隨機(jī)手培養(yǎng)反饋策略在對(duì)ICU輪科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行依從性的影響

鄭靜霞 彭鹿 楊龍珍 黃美燕 吳泰福

隨機(jī)手培養(yǎng)反饋策略在對(duì)ICU輪科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行依從性的影響

鄭靜霞 彭鹿 楊龍珍 黃美燕 吳泰福

目的 探討隨機(jī)手培養(yǎng)反饋策略對(duì)ICU輪科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行依從性的影響。方法 2014年1月～2014年4月對(duì)輪科醫(yī)護(hù)人員采用常規(guī)入科手衛(wèi)生教育，2014年5月～2014年8月，在常規(guī)入科手衛(wèi)生教育的基礎(chǔ)上，采用“隨機(jī)手培養(yǎng)反饋策略”對(duì)輪科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行干預(yù)，比較干預(yù)前后ICU輪科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果。結(jié)果 干預(yù)后，輪科醫(yī)生的手衛(wèi)生依從性從20.6%上升到76.6%，輪科護(hù)士的依從性從44.6%到88.6%，輪科醫(yī)生和護(hù)士的手衛(wèi)生依從性均高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 ICU采用“隨機(jī)手培養(yǎng)反饋策略”,可有效提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性。

手衛(wèi)生；依從性；重癥監(jiān)護(hù)室；醫(yī)院感染；監(jiān)測(cè)；醫(yī)護(hù)人員

重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)是醫(yī)院感染發(fā)病率最高的科室，同時(shí)也是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門。醫(yī)護(hù)人員手是病原菌傳播的重要媒介，由醫(yī)護(hù)人員傳播細(xì)菌造成的醫(yī)院感染占所有原因的30.0%[1]。有效執(zhí)行手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施。有研究顯示，手衛(wèi)生依從性與ICU醫(yī)院感染率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染率[2]間存在負(fù)相關(guān)[3]。提高手衛(wèi)生依從性，可有效降低ICU內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)生率。筆者通過(guò)2014年1月～4月調(diào)查觀察發(fā)現(xiàn)，輪科醫(yī)護(hù)人員是ICU的特殊醫(yī)護(hù)人員，在短暫的輪科1～3個(gè)月時(shí)間內(nèi)，對(duì)ICU的多種消毒隔離措施、嚴(yán)格的手衛(wèi)生制度的認(rèn)知不夠，導(dǎo)致其成為手衛(wèi)生依從性較差的人群。因此，2014年5月～8月，本科室采取隨機(jī)手培養(yǎng)反饋策略，結(jié)合實(shí)際情況，制定了一系列手衛(wèi)生促進(jìn)措施，提高了ICU輪科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2014年1月～2014年8月，ICU臨床一線輪科醫(yī)護(hù)人員，包括進(jìn)修和實(shí)習(xí)等外來(lái)人員，共74名。其中1～4月共35名，其中輪科醫(yī)生3名，輪科護(hù)士6名，實(shí)習(xí)醫(yī)生10名，實(shí)習(xí)護(hù)士16名；5～8月共39名，其中輪科醫(yī)生4名，輪科護(hù)士5名，實(shí)習(xí)醫(yī)生14名，實(shí)習(xí)護(hù)士16名。以上納入觀察的輪科醫(yī)護(hù)人員在專業(yè)、年資、學(xué)歷差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在輪科醫(yī)護(hù)人員入科的第1天，進(jìn)行手衛(wèi)生專題培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)ICU手衛(wèi)生的重要性、操作規(guī)范以及科室手衛(wèi)生依從性觀察方法。

1.2 手衛(wèi)生依從性調(diào)查 參照WHO2009年版《手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊(cè)》[2]設(shè)計(jì)調(diào)查表《危重癥手衛(wèi)生依從性觀察表》進(jìn)行觀察（見(jiàn)表1），選擇科室醫(yī)院感染專科護(hù)士作為調(diào)查員。每周隨機(jī)選取半天進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查，采用暗訪單盲的現(xiàn)場(chǎng)觀察的方式記錄手衛(wèi)生執(zhí)行情況。觀察醫(yī)療人員直接接觸病人的操作，一個(gè)觀察階段不超過(guò)（20±10）min，不同時(shí)觀察3個(gè)以上醫(yī)療人員，調(diào)查員記錄每位觀察對(duì)象被觀察期間最先出現(xiàn)手衛(wèi)生指征時(shí)的執(zhí)行情況，記錄在案后立即轉(zhuǎn)向下1位被觀察者。分別于措施干預(yù)前、干預(yù)后由同1位調(diào)查員采用相同方法進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查，獲取數(shù)據(jù)。若暗訪時(shí)引起對(duì)方的警覺(jué)，則立即終止對(duì)其的觀察并轉(zhuǎn)向下1位觀察對(duì)象。每位輪科醫(yī)護(hù)人員至少觀察3次手衛(wèi)生執(zhí)行情況，本次研究共收集225份手衛(wèi)生依從性觀察表。

