結(jié)核患兒肺組織可出現(xiàn)壞死空洞及鈣化，伴肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)CT提示局部淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化。IPH根據(jù)出血量大小可有網(wǎng)狀影、毛玻璃樣、廣泛結(jié)節(jié)斑片或大片影。支氣管擴(kuò)張癥可憑借高分辨CT直接觀察到支氣管管徑擴(kuò)大，有時可見典型雙軌征、印戒征。2例肺血管畸形均通過增強(qiáng)CT加血管重建確診。

2.6纖維支氣管鏡檢查本研究中完成纖維支氣管鏡檢查者35例，均提示有急性或慢性氣管、支氣管內(nèi)膜炎，其中10例提示有不同程度支氣管開口或管腔狹窄，3例因肉芽增生導(dǎo)致管腔狹窄患兒予以冷凍治療后緩解，5例鏡下見活動性出血，予以局部止血治療后出血停止，1例直視見支氣管異物，3例見支氣管擴(kuò)張征象。10例疑診肺結(jié)核而痰菌陰性患兒中有8例經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗找到抗酸桿菌。

2.7治療方法及預(yù)后多數(shù)患兒咯血呈自限性或經(jīng)內(nèi)科對因及對癥治療后咯血很快停止。其中67例使用一般止血藥，8例中、大量咯血患兒使用垂體后葉素。8例IPH患兒在使用激素后咯血很快停止，22例肺結(jié)核患兒經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后咯血得到很好控制，肺撕裂傷、肺腺瘤樣畸形、異物及支氣管擴(kuò)張癥經(jīng)外科擇期手術(shù)治療后咯血停止。遺憾的是本研究缺乏對咯血患兒的長期隨訪，故遠(yuǎn)期預(yù)后未能在本文體現(xiàn)。

3討論

小兒咯血為兒科急癥，需要及時診斷與正確處理[1]，小兒由于年齡特點(diǎn)限制，病因診斷常較困難，尤其小嬰兒病史訴說不清，為診斷更增加了難度[2]。如本研究中有4例以咯血就診的嬰幼兒最終確診為上消化道和鼻咽部出血，而非咯血。在小兒咯血病因構(gòu)成中，本研究提示下呼吸道感染仍是最常見的病因，這與國內(nèi)馬渝燕等[3]學(xué)者研究結(jié)果類似， 但本研究同時發(fā)現(xiàn)近年咯血患兒中呼吸道特殊病原感染，特別是肺結(jié)核所占比例明顯增加，這與既往報道有很大不同，這一變化需要引起兒科醫(yī)生的高度重視。潘家華等[4]報道，近年隨著耐藥結(jié)核桿菌的流行及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的增多，兒童結(jié)核病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。本研究亦說明近年小兒咯血中肺結(jié)核已成為不可忽視且較為常見的病因，需要積極尋找病原學(xué)證據(jù)，讓患兒得到及時正規(guī)的抗結(jié)核治療。在非感染性病因中，IPH仍是小兒咯血最常見的原因，其占到病因構(gòu)成比的7.8%，且另有4例患兒雖高度懷疑IPH，但由于缺乏反復(fù)咯血病史，因此建議臨床隨訪，由此可見IPH在小兒咯血，尤其是反復(fù)咯血中仍是最重要的非感染性病因。部分少見非感染性病因還有結(jié)締組織疾病伴發(fā)咯血，本研究中2例患兒為肺出血腎炎綜合征，1例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，此類患兒早期易誤診為IPH[5-6]，故還應(yīng)加強(qiáng)臨床隨訪。

實(shí)驗(yàn)室檢查對小兒咯血病因分析至關(guān)重要，但由于不同檢查手段陽性率及特異性限制，診斷必須結(jié)合臨床綜合判斷。例如本研究顯示8例IPH患兒僅6例出現(xiàn)小細(xì)胞低色素貧血，5例伴血清鐵下降，7例找到含鐵血黃素巨噬細(xì)胞，在綜合了患兒反復(fù)咯血病史，胸部CT及對激素的治療反應(yīng)等最終確診。再如22例肺結(jié)核患兒中，PPD陽性僅13例，12例經(jīng)痰或空腹胃液涂片找到抗酸桿菌，另有8例經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗找到抗酸桿菌，2例一直未找到病原學(xué)證據(jù)的患兒經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療有效后確診。

胸部CT由于其分辨率高，對小兒咯血診斷具有舉足輕重的價值[7]。肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)浸潤性改變可考慮肺部感染，結(jié)合增強(qiáng)CT及血管重建，還可了解縱隔淋巴結(jié)及有無血管畸形等。本研究中有1例患兒因反復(fù)咳嗽及咯血入院，胸片僅提示左肺肺炎，經(jīng)胸部CT加血管重建提示右肺動脈缺如，右肺發(fā)育不良。22例肺結(jié)核患兒中18例患兒胸部CT或增強(qiáng)CT均提示并支持結(jié)核診斷。3例支氣管擴(kuò)張癥患兒高分辨CT提示相應(yīng)支氣管增粗，局部呈囊狀或柱狀改變，為明確診斷提供了依據(jù)。8例IPH患兒7例胸部CT提示雙肺病變，以多發(fā)散在滲出性病變?yōu)橹鳌?/p>

