輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術治療肝內(nèi)膽管結石的臨床療效分析

何峰 王燕平 鄧志平 鄧陽波 肖翔 黃健

輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術治療肝內(nèi)膽管結石的臨床療效分析

何峰 王燕平 鄧志平 鄧陽波 肖翔 黃健

目的 探討輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石在治療肝內(nèi)膽管結石中的臨床療效。方法 回顧性分析96例肝內(nèi)膽管結石患者的臨床資料，根據(jù)手術方式的不同分為觀察組（50例）和對照組（46例）。其中觀察組采用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石，對照組采用傳統(tǒng)的開腹取石。比較兩種手術方式的手術時間、并發(fā)癥以及結石殘留等情況。結果 觀察組凈石率為92.0%，術中出血量為（58.5±25.5）mL，住院時間為（7.5±1.5）d，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.0%。而對照組凈石率為74.0%，術中出血量為（144.7±30.4）mL，住院時間為（11.5±2.5）d，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.2%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是治療肝內(nèi)膽管結石一種切實有效的方法。

輸尿管鏡；氣壓彈道碎石；肝內(nèi)膽管結石

肝內(nèi)膽管結石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的膽管內(nèi)結石，是普外科最常見的一種結石類型。由于本病復雜多變，個體差異大，臨床癥狀主要以發(fā)熱、寒戰(zhàn)和肝區(qū)疼痛為主要臨床特征，部分患者可伴有黃疸、肝臟不對稱性腫大等體征[1]。傳統(tǒng)治療肝內(nèi)膽管結石以開腹手術為主，雖然能有效清除膽管內(nèi)結石，但創(chuàng)傷較大，術后殘石率高，且易發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥[2]。膽道鏡雖然能大大減輕上述難題，但由于膽管解剖學變異較大，在檢查治療過程中也存在一定的盲區(qū)，若治療不當仍可能需再次手術[3]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，現(xiàn)代腔鏡手術的應用越來越廣泛[4-5]。本研究采用輸尿管鏡取石和氣壓彈道碎石治療肝內(nèi)膽管結石，效果優(yōu)良，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年11月～2015年8月湖南省郴州市第三人民醫(yī)院普外科收治的96例肝內(nèi)外膽管結石的患者的臨床資料做回顧性分析。其中男44例，女52例；年齡21～52歲，平均（41.5±6.5）歲；病程1.5個月～6年，平均（2.5±1.5）年。所有患者均有反復發(fā)作的右上腹疼痛病史，大部分患者有黃疸史。入院后經(jīng)B超或CT等證實單純膽總管結石34例，膽總管合并左右肝內(nèi)膽管結石41例，膽總管合并左肝內(nèi)膽管結石14例，膽總管合并右肝內(nèi)膽管結石7例。所有納入對象分為觀察組50例，對照組46例。觀察組采用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石，對照組采用開腹取石手術。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組采用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療，手術步驟如下：患者取平臥位，行氣管插管后全身麻醉并行常規(guī)消毒鋪巾。切開腹壁進入腹腔后，常規(guī)行腹腔探查，觀察膽總管情況。根據(jù)結石情況切除膽囊，或切開膽總管，取盡肝外膽管結石后，從膽總管切口處置入輸尿管鏡，利用腔內(nèi)體壓彈道碎石機將結石破碎后取出，小塊結石使用取石鉗取出或沖洗液沖出，術后常規(guī)放置T管和引流管，必要時結合經(jīng)T管膽道沖洗，并逐層縫合。對照組進行傳統(tǒng)開腹手術，即開腹腔后解剖出擴張的膽總管后縱行切開中上段，直視下取出肝內(nèi)膽管結石并內(nèi)置入尿管沖洗結石。切除膽囊并內(nèi)置T管引流。

1.3 觀察指標 記錄2組手術情況、并發(fā)癥情況以及凈石率。手術情況包括手術時間、術中出血量和住院時間。記錄有無膽漏、出血、膽道感染、結石殘留等并發(fā)癥發(fā)生情況。其中凈石判斷標準為癥狀基本消失，影像學或造影檢查未發(fā)現(xiàn)結石殘留，且無復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組手術情況比較 觀察組手術時間為（107.5±35.5）min，與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義。觀察組術中出血量為（58.5±25.5）mL，住院時間為（7.5±1.5）d，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組手術情況比較（x±s）

