不同營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和腸屏障功能的影響

孫　羽

( 海南省第二人民醫(yī)院普外科，?？?572299)

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不同營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和腸屏障功能的影響

孫羽

( 海南省第二人民醫(yī)院普外科，?？?572299)

[摘要]目的探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和腸屏障功能的影響。方法將74例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷術(shù)后患者按入院順序分為兩組，每組各37例，其中對(duì)照組采取延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察組采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。比較兩組患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)及腸黏膜通透性。結(jié)果觀察組術(shù)后血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PAB)和轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)分別為(69.27±4.93)g/L、(36.68±2.65)g/L、(251.45±10.54)mg/L和(2.25±0.26)g/L，均顯著高于對(duì)照組的(58.10±2.65)g/L、(30.42±2.43)g/L、(165.48±9.20)mg/L和(1.83±0.28)g/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組手術(shù)后IgA、IgM、IgG水平及淋巴細(xì)胞總數(shù)分別為(1.48±0.35)g/L、(1.34±0.35)g/L、(9.76±1.21)g/L和(1.74±0.05)×109/L均顯著高于手術(shù)前的(0.84±0.24)g/L、(0.98±0.20)g/L、(6.73±1.20)g/L和(1.34±0.04)×109/L(P<0.05)及對(duì)照組的(0.90±0.23)g/L、(0.90±0.14)g/L、(7.01±1.62)g/L和(1.36±0.03)×109/L(P<0.05)；觀察組手術(shù)后血漿D-乳酸水平及尿乳果糖/甘露醇(L/M)比值分別為(13.04±1.65)mg/L和0.22±0.10，與治療前比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但明顯少于對(duì)照組的(17.72±1.91)mg/L和0.41±0.10，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且經(jīng)對(duì)癥治療或調(diào)整滴注速度后均得到明顯緩解，不影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)行。結(jié)論嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷術(shù)后患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯改善其營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能，且具有保護(hù)腸黏膜屏障的作用，效果明顯優(yōu)于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]腸道營(yíng)養(yǎng)； 腹部損傷；營(yíng)養(yǎng)狀況；免疫；腸屏障

重癥腹部創(chuàng)傷是外科臨床上常見(jiàn)的危重癥之一，隨著近年來(lái)交通及意外事故的不斷增加其發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)，患者因嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)而易發(fā)生代謝紊亂，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受抑，甚至誘發(fā)多器官功能障礙，臨床除需要及時(shí)采取外科手術(shù)治療外，合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持已越來(lái)越受到臨床的高度關(guān)注[1-3]。術(shù)后進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持可保證機(jī)體細(xì)胞的正常代謝、并能改善和調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)，保持腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能的完整性，以維持腸道屏障功能，對(duì)減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義[4-5]。本研究旨在比較早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩種不同的營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)重癥腹部創(chuàng)傷術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和腸道屏障功能的影響，現(xiàn)將臨床結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院2011年10月至2012年10月本院外科臨床收治的74例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，均具有內(nèi)出血或腹膜炎等手術(shù)治療指征，其中男51例，女23例，年齡15～68歲。包括閉合傷68例和開(kāi)放傷6例，患者受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿手聜?2例和工程事故致傷12例?；颊咝g(shù)前均無(wú)重要臟器功能損害，且排除代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病者；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署知情同意書，按照入院順序分為兩組，每組各37例，其中對(duì)照組中男25例，女12例，平均年齡(38.69±3.55)歲，損傷部位包括十二指腸破裂6例、肝破裂9、脾破裂7例、小腸及腸系膜破裂8例和胰腺合并十二指腸破裂4例，胃破裂合并空腸破裂3例；觀察組中男26例，女11例，平均年齡(40.12±3.81)歲，損傷部位包括十二指腸破裂7例、肝破裂8、脾破裂8例、小腸及腸系膜破裂9例和胰腺合并十二指腸破裂2例，胃破裂合并空腸破裂3例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可知，兩組患者性別、年齡及損傷部位等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法脾臟破裂者行切除手術(shù)，其余行器官修補(bǔ)術(shù)；兩組患者術(shù)后需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，建立鼻胃管或鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，對(duì)于十二指腸瘺、胃腸吻合口瘺、食管狹窄等患者于術(shù)中行空腸造瘺術(shù)，于曲氏韌帶下方15～30 cm處造口，放置硅膠造瘺管并于切口旁戳孔引出；胃破裂患者行胃造瘺術(shù)，胰腺合并十二指腸損傷患者采取膽囊造瘺及胃造瘺術(shù)。

