乳腺癌乳房切除術(shù)后即刻乳房重建影響因素分析

歐陽(yáng)倩雯 吳曉波 胡平華 劉秋明 陳軍 瞿偉 雷秋模 曹亞麗

乳腺癌乳房切除術(shù)后即刻乳房重建影響因素分析

歐陽(yáng)倩雯 吳曉波 胡平華 劉秋明 陳軍 瞿偉 雷秋模 曹亞麗

目的 探討乳腺癌乳房切除術(shù)后選擇即刻乳房重建（IBR)影響因素。方法 對(duì)行全乳切除手術(shù)治療的4315例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 2003年1月～2012年12月4315例接受乳房切除術(shù)治療的浸潤(rùn)性乳腺癌患者中，68例患者（約1.6%）接受IBR。所有接受乳房重建的患者都完成了輔助治療。統(tǒng)計(jì)分析提示患者選擇IBR的重要影響因素包括：患者的居住地，文化教育水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的種類，是否提供專業(yè)醫(yī)療知識(shí)，年齡，腫瘤的大小，淋巴結(jié)的狀態(tài)，激素受體狀態(tài)，術(shù)后輔助放療。結(jié)論 IBR是安全可行的，不影響術(shù)后輔助治療。同時(shí)提示，IBR需要合理和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

乳腺癌；乳房切除術(shù)；即刻乳房重建；影響因素

提高乳腺癌手術(shù)后的美容效果一直是乳腺外科醫(yī)生臨床實(shí)踐中的重點(diǎn)。乳房切除術(shù)是乳腺癌患者最常見(jiàn)的手術(shù)方式，隨著社會(huì)和科學(xué)的進(jìn)步，乳腺癌手術(shù)方式呈現(xiàn)多元化。乳房切除術(shù)后，為了提高美容效果，常常選擇即刻或延期乳房重建。隨著手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新，九十年代開(kāi)創(chuàng)的保留皮膚的手術(shù)方式更加促進(jìn)了即刻乳房重建（IBR）的應(yīng)運(yùn)而生，據(jù)報(bào)道IBR對(duì)于很多恐懼乳房損失和缺陷的女性有心理上的好處，而且IBR自體組織移植較硅膠假體變得更加普遍，乳房質(zhì)地更自然，使患者獲得潛在的心理上的獲益[1]。盡管如此，IBR仍然只被少部分的乳房切除術(shù)患者選用。本研究回顧性分析江西乳腺?？漆t(yī)院乳腺外科2003～2012年確診的乳腺癌患者的一般情況、手術(shù)方式、術(shù)后輔助治療及隨訪情況，對(duì)患者選擇IBR的影響因素進(jìn)行分析，旨在為乳腺癌患者提供更多的選擇，為臨床醫(yī)師提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江西省南昌市第三醫(yī)院2003年1月～2012年12月收治的4315例符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)行全乳切除手術(shù)治療患者（導(dǎo)管原位癌除外）為研究對(duì)象，其中IBR患者68例。

1.2 方法 借鑒國(guó)外從流行病學(xué)角度分析IBR的相關(guān)因素的經(jīng)驗(yàn)[2]，選擇IBR的預(yù)測(cè)因子分析變量包括患者的一般情況、腫瘤學(xué)特征和治療方面的因素。分析的變量有：（1）年齡：＜30歲，30～39歲,40～49歲，50～59歲，＞60歲；（2）居住地：縣市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)，偏遠(yuǎn)農(nóng)村；（3）醫(yī)療保險(xiǎn)：無(wú)，新農(nóng)合，居民醫(yī)保，職工醫(yī)保，公費(fèi)醫(yī)療；（4）文化教育水平：小學(xué)以下，小學(xué)至高中，大學(xué)及以上；（5）就診時(shí)醫(yī)生提供乳房重建專業(yè)知識(shí)：主動(dòng)，被動(dòng)；（6）腫瘤大小：＜20mm，20～50mm，＞50mm；（7）組織學(xué)分級(jí)：1級(jí)，2～3級(jí)；（8）脈管浸潤(rùn)：是，否；（9）淋巴結(jié)狀態(tài)：陰性，陽(yáng)性；（10）激素受體狀態(tài)：陰性，陽(yáng)性；（11）治療方式：新輔助化療，輔助化療，輔助放療，輔助內(nèi)分泌治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳房切除術(shù)后行IBR病例的比例為1.6%。變量分析的結(jié)果如下：IBR的比例隨著患者年齡增長(zhǎng)而減少（30歲以下患者占42.9%，50歲以上患者占0.3%；P＜0.05），從社會(huì)因素分析，IBR的預(yù)測(cè)因子為：居住在縣市等較發(fā)達(dá)地區(qū)(P＜0.001)；享有更高級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)如公費(fèi)醫(yī)療(P＜0.05)；文化教育水平高(P＜0.05)；就診醫(yī)生主動(dòng)提供IBR的專業(yè)知識(shí)(P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 乳房切除術(shù)后IBR的社會(huì)因素分析[n（%）]