2.2 2組凈石率比較 觀察組中46例患者無結石殘留，凈石率為92.0%。對照組中34患者無結石殘留，凈石率為74.0%，其中5例結石殘留患者需進行二期手術。2組凈石率相比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.631，P＜0.05）。而兩者二期手術率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.743，P＞0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組臨床療效比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組中僅1例發(fā)生膽道感染，無膽漏和出血發(fā)生，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.0%。而對照組中有2例發(fā)生膽漏，2例術后出血，3例發(fā)生膽道感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.2%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=3.885，P＜0.05）。

3 討論

隨著外科手術水平的進步，目前肝內(nèi)膽管結石的治療效果不斷提高，尤其是隨著膽道鏡的廣泛應用，其發(fā)病率亦有下降趨勢。但由于，但膽道解剖學上的特殊性，且該病病理改變復雜，手術治療最常見的問題是結石殘留[6]。本研究在不使用膽道鏡的情況下，通過與泌尿外科協(xié)作，在電視監(jiān)視下經(jīng)膽道輸尿管鏡下彈道碎石術治療肝內(nèi)膽管結石，取得了良好的效果。相比其他方法，輸尿管鏡下彈道碎石術有以下優(yōu)點：（1）操作簡單。由于結石多發(fā)生于左肝管起始部、右前、后肝管匯合處，在在電視監(jiān)視下進行手術操作，因此具有良好的視野，容易探查結石的部位，減少了盲取結石時損傷膽管的風險，也不容易導致視覺疲勞。（2）結石發(fā)生后，膽管往往呈一定程度的擴張，而輸尿管鏡的直徑僅有5mm，因此可順利進入三級膽管。（3）體壓彈道碎石能直接將結石破碎為泥沙樣顆粒，從而有利于排除，降低了膽道出血的發(fā)生。（4）腔內(nèi)灌注泵加壓沖洗膽道可直接將結石徹底排出體外[7]。本組病例結果顯示，觀察組凈石率為92.0%，術中出血量為（58.5±25.5）mL，住院時間為（7.5±1.5）d，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.0%。而對照組凈石率為74.0%，術中出血量為（144.7±30.4）mL，住院時間為（11.5±2.5）d，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.2%。2組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組中僅1例發(fā)生膽道感染，無膽漏和出血發(fā)生。而對照組中有2例發(fā)生膽漏，2例術后出血，3例發(fā)生膽道感染。以上結果說明，與傳統(tǒng)手術方式取石相比，輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石術具有良好的安全性。當然，輸尿管鏡的操作也具有一定的局限性，比如，其柔韌度不如纖維膽道鏡，若操作不當，極易導致穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，因此在使用時，臨床醫(yī)生的經(jīng)驗十分重要[8]。此外，操作時由于患者在手術時體位的原因，輸尿管鏡在肝內(nèi)膽管內(nèi)轉向困難，因此容易在肝門前方的肝內(nèi)膽管結石內(nèi)形成死角。但輸尿管鏡可反復應用，在治療肝內(nèi)外膽管結石方面具有明顯的優(yōu)勢。

[1] Mou Y,Zhou H,Xu B.Single gigantic calculus of common bile duct and multiPle hePatolithiasis[J].Am J Surg,2011,202(4)：e38-40.

[2] 趙曉明，許昌，羅超，等.肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結石67例臨床分析[J].大理學院學報：綜合版，2015，14(10)：25-27.

[3] 肖修林，周林，鐘鼎文，等.膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療肝內(nèi)膽管結石的臨床效果[J].中國當代醫(yī)藥，2015，22(31)：33-35.

[4] 阮穎彥，萬顏凱，成顯黔，等.輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石在肝內(nèi)膽管結石治療中的應用價值[J].熱帶醫(yī)學雜志，2015，15(10)：1347-1349.

[5] 李越華，魏東，王琨，等.腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結石的療效比較[J].中國普通外科雜志，2015，24(8)：1070-1076.

[6] 葉樹位，嚴梅娣，劉金成，等.腹腔鏡和開腹肝切除術治療肝內(nèi)膽管結石效果比較[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2015，27(10)：1282-1283.

[7] 馬曉龍.輸尿管鏡治療肝內(nèi)膽管結石的臨床應用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20(8)：836-838.

[8] 黃群福.輸尿管硬鏡在肝內(nèi)膽管結石中的應用[J].當代醫(yī)學，2014，20(12)：33-34.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.012

湖南 423000 湖南省郴州市第三人民醫(yī)院普外科 （何峰 王燕平 鄧志平 鄧陽波 肖翔 黃健）