促甲狀腺激素水平對心力衰竭患者預(yù)后的影響

劉冰

促甲狀腺激素水平對心力衰竭患者預(yù)后的影響

劉冰

目的 探討促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH）水平對心力衰竭患者預(yù)后的影響，總結(jié)臨床經(jīng)驗以改善心力衰竭患者預(yù)后。方法 選擇105例心力衰竭患者作為研究對象，其中TSH水平正常者50例作為對照組，TSH水平降低者55例作為觀察組，記錄相關(guān)臨床資料并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 對照組、觀察組患者的FT3濃度分別是（1.89±0.82）pmol/L、（1.91±0.79）pmol/L，F(xiàn)T4濃度分別是（14.19±2.93）pmo/L、（13.97±3.02）pmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對照組、觀察組患者的TSH濃度分別是（2.87±0.49）mIU/L、（1.09±0.67）mIU/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；住院期間對照組、觀察組死亡率分別為2.0%、41.8%，3個月后死亡率10.0%、58.2%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 TSH水平和心力衰竭的關(guān)系密切，TSH水平可以作為心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測因子，TSH水平降低預(yù)示心力衰竭患者死亡率增加；值得在臨床上加強研究，進(jìn)一步推廣使用。

心力衰竭；促甲狀腺激素；預(yù)后

心力衰竭是臨床上常見的一種危急重癥，是各種心臟疾患發(fā)展、演變到晚期的一種臨床綜合征，常常伴有機體一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，其中較常見的是血清甲狀腺激素水平變化[1-2]。近年來，本文對TSH水平對心力衰竭患者預(yù)后的影響進(jìn)行了深入的研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月～2015年4月鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的105例心力衰竭患者作為研究對象，心功能均為Ⅳ級，其中TSH水平正常者50例作為對照組，TSH水平降低者55例作為觀察組。對照組50例患者中男34例，女16例；年齡63～83歲，平均（72.4±7.6）歲；患有高血壓23例，缺血性心肌病17例，心臟瓣膜病10例；合并胸腔積液4例，肺部感染11例；左心室射血分?jǐn)?shù)是33.7%～45.8%，平均（40.7±5.2）%。觀察組55例患者中男37例，女18例；年齡64～82歲，平均（72.3±7.2）歲；患有高血壓25例，缺血性心肌病18例，心臟瓣膜病12例；合并胸腔積液5例，肺部感染10例；左心室射血分?jǐn)?shù)33.2%～46.9%，平均（39.8±5.4）%。2組患者在性別構(gòu)成比、年齡、基礎(chǔ)心臟病、合并疾病以及左心室射血分?jǐn)?shù)等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）患者符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）心功能為NYHA標(biāo)準(zhǔn)分級Ⅳ級；（3）需要給予無創(chuàng)通氣或者機械通氣。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患者患有甲狀腺疾病；（2）近期服用對血清甲狀腺激素水平有明顯影響的藥物，如胺碘酮、甲狀腺素片、肝素、苯丙胺等；（3）患者有嚴(yán)重疾病如自身免疫性肝硬化、惡性腫瘤以及嚴(yán)重肝腎功能障礙、近期腦血管疾病史。

1.4 治療方法 采取利尿、擴血管等常規(guī)措施處理，并積極治療合并疾病。出現(xiàn)下列情況之一者需要采用無創(chuàng)通氣或者機械通氣：呼吸頻率＞30次/min或者＜8次/min；血氧飽和度≤90%；血氧分壓＜60mmHg；血二氧化碳分壓＞50mmHg；氧合指數(shù)≤300；血壓＜90/60mmHg。