1.3營(yíng)養(yǎng)支持觀察組采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即術(shù)后24 h內(nèi)經(jīng)空腸造瘺管注入全力營(yíng)養(yǎng)液(1.0 kcal/mL)，均加熱后以輸液泵恒速滴注，初始速度為50 mL/h，根據(jù)患者能量消耗和身體狀態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度；對(duì)照組采取延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，即患者術(shù)后接受常規(guī)輸液，術(shù)后72 h后經(jīng)空腸造瘺管注入能全力營(yíng)養(yǎng)液(1.0 kcal/ml)，其余同觀察組。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)于術(shù)前和術(shù)后14 d分別取患者清晨空腹肘靜脈血檢測(cè)其營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括血清總蛋白(TP)、血清清蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)和前清蛋白(PAB)水平。

1.4.2免疫指標(biāo)采用特種蛋白分析儀檢測(cè)血漿免疫球蛋白IgA、IgM和IgG水平，測(cè)定兩組治療前后外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)。

1.4.3腸屏障功能將血液標(biāo)本制成中性無(wú)蛋白血漿，采用分光光度法檢測(cè)血漿D-乳酸水平；患者口服乳果糖2 g加甘露醇1 g混合液，收集6 h內(nèi)全部尿液，混合后取10 mL，采用高效液相色譜法測(cè)定尿乳果糖/甘露醇(L/M)比值。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化比較觀察組術(shù)后TP、ALB、PAB和TRF均顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.341、11.303、12.024、11.395，P<0.05)；對(duì)照組TP、ALB、治療后較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.626、10.391，P<0.05)；觀察組PAB、TRF治療后較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.774、10.928，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　　兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化比較±s)

表2　　兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)免疫指標(biāo)變化比較±s)

2.2兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)免疫指標(biāo)變化比較觀察組術(shù)后IgA、IgM和IgG水平及淋巴細(xì)胞總數(shù)均顯著高于術(shù)前(t=8.905、7.745、8.456、9.202，P<0.05)和術(shù)后的對(duì)照組(t=8.835、7.952、8.012、9.119，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者手術(shù)前后血漿D-乳酸水平及尿L/M比值變化比較觀察組手術(shù)后血漿D-乳酸水平及尿L/M比值與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.122、8.016，P>0.05)，但明顯少于對(duì)照組，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.893、7.661，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　　兩組患者手術(shù)前后血漿D-乳酸水平及尿L/M比值

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)照組出現(xiàn)腹痛1例，腹瀉1例，吻合口瘺或十二指腸殘端瘺2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.81%；而觀察組出現(xiàn)腹痛1例，腹瀉2例及嘔吐2例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.51%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.655，P=0.030)，且經(jīng)對(duì)癥治療或調(diào)整滴注速度后均得到明顯緩解，不影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)行。

3討論

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者因機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)而引起嚴(yán)重的代謝紊亂，使患者出現(xiàn)高代謝狀態(tài)，甚至可導(dǎo)致其重要器官功能受損，免疫功能下降，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，目前已受到臨床的高度關(guān)注[6-8]。臨床研究表明[9]，糾正患者免疫功能抑制可降低嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，而營(yíng)養(yǎng)支持是目前臨床常用的措施之一，及時(shí)、有效的營(yíng)養(yǎng)支持可降低患者應(yīng)激狀態(tài)下的機(jī)體分解代謝反應(yīng)，改善臟器功能和免疫功能，以提高臨床救治率。其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果好、操作簡(jiǎn)便且符合生理特點(diǎn)，已被臨床所廣泛接受。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的局部營(yíng)養(yǎng)和作用，可更好地維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道內(nèi)菌群易位而減少腸源性感染。另外可刺激胃腸激素和免疫球蛋白的分泌，提高機(jī)體的免疫功能，更快、更好地促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善，保持腸道生物屏障功能，直接或間接降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率[10-12]。