2.2 IBR在腫塊較大的患者中的比例低(P＜0.05），從腫瘤特征因素分析，IBR的預(yù)測(cè)因子為：淋巴結(jié)陰性(P＜0.05)；激素受體陽(yáng)性(P＜0.05)；脈管浸潤(rùn)陰性(P＜0.05)。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與腫瘤的組織學(xué)分級(jí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 乳房切除術(shù)后IBR的腫瘤學(xué)因素分析[n（%）]

2.3 IBR在術(shù)后無(wú)需放療的患者中的比例高(P＜0.05），從臨床治療因素分析，IBR的預(yù)測(cè)因子為：術(shù)后無(wú)需輔助放療(P＜0.05)。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與新輔助化療、輔助化療、輔助內(nèi)分泌治療有相關(guān)性。有數(shù)據(jù)表明，當(dāng)患者具備以下特征時(shí)，更傾向選擇IBR：年齡＜30歲；居住在縣市等較發(fā)達(dá)地區(qū)；享有更高級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)如公費(fèi)醫(yī)療；文化教育水平高；就診醫(yī)生主動(dòng)提供IBR的專業(yè)知識(shí)；淋巴結(jié)陰性；激素受體陽(yáng)性；脈管浸潤(rùn)陰性；術(shù)后無(wú)需輔助放療。見(jiàn)表3。

表3 乳房切除術(shù)后IBR的治療因素分析[n（%）]

IBR是安全可行的，不影響術(shù)后輔助治療。患者選擇IBR的比例隨著其社會(huì)學(xué)因素的不同而變化，尤其是居住在偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村、沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者。同時(shí)提示，IBR需要合理和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

3 討論

中國(guó)不是乳腺癌的高發(fā)國(guó)家，但近年乳腺癌發(fā)病的增長(zhǎng)速度卻高出發(fā)達(dá)國(guó)家1～2個(gè)百分點(diǎn)，成為乳腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)最快的國(guó)家之一。中國(guó)國(guó)家癌癥中心、衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局2011年11月出版的《2011中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》顯示，全國(guó)腫瘤登記地區(qū)乳腺癌發(fā)病率2001年為33.52/10萬(wàn)，2008年上升至47.64/10萬(wàn)。自20世紀(jì)90年代開(kāi)始，全球乳腺癌死亡率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但中國(guó)仍呈緩慢上升趨勢(shì)；全國(guó)腫瘤登記地區(qū)乳腺癌死亡率2001年為8.80/10萬(wàn)，2008年上升至10.41/10萬(wàn)[3]。隨著乳腺癌患病人數(shù)的增加以及社會(huì)科學(xué)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)乳腺癌術(shù)后的美容效果關(guān)注度上升。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家報(bào)道的IBR占所有乳腺癌患者的8%，我國(guó)上海有報(bào)道IBR率約4%，本研究中IBR率不到2%，這可能與研究者所選擇患者所在地有關(guān)系。本研究表明，當(dāng)患者具有如下特征時(shí)傾向接受IBR：年齡＜30歲；居住在縣市等較發(fā)達(dá)地區(qū)；享有更高級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)如公費(fèi)醫(yī)療；文化教育水平高；就診醫(yī)生主動(dòng)提供IBR的專業(yè)知識(shí)；淋巴結(jié)陰性；激素受體陽(yáng)性；腫塊位于距離乳頭較遠(yuǎn)；接受新輔助化療；術(shù)后無(wú)需輔助放療。由此可見(jiàn)，除外腫瘤學(xué)因素，患者的個(gè)人和社會(huì)因素具有決定性的作用。社會(huì)的進(jìn)步，包括國(guó)家醫(yī)療制度的完善起了重要的作用。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，早期乳腺癌患者無(wú)論選擇乳房切除或保乳加放療，兩者的生存差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，選擇保乳的患者逐漸增加。國(guó)外有研究報(bào)道，在澳大利亞和美國(guó)，為了更好的美容效果，大約60%的早期乳腺癌患者選擇保乳手術(shù)[4]。對(duì)于一些腫瘤相對(duì)于乳房體積較大或者位置特別的患者，即使采取保乳手術(shù)也達(dá)不到美容效果的患者，乳房切除術(shù)仍然是首選的手術(shù)方式[5]。另一方面，患者的選擇是一個(gè)決定性因素，包括害怕不完整的切除，增加多次手術(shù)的可能性以及術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心。在澳大利亞和新西蘭由乳腺外科醫(yī)生做的一個(gè)社會(huì)質(zhì)量監(jiān)督數(shù)據(jù)庫(kù)的分析中發(fā)現(xiàn)，選擇乳腺切除術(shù)的患者具有以下特征：腫瘤體積大，居住地距離主要城市醫(yī)療中心遠(yuǎn)，主診醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)[6]。此外，當(dāng)患者考慮手術(shù)方式時(shí)，能否得到乳房再造?？漆t(yī)生的幫助可能是另一個(gè)重要的影響因素。原因可能是女性為了避免重大外科手術(shù)和擔(dān)心IBR有關(guān)的并發(fā)癥可能延遲輔助治療；而患者在較小的醫(yī)療中心就診，缺乏相關(guān)的手術(shù)專業(yè)知識(shí)或者沒(méi)有被告知IBR和（或）有關(guān)的選擇可能是其他原因[7]。研究中有部分患者不考慮IBR的原因是擔(dān)心IBR影響術(shù)后輔助治療，尤其是輔助放療。本研究分析顯示，所有選擇IBR的患者術(shù)后輔助治療都得以順利進(jìn)行，說(shuō)明IBR不會(huì)影響術(shù)后輔助治療，安全可行。國(guó)內(nèi)有關(guān)研究數(shù)據(jù)也表明[8]，IBR是乳腺癌患者乳房切除術(shù)后重建乳房的安全的治療方式，不會(huì)增加腫瘤的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移，同時(shí)也不會(huì)影響到術(shù)后的輔助治療。這與國(guó)外的綜述結(jié)論是一致的[9]。