1.5 研究方法 患者均于入院次日清晨采用放射免疫法測游離甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TSH。并記錄住院期間患者死亡率及隨訪3個月后死亡率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組、觀察組患者的FT3濃度分別是（1.89±0.82）pmol/ L、（1.91±0.79）pmol/L，F(xiàn)T4濃度分別是（14.19±2.93）pmo/ L、（13.97±3.02）pmol/L，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對照組、觀察組患者的TSH濃度分別是（2.87±0.49）mIU/L、（1.09±0.67）mIU/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；住院期間對照組、觀察組死亡率分別為2.0%、41.8%，3個月后死亡率10.0%、58.2%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者FT3、FT4、TSH、住院期間死亡率、3個月后死亡率（x±s）

3 討論

心力衰竭是眾多心血管疾患終末期階段，目前雖然治療措施層出不窮，但預(yù)后仍然較差，早期治療對改善心力衰竭患者預(yù)后非常重要，因此，盡早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的相關(guān)預(yù)測因子就顯得至關(guān)重要。甲狀腺激素是機體維持生長、發(fā)育以及糖、脂代謝所需的一種主要激素，其組織、循環(huán)中的正常水平對維持心血管系統(tǒng)正常功能尤為重要[3-4]。TSH為垂體前葉產(chǎn)生的一種主要激素，能夠敏感地反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，血清TSH水平是由下丘腦促甲狀素釋放激素水平、血甲狀腺激素水平之間的正負(fù)反饋控制。甲狀腺功能發(fā)生改變時血清TSH水平變化最明顯、迅速，可以作為敏感診斷指標(biāo)。心血管系統(tǒng)為甲狀腺素主要的靶器官，心力衰竭患者甲狀腺素經(jīng)直接或者間接作用于心臟，發(fā)生一系列變化，相應(yīng)地改變TSH濃度，反映出垂體-甲狀腺軸反饋調(diào)節(jié)的細(xì)微變化[5]。

心力衰竭患者發(fā)病時的主要機制是心肌細(xì)胞死亡以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活過度而致系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）、交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮發(fā)揮主要作用。目前，心力衰竭患者甲狀腺素發(fā)生異常變化的可能機制如下[6-8]：（1）心力衰竭時因應(yīng)激反應(yīng)使機體內(nèi)源性皮質(zhì)激素合成、釋放增多，反射性地抑制TSH分泌，肝臟及腎臟淤血，使其內(nèi)線粒體脫碘酶的活性下降，抑制T4向T3轉(zhuǎn)化，從而導(dǎo)致FT3降低。（2）FT3清除率加快，引起血漿FT3水平下降。（3）心力衰竭時酸中毒、缺氧以及心肌損害使組織中FT3利用增加，甲狀腺血流灌注不足，阻礙甲狀腺素合成及釋放。（4）心率衰竭時因組織缺氧、胃腸道粘膜淤血，食欲不佳、營養(yǎng)物質(zhì)攝入少，肝腎功能衰竭，蛋白質(zhì)生成減少，導(dǎo)致甲狀腺素代謝途徑出現(xiàn)障礙。（5）甲狀腺素受體發(fā)生改變，甲狀腺素的生理功能依賴于結(jié)合細(xì)胞核中受體，細(xì)胞核T3受體數(shù)量增加，核受體上調(diào)，需要聚集更多T3以維持機體正常代謝，從而導(dǎo)致血FT3濃度下降。（6）心力衰竭時腫瘤壞死因子水平顯著增加，阻斷TSH刺激甲狀腺細(xì)胞，導(dǎo)致T3、T4降低。

綜上所述，甲狀腺素水平異常是心力衰竭患者的伴隨癥狀，本研究表明TSH與心力衰竭患者預(yù)后具有密切關(guān)系，與死亡率呈正相關(guān)。因此，檢測血清TSH水平對判斷心力衰竭患者病情具有一定的臨床價值，可作為心力衰竭患者評估病情和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究的不足之處是樣本量較小，是臨床非隨機性、回顧性研究，納入患者年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，可能伴隨下丘腦-垂體功能減退的相關(guān)因素，有待臨床上進(jìn)一步改進(jìn)試驗，加強研究。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.012

河南 474250 鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 （劉冰）