對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)的選擇仍是目前臨床研究的重點(diǎn)問(wèn)題之一，本研究通過(guò)比較早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷術(shù)患者的影響得出，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(TP、ALB、PAB和TRF)、免疫指標(biāo)(IgA、IgM、IgG水平及淋巴細(xì)胞總數(shù))及腸黏膜通透性指標(biāo)(血漿D-乳酸水平及尿L/M比值)均較延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者顯著改善；文獻(xiàn)[13-14]分別對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)進(jìn)行比較，與本研究結(jié)果具有一致性，且本研究在此基礎(chǔ)上探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腸道黏膜通透性的影響，顯示各項(xiàng)指標(biāo)均較延遲腸道營(yíng)養(yǎng)患者顯著改善，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。因此，盡早、合理地實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可降低危重癥患者應(yīng)激反應(yīng)及代謝程度，改善氮平衡和營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，維持并改善腸黏膜屏障功能和機(jī)體免疫功能，有利于提高臨床治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得進(jìn)行廣泛的推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]朱亞蘭.胃大部切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的對(duì)比分析[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2013,22(18):48-49.

[2]單紅衛(wèi),林兆奮,趙良,等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者免疫功能的影響[J].外科理論與實(shí)踐,2010,15(2):167-168.

[3]Wang ZH,Zhong B,Xiang JY,et al.Effect of early oral enteral nutrition on clinical outcomes after colorectal cancer surgery[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2013,16(8):735-738.

[4]Mazuski JE.Feeding the injured intestine：enteral nutrition in the critically ill patient[J].Curr Opin Crit Care,2008,14(4):432-437.

[5]Zhu XH,Wu YF,Qiu YD,et al.Effect of early enteral combined with parenteral nutrition in patients undergoing pancreaticoduodenectomy[J].World J Gastroenterol,2013,21(35):5889-5896.

[6]吳丹,戴洪銀,汪小燕.不同早期營(yíng)養(yǎng)支持療法治療重癥急性胰腺炎的療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(18):1835-1836.

[7]尹光政.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及腸屏障功能的影響[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(22):5401-5402.

[8]Yao K,Zhang X,Huang Z,et al.Influence of early enteral nutrition (EEN) on insulin resistance in gastric cancer patients after surgery[J].Asia Pac J Clin Nutr,2013,22(4):537-542.

[9]Yang DJ,He WL,Wang L,et al.Effect of postoperative early enteral nutrition on the recovery of humoral immune function in patients with colorectal carcinoma undergoing elective resection[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2013,16(11):1051-1054.

[10]Doig GS,Simpson F,Sweetman EA,et al.Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition:a randomized controlled trial[J].IAMA,2013,309(20):2130-2138.

[11]何紅梅，蘇瓊.胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的比較研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(18):2175-2176.

[12]Manba N,Koyama Y,Kosugi S,et al.Is early enteral nutrition initiated within 24 hours better for the postoperative course in esophageal cancer surgery[J].J Clin Med Res,2014,6(1):53-58.

[13]陳智平,陳韜.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷術(shù)后的臨床應(yīng)用觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2010,16(4):426-428.

[14]俞勇,張竝,陳云,等.嚴(yán)重閉合性腹部創(chuàng)傷術(shù)后中藥序貫法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的初步研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2009,16(2):99-102.

作者簡(jiǎn)介：孫羽(1967-)，副主任醫(yī)師,本科，主要從事肝膽、胃腸疾病的診治研究。

doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.01.033

[中圖分類號(hào)]R657.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)01-0097-03

(收稿日期：2015-09-22修回日期：2015-10-19)