重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

羅江靜

重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

羅江靜

目的 探究ICU重癥監(jiān)護(hù)病房患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的相關(guān)危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床防治措施。方法 對ICU應(yīng)用機(jī)械通氣治療（非心臟手術(shù)）患者148例，148例患者中出現(xiàn)VAP 34例，對VAP及非VAP患者的性別、年齡、慢性合并癥、機(jī)械通氣時(shí)間、再次插管、插管方式、白蛋白水平、營養(yǎng)支持、激素、聯(lián)合應(yīng)用抗生素、胃腸內(nèi)營養(yǎng)等資料進(jìn)行分析。結(jié)果 148例患者中共有34例發(fā)生VAP，發(fā)生率為22.97%。VAP組及非VAP組患者的年齡、白蛋白水平、機(jī)械通氣時(shí)間、插管次數(shù)、氣管是否切開、使用抗生素種類、慢性合并癥及糖皮質(zhì)激素使用情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、氣管切開、再次插管、慢性合并癥≥3種、抗生素的種類≥3種、使用激素是發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。結(jié)論 ICU重癥監(jiān)護(hù)病房患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、插管成功率、慢性合并癥、抗生素聯(lián)合應(yīng)用、氣管切開、激素的使用等，臨床合理控制危險(xiǎn)因素可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生。

危險(xiǎn)因素；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；重癥監(jiān)護(hù)病房

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的危重患者多存在嚴(yán)重并發(fā)癥、免疫功能低下等，易發(fā)生多種感染，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣過程中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，VAP是指患者接受機(jī)械通氣48 h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染，最常見、最嚴(yán)重的感染癥狀之一，是最常見的院內(nèi)感染［1］，并且是院內(nèi)獲得性感染的首要死因。ICU接受機(jī)械通氣的患者VAP發(fā)病率可達(dá)10%～20%，死亡率為24%～54%［2］。一旦出現(xiàn)VAP則容易造成撤機(jī)難，住院時(shí)間延長，增加患者住院費(fèi)用，增加患者病死率，預(yù)后差。本研究分析探討ICU收治的應(yīng)用機(jī)械通氣的患者的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防VAP提供科學(xué)依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月～2015年5月廣西都安縣人民醫(yī)院ICU應(yīng)用機(jī)械通氣治療（非心臟手術(shù)）患者148例，男70例，女78例，年齡22～77歲，平均（49.33±12.58）歲；行機(jī)械通氣時(shí)間3～25 d，平均（6.71±4.26）d，機(jī)械通氣為經(jīng)鼻、經(jīng)口氣管插管或氣管切開。患者分別來自普外科、血管科、胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、腦卒中科、骨科，其中呼吸衰竭41例，腦血管意外35例，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）37例，重型顱腦損傷28例，尿毒癥2例，格林巴利綜合癥5例。VAP根據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫＞38.5℃或＜36.5℃；（2）外周血白細(xì)胞總數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；（3）呼吸道膿性分泌物明顯增多；（4）支氣管分泌物中分離病原菌；（5）機(jī)械通氣時(shí)間超過48h，SpO2下降15%，X線胸片出現(xiàn)持續(xù)性浸潤，肺部實(shí)變體征，或可聞及濕性啰音［3］。

1.2 研究方法 148例患者中出現(xiàn)VAP34例，對VAP及非VAP患者的性別、年齡、慢性合并癥、機(jī)械通氣時(shí)間、再次插管、插管方式、白蛋白水平、營養(yǎng)支持、激素、聯(lián)合應(yīng)用抗生素、胃腸內(nèi)營養(yǎng)等資料進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理各項(xiàng)資料。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic多因素回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染情況 148例患者中共有34例發(fā)生VAP，發(fā)生率為22.97%。

2.2 單因素分析 VAP患者及非VAP患者的年齡、白蛋白水平、機(jī)械通氣時(shí)間、再插管、氣管切開、插管次數(shù)、聯(lián)合使用抗生素種類、慢性合并癥、營養(yǎng)支持及糖皮質(zhì)激素使用情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素回歸分析 年齡＞60歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、氣管切開、再次插管、抗生素的種類≥3種、慢性合并癥≥3種、使用糖皮質(zhì)激素是影響ICU內(nèi)發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表2。

3 討論

隨著科技的發(fā)展，機(jī)械通氣在ICU中應(yīng)用逐漸廣泛，但是侵襲性操作易發(fā)生交叉感染，ICU患者免疫力低下，VAP發(fā)病率逐年上升。VAP發(fā)生后會由于血行傳播導(dǎo)致身體其他部位感染，出現(xiàn)腎衰竭、心力衰竭、休克，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，預(yù)后差，住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用高，ICU內(nèi)VAP已成影響患者生存質(zhì)量的重要因素［4］。故積極治療原發(fā)病，減少各器官的功能損傷，合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素，減少VAP的發(fā)生。

