“加速康復(fù)”讓你疼痛輕花銷(xiāo)少

譚敦民

任何手術(shù)都會(huì)造成患者機(jī)體的刺激，刺激越多，機(jī)體受損就越多，反應(yīng)越大，患者恢復(fù)的時(shí)間就長(zhǎng)。為了在術(shù)中減輕患者的應(yīng)激程度，幫助其快速康復(fù)，腹腔鏡技術(shù)及加速康復(fù)外科理念應(yīng)運(yùn)而生。對(duì)于腹腔鏡外科手術(shù)，很多人并不陌生，可對(duì)于國(guó)際醫(yī)學(xué)界目前頗為推崇的快速康復(fù)外科理念，大多數(shù)人卻不了解。記者就此采訪(fǎng)了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的賈云鶴教授。他曾師從首次將加速康復(fù)外科理念引入中國(guó)的黎介壽院士，因此對(duì)該理念有著深刻的認(rèn)知與豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

48歲的岳女士，因便血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為痔瘡，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療以后，便血沒(méi)有緩解，反而更重。無(wú)奈之下，岳女士來(lái)到哈醫(yī)大腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科就診，經(jīng)過(guò)腸鏡檢查，診斷為直腸癌。在充分準(zhǔn)備以后，主治醫(yī)生對(duì)其應(yīng)用腹腔鏡結(jié)合“加速康復(fù)外科”治療。

術(shù)后第一天，一位護(hù)士在走廊里碰到她十分驚訝：你怎么出來(lái)活動(dòng)了？沒(méi)做手術(shù)??？

岳女士坦然回答：我做完手術(shù)了，醫(yī)生說(shuō)當(dāng)天就可以下床活動(dòng)……

其他患者看見(jiàn)她恢復(fù)得這么快，也十分驚奇。不少患者和家屬紛紛前來(lái)探究腹腔鏡結(jié)合加速康復(fù)外科這種治療方式。

新理念而非新手術(shù)

近年來(lái)，在外科手術(shù)治療中，“加速康復(fù)外科”這個(gè)名詞經(jīng)常出現(xiàn)，而且涉及到醫(yī)療手術(shù)的各個(gè)領(lǐng)域。賈云鶴教授介紹，“加速康復(fù)外科”（簡(jiǎn)稱(chēng)ERAS）是近年發(fā)展起來(lái)的一種外科治療新理念，由丹麥的Kehlet教授于2001年提出，其核心是：在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種證實(shí)有效的方法減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高滿(mǎn)意度，減少住院費(fèi)用。也就是說(shuō)，“加速康復(fù)”不是一種新手術(shù)，而是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療理念的創(chuàng)新改革，在外科手術(shù)中應(yīng)用“加速康復(fù)”理念，可減少不利于患者的因素。

英國(guó)21世紀(jì)初就引進(jìn)加速康復(fù)項(xiàng)目，到2011年，已經(jīng)建立14個(gè)ERAS試點(diǎn)，并探索在整個(gè)國(guó)民保健系統(tǒng)中采用加速康復(fù)外科理念的臨床路徑。目前，ERAS理念已經(jīng)成功應(yīng)用在結(jié)直腸、骨科、泌尿、婦科、乳腺等外科手術(shù)中。我國(guó)于2007年，由中國(guó)工程院院士黎介壽教授引入ERAS理念，并在世界上率先開(kāi)展了胃癌手術(shù)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，使接受胃切除術(shù)的患者在圍術(shù)期（即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后期）獲益不少。

減少應(yīng)激反應(yīng)是核心

“任何手術(shù)都會(huì)造成患者機(jī)體的刺激，刺激越多，機(jī)體受損就越多，反應(yīng)越大，患者恢復(fù)的時(shí)間就長(zhǎng)。其實(shí)在外科手術(shù)中有很多手術(shù)理念和操作手段可以減輕患者的應(yīng)激程度，幫助患者快速恢復(fù)。”賈云鶴教授說(shuō)，“ERAS的核心就是利用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)手段和理念，減少手術(shù)對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者疼痛，加快患者從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)過(guò)來(lái)，更快地康復(fù)?！辟Z云鶴補(bǔ)充道，在手術(shù)過(guò)程中，疼痛信息會(huì)通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)至下丘腦發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，為阻斷這一應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛方法可采用硬膜外止痛。此外再配合多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防性鎮(zhèn)痛等策略，讓患者減輕疼痛，保持心情愉悅，就能更早下床活動(dòng)、進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