1.3 試驗(yàn)組隨機(jī)手培養(yǎng)反饋策略

1.3.1 手培養(yǎng)措施 規(guī)定輪科醫(yī)護(hù)人員在科室輪訓(xùn)期間進(jìn)行4次隨機(jī)手培養(yǎng)，時(shí)機(jī)分別為：洗手后、洗手后（復(fù)查），任意時(shí)間段、任意時(shí)間段（復(fù)查）。任意時(shí)間段可以為查房過(guò)程中，走出病室時(shí)、電腦操作時(shí)、翻閱病歷時(shí)等任意接觸患者后所有時(shí)間段。每次手培養(yǎng)結(jié)果均在第2周的周四早會(huì)上公布。本次研究共獲得手培養(yǎng)結(jié)果共311份。

1.3.2 評(píng)估和反饋 每周四早會(huì)將上1周手培養(yǎng)不合格人員的名單及結(jié)果公布。不合格人員需要再次做同樣時(shí)機(jī)的隨機(jī)手培養(yǎng)，直到合格為止。多次手培養(yǎng)不合格的人員，要幫助其尋找原因，對(duì)手培養(yǎng)的細(xì)菌進(jìn)行篩查，是致病菌還是暫居菌，以此來(lái)追溯其不合格的環(huán)節(jié)是在洗手方法、還是洗手時(shí)機(jī)的掌握等方面的問(wèn)題。

1.3.3 獎(jiǎng)懲 初次手培養(yǎng)不合格的人員，周四的早會(huì)點(diǎn)名并一起尋找不合格的原因，改進(jìn)后隨機(jī)手培養(yǎng)還是不合格的或菌落數(shù)特別大的提出口頭批評(píng)責(zé)令改正，多次不合格的進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)找出造成不合格的環(huán)節(jié)繼續(xù)改進(jìn)。所有人員必須洗手后、任意時(shí)間的隨機(jī)手培養(yǎng)均合格才可合格轉(zhuǎn)科。

1.3.4 樹立榜樣 每周早會(huì)對(duì)近期手衛(wèi)生抽查結(jié)果分析，多次培養(yǎng)均合格或無(wú)菌生長(zhǎng)的人員，可在早會(huì)上分享心得，如洗手時(shí)力度掌握，哪些容易忽略的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)等，大家一起學(xué)習(xí)，發(fā)揮榜樣的作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 手衛(wèi)生依從性用手衛(wèi)生執(zhí)行率表示，手衛(wèi)生執(zhí)行率＝醫(yī)護(hù)人員實(shí)際手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)／手衛(wèi)生指征出現(xiàn)次數(shù)×100%。實(shí)際手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)本文用“HH數(shù)”表示，未執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)用“未HH數(shù)”表示，兩者合計(jì)即為應(yīng)該進(jìn)的手衛(wèi)生次數(shù)。手衛(wèi)生指的是用流動(dòng)水按照6步洗手法進(jìn)行洗手或用速干手消毒劑清潔雙手。應(yīng)用SPSS18.0雙人錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 干預(yù)前后不同崗位醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性

表3 干預(yù)前后手衛(wèi)生合格率比較（人次）

表4 手衛(wèi)生不合格人員例次結(jié)果分析

3 討論

ICU的特殊性，院內(nèi)感染率高；如消毒隔離不嚴(yán)，勢(shì)必增加感染的機(jī)會(huì)，甚至造成ICU內(nèi)感染的流行。這種感染大部分通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手傳播，因此手部清潔已被列為預(yù)防醫(yī)源性感染的重點(diǎn)措施[3]。洗手是一種最基本、最簡(jiǎn)單的有效預(yù)防和控制病原體傳播的方法，醫(yī)務(wù)人員的洗手既是防止醫(yī)院感染的重要措施，又是加強(qiáng)自身職業(yè)防護(hù)的必要手段[4]。而輪科醫(yī)護(hù)人員是ICU的特殊醫(yī)護(hù)人員，在短暫的1～3個(gè)月時(shí)間內(nèi)，對(duì)ICU的多種消毒隔離措施、嚴(yán)格的手衛(wèi)生制度的認(rèn)知不夠，導(dǎo)致其成為手衛(wèi)生依從性較差的人群。如能提高ICU輪科醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性，減少由于輪科人員手衛(wèi)生不合格對(duì)ICU院感造成的影響，則能在很大程度上提高ICU整體手衛(wèi)生效果，減少院感的發(fā)生。

本研究采用的隨機(jī)手培養(yǎng)反饋策略，每名醫(yī)護(hù)人員在科期間需進(jìn)行4次手培養(yǎng)，因其進(jìn)行采樣手培養(yǎng)為隨機(jī)，保證了手衛(wèi)生抽查的系統(tǒng)性和隨機(jī)性，確保抽查結(jié)果的代表性，能最大程度準(zhǔn)確反映醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生情況。

