腦微出血影像評分與抗血小板治療后腦出血相關(guān)性分析

蔣在軍,孫鋒剛,王利萍,杜　衛(wèi),蘇凡凡,劉　輝

(大連市210醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連116021)

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*通訊作者

腦微出血影像評分與抗血小板治療后腦出血相關(guān)性分析

蔣在軍,孫鋒剛,王利萍,杜衛(wèi),蘇凡凡,劉輝*

(大連市210醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連116021)

目前抗血小板治療是缺血性卒中急性期治療及其一、二級預(yù)防中最基本和最有效的手段之一，但同時也可導(dǎo)致腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。報道顯示，缺血性卒中后2-4周腦出血發(fā)生率在0.6%-3%，以后每年降低0.2%左右。應(yīng)用阿斯匹林患者的出血風(fēng)險是未應(yīng)用阿司匹林患者的1.7倍。如何識別具有出血傾向的腦缺血卒中患者、最大限度降低出血風(fēng)險是抗血小板治療中必須關(guān)注的問題。近來研究表明，磁敏感加權(quán)成像(Susceptibility Weighted Imaging,SWI)所顯示的微出血(Cerebral Microbleeds,CMB)可能是預(yù)警缺血卒中患者發(fā)生腦出血的一個影像學(xué)指標(biāo)和獨(dú)立危險因素，回顧性研究已顯示，CMB與抗血小板治療后的腦出血相關(guān)[1]，但由于缺乏前瞻性研究，CMB是否增加抗血小板治療出血風(fēng)險的直接證據(jù)尚不充分；另外，目前的CMBs多分級[2]僅考慮了CMB的單一數(shù)量因素，其出血風(fēng)險評估的可靠性還有欠缺。所以，對于存在CMB的缺血卒中患者，應(yīng)該繼續(xù)抗血小板治療、還是停用或減少抗血小板治療？如何評估風(fēng)險和獲益？這些問題仍無定論，急需前瞻性的研究評估CMB患者抗血小板治療的安全性。本文通過前瞻性研究，觀察比較伴有CMB和不伴CMB的缺血卒中患者抗血小板治療期間并發(fā)腦出血的差異，為其相關(guān)性提供直接證據(jù)。研究結(jié)果對于CMB能否作為缺血卒中患者抗血小板治療前進(jìn)行出血風(fēng)險評估的影像預(yù)警因素具有重要意義。

1材料與方法

1.1研究對象

選擇2012年3月至2013年3月連續(xù)入院的急性缺血性腦血管病(包括短暫性腦缺血發(fā)作)患者，除外慢性腦血管病、Binswanger病以及因腫瘤、外傷、動脈瘤破裂、血管畸形(海綿狀血管瘤)、血管炎導(dǎo)致的腦出血患者。在時間窗內(nèi)接受溶栓治療、已經(jīng)或需要抗凝治療的患者除外。隨訪期行血管介入治療排除。統(tǒng)計患者基線情況。隨訪期為12個月，分入院后第4周和12個月2個觀察統(tǒng)計時點(diǎn)。入院后排查既往高血壓、糖尿病、房顫、吸煙、腦出血病史、高脂血癥及認(rèn)知功能減低等危險因素，排查既往是否常規(guī)抗血小板治療(阿司匹林或氯吡格雷)。

1.2MRI檢查

所有患者在入院后48 h內(nèi)行頭顱CT及/或MRI檢查。MRI包括常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及SWI序列，部分患者行MRA檢查。MRI機(jī)型為GE HDX 1.5T singe。SWI序列參數(shù)：TR 300ms，TE 40ms，F(xiàn)lip angle 20°，F(xiàn)ov 24×18,Matrix 256×160，Slice thickness 5 mm，Gap 1.5 mm，NEX 0.96。MRI影像由2位經(jīng)驗豐富、不了解研究設(shè)計和患者臨床情況的影像醫(yī)師判讀。

1.3CMB定義及評分方法、腦出血危險程度分級

CMB為SWI序列上圓形、邊界清楚、直徑小于10 mm的均勻低信號病灶。注意除外鈣化、血管流空影等假象。CMB評分包括數(shù)量、大小和部位3個參數(shù)：①微出血數(shù)量(N)1-2為1分、3-9為2分、10個以上為3分；②直徑大小(S)<3 mm為1分、3 mm≤直徑<7 mm為2分、7 mm≤直徑<10 mm為3分。③部位(L)位于幕下腦干/小腦為1分、深部腦區(qū)2分、皮層3分。每項僅計算最高分值，總分值=N+S+L，共3-9分；總分值3-4分為低危、5-7分為中危、8-9分為高危。

