靜脈治療中外周靜脈留置針預(yù)防感染的護(hù)理體會(huì)

趙婷 張姝

靜脈治療中外周靜脈留置針預(yù)防感染的護(hù)理體會(huì)

趙婷 張姝

目的 探討靜脈治療中外周靜脈留置針預(yù)防感染的因素及預(yù)防方法。方法 對(duì)502例患者外周靜脈留置針的操作流程、護(hù)理方法、納入研究因素進(jìn)行觀察研究。結(jié)果 502例患者外周靜脈留置針中，28例發(fā)生感染，其中5個(gè)研究因素年齡、性別、留置部位、留置季節(jié)、封管方式會(huì)影響感染的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡≥65歲感染發(fā)生率大于年齡<65歲的發(fā)生率(P=0.039)，男性大于女性發(fā)生率(P=0.022)，手背淺靜脈感染率大于肘正中靜脈及手腕靜脈感染率(P=0.14)，快速封管造成的感染率大于脈沖式封管感染率(P=0.002)，而輸液量、留置季節(jié)各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 影響外周靜脈留置針感染的因素有封管技術(shù)、穿刺部位的護(hù)理、無(wú)菌技術(shù)操作、藥物滲透壓及患者的自身因素等。規(guī)范的操作和管理可以預(yù)防外周留置針感染的發(fā)生。

靜脈治療；留置針；預(yù)防感染；護(hù)理

隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，靜脈治療已從一項(xiàng)技術(shù)發(fā)展成為一門學(xué)科。20世紀(jì)80年代國(guó)際上已經(jīng)建立了由護(hù)理人員組成的靜脈治療隊(duì)伍，稱為靜脈治療小組。山西大醫(yī)院已于2012年8月成立了該小組，簡(jiǎn)稱“IVTEAM”，該小組的成立推動(dòng)著臨床護(hù)理工作由被動(dòng)治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)治療，讓外周靜脈留置針更多的被臨床應(yīng)用，其能減少靜脈治療穿刺次數(shù)，減輕反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，減少藥物滲出的幾率，提高了護(hù)士的工作效率，保證了合理用藥的時(shí)間。但由于靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)、穿刺部位的護(hù)理、無(wú)菌技術(shù)操作、封管保護(hù)不當(dāng)及藥物刺激等易發(fā)生靜脈炎、感染或堵塞等問(wèn)題[1-4]，泌尿外科自2013年6月～2013年12月共施行了502例外周靜脈留置針的操作，通過(guò)了規(guī)范的操作和管理，現(xiàn)將護(hù)理操作及流程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共502例患者行外周靜脈留置針，男271例，女231例，年齡6～87歲，治療時(shí)間通常少于1周。

1.2 穿刺步驟

1.2.1 患者評(píng)估 評(píng)估患者的年齡、病情、意識(shí)、生命體征、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)、心肺肝腎功能、用藥史、過(guò)敏史及患者的配合程度。

1.2.2 操作部位及環(huán)境的評(píng)估 評(píng)估皮膚的完整性、血管彈性、肢體的活動(dòng)度及病室內(nèi)環(huán)境安靜整潔，光線充足。

1.2.3 選擇血管 穿刺部位的選擇應(yīng)通常從非慣用手臂開(kāi)始，宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，應(yīng)避開(kāi)肢體關(guān)節(jié)，觸診時(shí)疼痛的區(qū)域，受損的血管（如：淤紫、滲出、硬化或條索狀的血管），靜脈瓣的位置以及計(jì)劃手術(shù)的區(qū)域。成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺，小兒不宜首選頭皮靜脈。