表1、2結(jié)果顯示，在手衛(wèi)生依從性方面，實(shí)習(xí)護(hù)士和實(shí)習(xí)醫(yī)生的手衛(wèi)生依從性在使用隨機(jī)手培養(yǎng)反饋法后得到了顯著的提高，這可能與反饋法促進(jìn)實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的重要性，同時(shí)讓每個(gè)人意識(shí)到手培養(yǎng)結(jié)果與自己息息相關(guān)。而輪科醫(yī)生與輪科護(hù)士的統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)差異性，可能與納入的樣本量較少有關(guān)，下一步可以增加輪科醫(yī)生護(hù)士的樣本量及觀察時(shí)間，得出更加確定的結(jié)論。手衛(wèi)生依從性的時(shí)機(jī)方面，在接觸患者后及接觸物品后的依從性有顯著性提高，而接觸患者前及無(wú)菌操作前、接觸體液后的依從性無(wú)顯著性差異。這可能與前者是手衛(wèi)生依從性的薄弱環(huán)節(jié)，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)于接觸患者后及接觸物品后的手衛(wèi)生重視程度不夠有關(guān)。而隨機(jī)手培養(yǎng)反饋策略因?yàn)槠涞碾S機(jī)性，增加了輪科醫(yī)護(hù)人員對(duì)于任意時(shí)間段的手衛(wèi)生重視程度，依從性顯著提高。

表3、4中比較了干預(yù)前后手培養(yǎng)合格率，可見(jiàn)干預(yù)后手培養(yǎng)合格率顯著高于干預(yù)前，由于干預(yù)措施不僅關(guān)注了手衛(wèi)生的依從性，還對(duì)于手衛(wèi)生的結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的把控，尤其是其獨(dú)特的反饋機(jī)制，對(duì)于不合格的輪科人員，早會(huì)的點(diǎn)評(píng)起到一定的的警醒作用，同時(shí)針對(duì)每一個(gè)不合格的人員進(jìn)行原因追溯、分析，找出不合格的原因所在，并持續(xù)跟蹤效果，確保100%手培養(yǎng)合格才能出科，這相比只關(guān)注提高手衛(wèi)生依從性，忽略手衛(wèi)生不合格人員的改進(jìn)措施的其他研究來(lái)說(shuō)，是一大進(jìn)步。

在對(duì)輪科人員手衛(wèi)生不合格的原因進(jìn)行追溯討論時(shí)，亦發(fā)現(xiàn)了一些其他院感需要改進(jìn)的方面。如病歷本可能由于手衛(wèi)生不合格人員的接觸而成為傳播細(xì)菌的媒介，科室除定期對(duì)病歷本進(jìn)行消毒液抹拭消毒外，還定期對(duì)病歷本表面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)督其上是否有致病菌等。

手衛(wèi)生的提高和觀念的轉(zhuǎn)變是一種漸進(jìn)的、需要多種措施的實(shí)施才能保持依從性的穩(wěn)定性[5-6]。而提高ICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性更是值得重視。

手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱[7]，手衛(wèi)生是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要內(nèi)容[8]，因此，手衛(wèi)生應(yīng)該成為工作中最重要的一部分。有文獻(xiàn)報(bào)道，ICU院內(nèi)感染要比普通病房高出3～4倍[9]。而，隨機(jī)手培養(yǎng)反饋策略不僅能有效提高ICU輪科醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性，而且其獨(dú)特的反饋機(jī)制在手衛(wèi)生不合格人員的原因追溯和持續(xù)改進(jìn)上提供了完善的配套措施，最大程度上提高手衛(wèi)生依從性，所有出科人員的手衛(wèi)生依從性達(dá)到100%。

[1] 楊惠英,余紅,劉銀梅.手衛(wèi)生干預(yù)對(duì)降低重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染率的影響[J].中國(guó)感染控制雜志，2014,13(10)：612-614.

[2] 馬紹磊,劉松橋,黃麗麗,等.加強(qiáng)手衛(wèi)生對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率影響的薈萃分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014,26（5）：304-308.

[3] 劉曉聰，葛振香.提高NICU工作人員手衛(wèi)生依從性的方法探討[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010,31（12）：1633-1635.

[4] 刑紅霞，張紅英，武建英，等.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀與管理[J]中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(10)：1407.

[5] Ruef C.Tuming hand hygiene into a habit：the need is obvious[J] Infection，2010，38(5)：347.

[6] 王華，朱曉玲.綜合干預(yù)措施對(duì)艋床工勤人員洗手依從性的影響[J].護(hù)理與康復(fù)，2011，10(11)：933-935.

[7] 譚琳玲,李亞潔,李瑛.將感染控制在“手”中：手部衛(wèi)生與醫(yī)院感染[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2005,25(7)：398-399.

[8] 徐麗華，錢培芬.重癥護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：30.

[9] CorreiaM,Sim ao C,Lito LM,et al.Nosocomial infection in a pediatric intensive care unit[J].Acta Médica Portuguesa,1997,10(6-7)：463-468.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.066

廣東 510370 廣東省中醫(yī)院芳村重癥醫(yī)學(xué)科 （鄭靜霞 彭鹿楊龍珍 黃美燕 吳泰福）