纖維支氣管鏡檢查為了解氣道最直觀的方法，文獻(xiàn)[8-10]均報道了其在小兒咯血病因診斷及治療中的重要價值。本研究中1例氣道異物患兒最終經(jīng)纖維支氣管鏡確診。經(jīng)纖維支氣管鏡還能直接吸出支氣管內(nèi)的血塊或痰栓,促使炎癥吸收,同時對病變進(jìn)行局部給藥治療。3例因肉芽組織增生導(dǎo)致狹窄患兒予以局部冷凍治療，明顯改善了氣道狹窄；5例鏡下活動性出血患兒，予以局部止血治療后出血停止。通過纖維支氣管鏡可還可明顯提高病原檢出陽性率，如10例疑診肺結(jié)核而痰菌陰性患兒中有8例經(jīng)纖維支氣管鏡找到抗酸桿菌。但纖維支氣管鏡檢查畢竟屬于有創(chuàng)性檢查，在肺功能嚴(yán)重減退或呼吸衰竭及正在大咯血者，不適合行該檢查。

對于小兒咯血的治療，針對病因是關(guān)鍵，肺炎患兒積極抗感染治療，肺結(jié)核予以正規(guī)抗結(jié)核治療，IPH患兒給予激素治療等。大咯血在小兒發(fā)生較少，但一旦出現(xiàn)，可能很快出現(xiàn)急性呼吸窘迫，甚至窒息，這類患兒需要保持呼吸道通暢和防止失血性休克等并發(fā)癥發(fā)生，若經(jīng)內(nèi)科治療咯血仍不能控制，需氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時支氣管動脈栓塞或外科手術(shù)治療[11-12]。

綜上所述，小兒咯血最常見的病因是下呼吸道感染，肺結(jié)核在小兒咯血病因中有上升趨勢，各種輔助檢查對咯血診斷價值不同，需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合診斷，胸部CT及纖維支氣管鏡檢查為小兒咯血病因診斷提供了重要依據(jù)，纖維支氣管鏡檢查還有部分治療作用。小兒咯血治療以對因及對癥為主，多數(shù)預(yù)后良好。

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Analysis on etiology,clinical diagnosis and treatment of 102 pediatric hemoptysis cases*

Yan Manrong1,2,Fu Zhou1,Tian Daiyin1△

(1.Respiration Center,Affiliated Children′s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014,China; 2.Cardiovascular Medicine,Institute of Field Surgery,Daping Hospital, Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the etiology,clinical charactieristics,treatment and prognosis in pediatric hemoptysis to provide reference for its diagnosis and treatment to pediatric doctors.MethodsThe retrospective analysis was performed on the clinical manifestations,laboratory tests,imagiological and bronchoscopic manifestations,treatment methods and outcomes in the children patients with hemoptysis as the chief complaint admitted to our hospital from April 2009 and December 2014.ResultsAmong 102 children cases of hemoptysis,55 cases were male and 47 cases were female.The median age was (7.05±1.2) years old.Mild hemoptysis was in 87 cases(85.3%),moderate hemoptysis was in 10 cases(9.8%) and massive hemoptysis was in 5 cases (4.9%).The relatively exact causes of hemoptysis were found in 88 cases,in which the lower respiratory tract infection was most common,the top 3 causes were pneumonia,pulmonary tuberculosis and bronchitis.In the non-infection causes,idiopathic pulmonary hemosiderosis(IPH) was most common,while connective tissue diseases,pulmonary vascular malformation and airway foreign body were rare.85 cases showed different pathological lesions on chest CT scan.Among the 35 cases underwent the bronchoscopy,3 cases of bronchial stenosis caused by granulation proliferation was improved after bronchoscopic cryotherapy,5 cases of active bleeding under endoscopic stopped bleeding by topical hemostasis,among 10 cases of suspected tuberculosis with negative sputum bacteria,acid-fast bacilli was found in 8 cases by bronchofiberscopic lavage.The treatment of pediatric hemoptysis was dominated by the medical etiological and symptomatic therapy.ConclusionChest CT scan can provide a very important basis for the etiological diagnosis of hemoptysis and the bronchoscopy examination also has an important value in the diagnosis and treatment of hemoptysis.The etiological and symptomatic treatment is predominat in pediatric hemoptysis,and the majority have good prognosis.

[Key words]hemoptysis;etiology;diagnosis;treatment;pediatric

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.013

* 基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81000002)。

作者簡介：嚴(yán)曼榕(1987-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科方面的研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:t_dy@163.com。

[中圖分類號]R441.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)09-1192-03

(收稿日期：2015-09-11修回日期：2015-12-26)