乳腺癌是迄今為止女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，2014年美國(guó)估計(jì)有232670例新病例確診(29%的女性惡性腫瘤)為乳腺癌；整體死亡率排名第二(15%)，約有40000人死亡（排在肺癌和支氣管癌之后）[10]。乳腺癌已經(jīng)成為全球健康的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。由于乳腺健康知識(shí)的普及，乳腺癌篩查的普及和方法的進(jìn)步，早期被診斷為乳腺癌的患者比例逐年增加，早期診斷與早期治療顯著提高了乳腺癌患者的臨床治愈率[11-12]，乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量也得到重視。乳房的切除是影響患者心理健康和生理健康的重要因素，因此乳腺癌乳房切除術(shù)后乳房重建是提高患者生活質(zhì)量的重要手段之一。我們的數(shù)據(jù)說(shuō)明，乳腺癌乳房切除術(shù)后患者選擇乳房即刻重建是安全、可靠的，不同的患者選擇治療的方式不同，擁有更好醫(yī)療資源、提供更全面的醫(yī)療服務(wù)有助于增加患者選擇IBR的幾率。本次研究中由于選取患者跨度的年份較長(zhǎng)，所獲取的患者資料在一定程度上有缺陷；早期患者病理上的免疫組化及Her-2標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一；新型農(nóng)村合作醫(yī)療尚未全面鋪開(kāi)，所以研究中在患者臨床病理特征和輔助治療的因素分析方面還有不完善的地方。在國(guó)家逐漸完善的醫(yī)療體系下，在乳腺外科醫(yī)生不懈的追求下，乳腺癌患者能得到更多的治療選擇。

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Objective To explore the influence factors of immediate breast reconstruction (IBR) for breast cancer with mastectomy. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 4315 patients with invasive breast cancer who were treated with mastectomy and were accorded with selective. The multiple linear regressions were performed to analyze the predictive factors of IBR. Results Of 4315 invasive cancers treated by mastectomy from 2003 to 2012, 68 patients (about 1.6%) had IBR. Statistical analysis indicated that other IBR predictors included: residential location,educational level,health insurance,surgeon case load, tumour size, nodal status, progesterone receptor status, adjuvant radiotherapy. Conclusion IBR is safe and feasible,does not affect postoperative adjuvant therapy. IBR need more reasonable and more formal medical service.

Breast cancer；Mastectomy；Immediate breast reconstruction；Influence factor

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.001

江西 330009 江西省南昌市第三醫(yī)院乳腺外科 （歐陽(yáng)倩雯 吳曉波 胡平華 劉秋明 陳軍 瞿偉 雷秋模 曹亞麗）