表1 2組患者臨床特征比較（n）

表2 發(fā)生VAP多因素Logistic回歸分析

在ICU治療VAP過程中，采取恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療操作和相應(yīng)的救治措施，積極預(yù)防導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素，以降低患者的病死率，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。采取針對性措施進(jìn)行積極預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防患者誤吸和反流，提高患者的治療效果［5］，可有效降低VAP的發(fā)生率和病死率。在本研究中148例患者，34例發(fā)生VAP，發(fā)病率為22.97%。VAP組及非VAP組患者年齡、白蛋白水平、機(jī)械通氣時(shí)間、再插管、氣管切開、再插管、使用抗生素種類、慢性合并癥、營養(yǎng)支持及糖皮質(zhì)激素使用情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。年齡＞60歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、氣管切開、再次插管、抗生素的種類≥3種、慢性合并癥≥3種、使用糖皮質(zhì)激素是影響ICU內(nèi)發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。（1）年齡≥60歲的ICU患者機(jī)體免疫力低下、多器官功能衰竭，應(yīng)激反應(yīng)明顯，導(dǎo)致VAP的發(fā)生發(fā)展［6］。（2）機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d，由于機(jī)械通氣建立了人工氣道，患者鼻咽部的生理防御功能受到破壞，氣管內(nèi)套管周圍細(xì)菌更容易進(jìn)入下呼吸道引發(fā)感染。使用有創(chuàng)的呼吸機(jī)時(shí)間越長，導(dǎo)致感染發(fā)生機(jī)會越大，濕化器長時(shí)間使用使機(jī)體抑制作用減弱，引發(fā)VAP。（3）合理使用抗菌藥物，抗生素應(yīng)用時(shí)間長、種類多，多重耐藥菌以及真菌的出現(xiàn)率大大增加，結(jié)合臨床情況、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性使用，避免不必要的預(yù)防性應(yīng)用和盲目地頻繁更換抗生素，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行過多次調(diào)整，先前使用抗生素導(dǎo)致病原菌耐藥也與患者的病死率密切相關(guān)［7］?？股厥褂迷礁撸腥韭试礁?，提高首次用藥成功率，根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)窄譜抗生素，是避免VAP治療不足的有效方法。(4)ICU患者病情危重，易發(fā)生導(dǎo)管意外需再次插管，氣管內(nèi)插管破壞了咳嗽反射、影響了黏液纖毛清除、損傷了氣管表面上皮細(xì)胞，并為外源性細(xì)菌侵入下呼吸道提供了通道。（5）呼吸道管理更為重要，氣管切開處消毒換藥，盡早拔除氣管插管或氣切套管，氣管切開與VAP的發(fā)生密切相關(guān)［8］。（6）合并并發(fā)癥，也是影響VAP發(fā)生的因素之一。多數(shù)ICU患者伴有肺氣腫、慢性支氣管炎、冠心病、重癥胰腺炎、肺間質(zhì)纖維化、多臟器器官衰竭、糖尿病等常見慢性病、支氣管擴(kuò)張等問題，病情遷延不愈，影響患者肺支氣管纖毛擺動和痰液順利排出，造成痰液聚集，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（7）低蛋白血癥患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，抵抗力降低，易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的因素［9］。（8）激素的使用是把雙刃劍，患者是應(yīng)用呼吸機(jī)治療時(shí)并發(fā)消化道出血，應(yīng)用激素，急性呼吸窘迫綜合征的患者使用小劑量的激素可以減輕炎性反應(yīng)，改善預(yù)后，但是對于嚴(yán)重腹腔感染、胸腔感染、傷口感染或全身感染的患者，大量、反復(fù)、長時(shí)間的應(yīng)用激素可能會導(dǎo)致患者粒細(xì)胞減少，造成感染的不易控制甚至擴(kuò)散，增加了治療的難度。

臨床上應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際情況制定使用方案。預(yù)防ICU發(fā)生VAP的措施：加強(qiáng)氣道管理，預(yù)防交叉感染，定期檢測呼吸機(jī)設(shè)備狀態(tài)，定時(shí)清潔呼吸機(jī)管道，不能頻繁更換呼吸機(jī)管路；并進(jìn)行氣管深部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)臨床用藥方案；提高插管成功率，避免再次插管；合理使用激素、抗菌藥物；積極治療慢性合并癥，提高機(jī)體免疫力；并注意將耐藥菌寄殖者與感染者進(jìn)行隔離，阻止病原體在患者之間的傳播；加強(qiáng)院內(nèi)預(yù)防VAP的監(jiān)管和培訓(xùn)，做好監(jiān)控和醫(yī)務(wù)人員的教育，徹底洗手與消毒；盡量經(jīng)口氣管插管而避免鼻竇炎和VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；保持半臥體位，可以減少誤吸；避免麻醉藥物的過度使用，過度松弛易發(fā)生誤吸和增高VAP的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，VAP是ICU中不容忽視的院內(nèi)感染，臨床強(qiáng)化無菌觀念，減少交叉感染，盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，糾正營養(yǎng)不良，積極治療原發(fā)病，合理使用抗生素對癥治療，避免頻繁更換抗生素，早期綜合預(yù)防，以降低VAP的發(fā)生率和病死率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.24.044

530700 廣西都安縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （羅江靜）