1.4分組及觀察

選擇繼續(xù)抗血小板治療或啟動抗血小板治療的患者，根據(jù)SWI是否存在微出血病灶把患者分為CMB(-)和CMB(+)兩組，(其他治療按腦血管病指南進(jìn)行)?？寡“逯委煱粗袊毙匀毖阅X卒中診治指南推薦意見，急性期7-10天口服阿司匹林150-300 mg/天，之后改用100 mg/天，不能耐受者或ESRS評分大于3分口服氯吡格雷75 mg/天。統(tǒng)計各組基線情況，隨訪發(fā)病后4周和12個月內(nèi)發(fā)生腦出血的例數(shù)和比例(經(jīng)CT或/和MRI證實)。

1.5統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS16.0軟件包。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。應(yīng)用Kaplan-Meier積限法(Kaplan-Meier product-limit method)評估4周、1年的腦出血累積概率。等級分組資料應(yīng)用秩和檢驗分別評估CMB(NSL評分)與既往有無出血病史和CMB(+)患者年齡分層有無差異性。差異顯著性標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。

2結(jié)果

2.1符合入組條件患者172例，12個月隨訪期間內(nèi)患者及家屬不配合4例、患者死亡2例、失聯(lián)系7例已排除，最終共收集急性腦梗死患者159例，其中CMB(+)組82例，CMB(-)77例。登門隨訪患者21例(13.21%)，電話隨訪94例(59.12%)，門診隨訪44例(27.67%)。

2.2患者基線情況見表1。其中CMB(+)組平均年齡(69.99歲)及男性比例(63.41%)分別高于CMB(-)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示CMB(+)組中年齡偏大、男性居多。CMB(+)組既往腦出血病史患者占32.93%，明顯高于CMB(-)組的6.49%，差異有顯著性(P<0.01)。CMB(+)組患者認(rèn)知功能下降比例高于CMB(-)組，評分值均數(shù)低于CMB(-)組，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。而高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫及吸煙在兩組之間無明顯差異(P>0.05)。

表1　急性缺血性腦卒中患者CMBs基線情況(n,%)

注：P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異，MMSE≤24分，考慮為認(rèn)知功能下降。

2.3CMB(+)組82例中有1例于發(fā)病5月后發(fā)生基底節(jié)出血，該患者既往有高血壓、腦出血病史，而CMB(-)組未發(fā)現(xiàn)有腦出血的發(fā)生。提示伴有或不伴有CMB的急性缺血性卒中患者，按照指南正規(guī)抗血小板治療，在12個月內(nèi)腦出血風(fēng)險較小。

2.4有腦出血史與無腦出血史的腦梗死患者之間比較見表2，其中高脂血癥在出血史組占62.50%，明顯高于無出血史組的35.43%，差異有顯著性(P<0.01)。認(rèn)知功能減低、CMB(+)在有出血史組分別占75.00%和84.38%，高于無出血史組的51.18%、43.31%，兩組之間比較差異有顯著性(P<0.01)。而年齡、性別、高血壓、糖尿病、房顫及吸煙在兩組之間無明顯差異(P>0.05)。

CMB嚴(yán)重程度評分見表3，在無出血史組和出血史組兩組之間CMB嚴(yán)重程度比較有統(tǒng)計學(xué)差異(U=2.728，P<0.01)，提示有腦出血史的腦梗死患者與高脂血癥、認(rèn)知障礙及CMB危險程度相關(guān)。

表2　　　有腦出血史與無腦出血史的腦梗死患者

P<0.05有統(tǒng)計學(xué)差異,MMSE≤24分，考慮為認(rèn)知功能下降。

表3　　　CHB(+)組有出血史與無出血史組CHB危險程度

注：出血史與無出血史組之間比較P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)差異

2.5不同年齡組CMB及危險程度比較，見表4：CMB(+)患者分為<60歲、≤60<80歲、≥80歲三個年齡組。結(jié)果顯示，CMB危險程度與各年齡組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(H=3.596，P>0.10)。考慮年齡與CMB的危險程度沒有相關(guān)性，而與CMB存在有相關(guān)性。

表4　CMB危險程度在各年齡組之間比較(n，%)