1.2.4 穿刺方法 在操作前，應(yīng)該向患者及家屬做好充分的解釋工作，說(shuō)明建立外周留置針的原理，置管的過(guò)程，預(yù)期留置的時(shí)間及導(dǎo)管的維護(hù)，操作者按醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范洗手并戴口罩，將在治療室內(nèi)根據(jù)無(wú)菌操作原則準(zhǔn)備好的藥液及物品攜至床旁，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度并對(duì)患者進(jìn)行2種以上方式的身份識(shí)別，協(xié)助患者取舒適體位，以穿刺點(diǎn)為中心消毒，至少2次，消毒范圍直徑大于8cm，連接輸液裝置，于進(jìn)針點(diǎn)上方10cm處扎止血帶，持針翼及針座向上撥出針帽，左右松動(dòng)針芯，繃緊皮膚，囑患者握拳，以15°～30°角在消毒范圍的1/2～1/3處穿刺，進(jìn)針?biāo)俣嚷?，?jiàn)回血后降低角度5°～10°再進(jìn)針0.2cm后撤出針芯0.2cm，將導(dǎo)管與針芯全部送入血管（一手固定針芯，一手將外套管慢慢向前移動(dòng)，直至全部送入靜脈內(nèi)），松開(kāi)止血帶，囑患者松拳，打開(kāi)調(diào)節(jié)器，見(jiàn)點(diǎn)滴通暢后撤出針芯，一旦針芯撤出，不得再次插入，以穿刺點(diǎn)為中心無(wú)張力固定透明貼膜，將延長(zhǎng)管U形固定，肝素帽要高于導(dǎo)管尖端且與血管平行，敷貼要將白色隔離塞完全覆蓋，白帽接口朝外，并記錄操作日期、時(shí)間、操作者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

502例靜脈留置針發(fā)生感染的相關(guān)因素 共有28例發(fā)生感染，總的感染率為5.58%。年齡<65歲與≥65歲相比，感染率較低，男性比女性感染率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；留置部位、留置時(shí)間均影響感染的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而輸液量及留置季節(jié)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 靜脈留置針的護(hù)理

3.1.1 提高一次性穿刺成功率 避免留置針在血管內(nèi)來(lái)回抽動(dòng)，減少對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷。穿刺時(shí)消毒液應(yīng)充分待干，避免通過(guò)穿刺點(diǎn)侵入皮下和血管引起化學(xué)性靜脈炎。

3.1.2 沖封管 給藥前后宜用生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，應(yīng)使用10mL及以上注射器或一次性專用沖洗裝置用大魚(yú)際脈沖式?jīng)_管，一手推封管液至剩余少許，一手將小夾子靠近針座處，拿捏輸液接頭一端，快速將延長(zhǎng)管推至輸液夾底部，移除注射器。再次輸液時(shí)要確保暢通后再給藥，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管，給藥后再用10mL生理鹽水或0～10U/mL的肝素鈉鹽水封管。

3.1.3 導(dǎo)管拔除 使用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，外周靜脈留置針應(yīng)72～96h更換1次，拔除后應(yīng)常規(guī)檢查導(dǎo)管的完整性[1]。

表1 靜脈留置針感染的主要因素(n)

3.1.4 患者宣教 向患者及家屬講解使用留置針的注意事項(xiàng)，做好相關(guān)知識(shí)的宣教，囑其使用留置輸液或結(jié)束后，可以進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，但避免劇烈活動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間下垂，告知敷料潮濕應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士進(jìn)行更換，以預(yù)防感染的發(fā)生[5]。

3.2 靜脈留置針的感染危險(xiǎn)因素 外周靜脈留置針得到廣泛應(yīng)用的最大特點(diǎn)就是操作簡(jiǎn)單，同時(shí)減少了反復(fù)穿刺次數(shù)，減輕了患者的痛苦，提高了護(hù)士的工作效率，但同時(shí)也出現(xiàn)一些不可忽視的問(wèn)題，留置針作為人體異物，其與外界相通，使人體受外界感染的機(jī)會(huì)大大增加，表1為502例外周靜脈留置針發(fā)生感染的相關(guān)因素。

3.2.1 與年齡、性別關(guān)系 由表可以看出男性較女性易感染，這可能與穿刺部位及其局部的毛發(fā)濃密有關(guān)系，所以在穿刺前宜用一次性剪刀去除穿刺部位的毛發(fā)，由于可能造成皮膚的微小損傷，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用備皮刀刮除毛發(fā)。而老年人較易發(fā)生感染，可能與老年人免疫防御系統(tǒng)功能下降，血管脆性增加，皮膚松弛，不易固定貼膜有很大的關(guān)系，小兒由于皮膚嬌嫩，角質(zhì)層薄，對(duì)外界刺激敏感，也是發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。