在研究了大量的ERAS理論和實(shí)踐案例以后，賈云鶴教授把這種治療理念和微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合起來(lái)，在他所在的結(jié)直腸外科率先應(yīng)用，取得了理想效果。

術(shù)后不用等排氣再喝水

賈云鶴介紹，ERAS的要點(diǎn)就是：術(shù)前與患者交談交底，告知手術(shù)計(jì)劃，取得患者和家屬的合作；配合適當(dāng)?shù)男g(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持；選用合理麻醉方法；采用微創(chuàng)技術(shù)；不按照常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流；術(shù)前應(yīng)用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)靜止痛劑；應(yīng)用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛；術(shù)后早用緩瀉劑、促腸蠕動(dòng)劑；術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食。

“腹腔鏡結(jié)合加速康復(fù)外科”手術(shù)最大的長(zhǎng)處就是大大減輕了患者的痛苦。以往手術(shù)前24小時(shí)不能進(jìn)食，術(shù)前晚上就不能飲水，患者常處于半脫水狀態(tài)；而現(xiàn)在就沒(méi)有這么多禁忌了，術(shù)前可以自由飲食，術(shù)前2小時(shí)可以喝點(diǎn)含有離子的水。傳統(tǒng)手術(shù)后需要插上胃管、導(dǎo)尿管、引流管；現(xiàn)在可以實(shí)現(xiàn)早期拔管。在傳統(tǒng)全身麻醉基礎(chǔ)上，結(jié)合硬膜外鎮(zhèn)痛以及術(shù)后應(yīng)用非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，幾乎無(wú)痛苦。傳統(tǒng)手術(shù)方式術(shù)后2小時(shí)需點(diǎn)滴1500毫升液體，還需要滴注多日營(yíng)養(yǎng)液；而現(xiàn)在僅需點(diǎn)滴500毫升液體，不需要長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)，避免了消化道水腫的發(fā)生。傳統(tǒng)手術(shù)后需要4～5天排氣以后方可喝水，而現(xiàn)在術(shù)后6小時(shí)就可以喝水。以往術(shù)后至少需要3天以上時(shí)間患者才能下地行走；而現(xiàn)在當(dāng)天就可以下地行走。以往患者術(shù)后需要10多天才能出院；現(xiàn)在術(shù)后3～5天就可以出院。由于時(shí)間縮短、用藥減少，治療費(fèi)用也隨之大幅度下降。

應(yīng)加速推廣惠及更多患者

微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合ERAS有如此之多的優(yōu)勢(shì)，極大地減輕了患者疼痛強(qiáng)度和疼痛時(shí)間，加快了機(jī)體功能的恢復(fù)，生理及心理創(chuàng)傷較小，患者滿(mǎn)意程度大為提高，值得大力推廣。但是，不容樂(lè)觀(guān)的是，目前仍有許多外科醫(yī)生并未真正認(rèn)識(shí)和理解這一先進(jìn)理念，在國(guó)內(nèi)某些醫(yī)院，尤其基層醫(yī)院對(duì)這一科學(xué)理念和操作方法缺乏全面正確的理解和認(rèn)識(shí)，也并未得到充分的普及和應(yīng)用；再加上患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)生在診療過(guò)程中格外小心謹(jǐn)慎，也在某種程度上限制了ERAS作為一種醫(yī)療常規(guī)手段的推廣應(yīng)用。

賈云鶴教授認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合“加速康復(fù)外科”利國(guó)利民，不僅需要國(guó)家有關(guān)部門(mén)大力推廣，也需要廣大患者和家屬進(jìn)一步知曉、認(rèn)識(shí)這種治療方式?？上驳氖牵ツ陣?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥局，提出用3年的時(shí)間在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)施“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療管理，改善服務(wù)流程，讓人民群眾切實(shí)感受到醫(yī)改成效，并提升大眾看病就醫(yī)的感受。讓患者享受到優(yōu)質(zhì)、高效而廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。這個(gè)宏觀(guān)上的有利條件，有利于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普及“加速康復(fù)外科”理念，也有利于在群眾中逐步普及“加速康復(fù)外科”知識(shí)。