注：各年齡組間比較P<0.10無統(tǒng)計學(xué)差異

3討論

結(jié)果顯示，年齡和性別在CMB與無CMB組之間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，提示男性和高齡是引起CMB的重要危險因素，本研究CMB患者中有高血壓者占82.93%，而無CMB組占70.13%，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這幾乎與所有研究均顯示高血壓是CMB最常見的危險因素相背，在我們研究中考慮CMB可能與患者既往有高血壓病史無相關(guān)性，而與高血壓的分級及患者平時控制血壓的水平有關(guān)，但尚需進(jìn)一步完善高血壓分級及隨訪監(jiān)測血壓水平波動情況。在危險因素方面還發(fā)現(xiàn)既往腦出血病史在兩組之間有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，說明既往腦出血病史是CMB的重要危險因素，這與其他研究相符合。有研究認(rèn)為CMBs是首發(fā)腦出血的危險因素[3]，但在1年的隨訪過程中CMB(+)組僅發(fā)現(xiàn)1例有腦出血，CMB(-)未發(fā)現(xiàn)腦出血的發(fā)生，考慮與以下因素有關(guān)：第一隨訪時間短：CMB(+)組發(fā)現(xiàn)的腦出血是在患者發(fā)病后5個月出現(xiàn)，且患者既往有腦出血及高血壓病史，還需進(jìn)一步延長隨訪觀察時間；第二、我們隨訪時大多情況下是電話隨訪，共94例，約59.12%，而登門與門診隨訪者僅65例，共占約40.88%，其中電話或登門隨訪可能會有無癥狀性腦出血的發(fā)生，對于腦出血的檢出會有所遺漏。本文中還發(fā)現(xiàn)CMB與認(rèn)知功能下降有關(guān)，無CMB與CMB組兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異。這與國外研究結(jié)果相同[4]，認(rèn)知功能在腦卒中患者中，無CMB可能與可逆性認(rèn)知功能損害有更高的相似性，該機(jī)制是如何發(fā)生的目前還不清楚。CMB在臨床上可能有助于理解血管病在認(rèn)知功能下降方面的作用，但與CMB有無相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

在腦卒中患者中CMB發(fā)生率與腦卒中的亞型密切相關(guān)，文獻(xiàn)報道出血性卒中患者CMB的發(fā)生率最高，平均為68%(54%-80%)，而缺血性卒中為40%(23%-71%)[2]。在我們收集的82例CMB患者中，其中無出血史組發(fā)生率為43.31%(55/127)，有出血史組為84.38%(27/32)，發(fā)生率與國外報道大致相似，而出血史組CMB發(fā)生率略高，考慮合并有出血史危險因素的CMB患者，不同于其他腦血管病危險因素，可能其出血風(fēng)險更大。在基線方面：其中高脂血癥在出血史組占62.50%，明顯高于無出血史組的35.43%，差異有顯著性(P<0.01)，考慮既往有出血史的CMB患者，出血破壞性大，血脂增高引起動脈壁硬化，對血管壁損傷較大。最新研究出血性卒中CMB與血脂水平的研究中表明，高TGs與深部或者幕下的CMB有關(guān)，而與腦葉CMB無關(guān)，這表明出血性卒中CMB與血脂可能有關(guān)系[5]。認(rèn)知障礙、CMB在出血史組分別占75.00%和84.38%，高于無出血史組的51.18%、43.31%，兩組之間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，說明有出血史較無出血史的CMB患者更容易引起認(rèn)知功能減退，且發(fā)生腦出血風(fēng)險更高。高血壓在出血組史占約81.25%，無出血史組占約75.59%，兩組之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮可能與以下因素有關(guān)：既往有出血史患者降壓依從性可能更好，另一方面出血史組樣本量還需進(jìn)一步增加。

CMB嚴(yán)重程度(NSL評分)(表3)：既往出血史組和無出血史組，在兩組之間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，本研究提示CMB(NSL)評分嚴(yán)重程度與患者既往腦出血史有相關(guān)性，但與抗血小板治療后腦出血無相關(guān)性。CMB(+)患者各年齡組與CMB危險程度之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.10)(表4)，而與CMB存在有相關(guān)性。

總而言之，CMB的存在與年齡、性別和既往腦出血病史有關(guān)，伴有CMB的急性缺血卒中患者，按照目前指南應(yīng)用抗血小板治療，12個月內(nèi)的腦出血風(fēng)險較小，在臨床上可嚴(yán)格按照指南給予抗血小板治療,但需要進(jìn)一步延長觀察期限以了解長期風(fēng)險。

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文章編號：1007-4287(2016)05-0834-03

作者簡介：蔣在軍，34歲，醫(yī)學(xué)碩士，住院醫(yī)師，研究方向：腦血發(fā)病。

(收稿日期：2015-09-15)