3.2.2 與部位、型號(hào)關(guān)系 人體不同部位的細(xì)菌密度和種類各不相同，在外周，上肢的菌落數(shù)明顯少于下肢，而上肢上端的細(xì)菌數(shù)又明顯少于手背部，而手背靜脈留置感染與手背易受水浸濕等污染有關(guān)，手腕處可能與靠近關(guān)節(jié)處有關(guān)系。外周留置針的型號(hào)選擇不合適，可增加留置針與血管壁的摩擦及加重血管壁的損傷，所以在滿足治療需要的前提下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管，從而降低靜脈炎或血栓性靜脈炎的幾率。

3.2.3 與季節(jié)關(guān)系 夏季氣溫高、濕度大、皮脂腺分泌汗液增多，若頻繁更換敷貼反而增加了感染的機(jī)會(huì)，也是引發(fā)外周留置針感染的一個(gè)重要因素，另外從表中可以看出留置時(shí)間與感染率成正相關(guān)系，因此，靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范中也明確了外周留置針應(yīng)72～96h更換1次，拔出后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性。本研究結(jié)果顯示，夏季、秋季、冬季間感染發(fā)生率無(wú)明顯差別，有待大樣本進(jìn)一步研究。

3.2.4 與沖封管關(guān)系 沖封管是外周留置針有效應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)，在每1次輸液前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟，在每1次輸液后，沖洗導(dǎo)管以便將輸入的藥物從導(dǎo)管內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸，如果封管得當(dāng)，不僅可以防止靜脈炎的發(fā)生，而且還可以延長(zhǎng)留置時(shí)間，如果封管方法不當(dāng)，可造成局部血栓形成，造成堵管，誘發(fā)淺表性靜脈炎，同時(shí)封管速度不宜過(guò)快，如果封管速度過(guò)快，可使血管內(nèi)部壓力突然增大，血管壁的通透性增加，從而增加感染的機(jī)會(huì)。本研究結(jié)果顯示，快速封管發(fā)生感染率(10.34%)明顯大于脈沖封管（3.44%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2.5 與輸入的液體性質(zhì)及量關(guān)系 高滲透壓的液體對(duì)血管壁有刺激作用，連續(xù)在同一部位輸入滲透壓較高的液體時(shí)易誘發(fā)靜脈炎，根據(jù)藥物的性質(zhì)調(diào)節(jié)合適的滴速，當(dāng)輸液量大于2000mL時(shí)，易選擇血流速度快、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)靜脈瓣的留置針作為首選部位，并再輸液結(jié)束后用生理鹽水沖洗管路，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間輸注大量輸液量及藥物刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，宜選擇其他的靜脈途徑進(jìn)行治療。本研究結(jié)果顯示，>2000mL輸液量發(fā)生感染率(7.80%)與<1500mL(3.52%)、1500～2000mL（4.52%）感染發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

靜脈治療中外周靜脈留置針感染因素很多，本文研究年齡、性別、留置部位、留置時(shí)間、留置季節(jié)、輸液量等5個(gè)研究因素中，年齡、性別、留置季節(jié)無(wú)法干預(yù)，留置時(shí)間的長(zhǎng)短及輸液量的多少取決于患者的病情需要，因此本研究中留置部位可根據(jù)患者的個(gè)體差異，選擇合適的穿刺部位，同時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則、選擇合適的留置針型號(hào)、沖封管、選擇合適的外周靜脈、減少機(jī)械化學(xué)刺激，從而降低靜脈留置針的發(fā)生率[3，6-8]。

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Objective To explore the factors and prevention methods of peripheral venous indwelling needle. Methods To research operation process, nursing methods and influencing factors of the 502 patients with peripheral venous indwelling needle. Results Of 502 patients with peripheral venous indwelling needle, 28 cases had infection.The factors (including gender, age, season, indwelling needle position, sealing methods) will affect the incidence of infection, which was statistical significance (P<0.05). The infection rate of 65 years or older, man, dorsal superficial vein, rapid sealing tube, is higher than age < 65 years old, women, median cubital vein and wrist vein, pulse type tube infection, but no significant difference between the groups of transfusion quantity and indwelling season. Conclusion The influence factors of peripheral vein indwelling needle infection have sealing technique, the puncture site care, aseptic operation, osmotic pressure, amount of infusion and the patient's own factors etc. Operation and management norms can prevent the occurrence of infection of peripheral indwelling needle.

Venous indwelling needle; Treatment; Prevention of infection; Nursing

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.6.080

山西 030032 山西大醫(yī)院泌尿外科（趙婷 張姝）

張姝 E-mail：sxszhangshu@163.com