超聲內(nèi)鏡聯(lián)合黏膜切除術(shù)對胃隆起性病變的診治

石柳 湯建華 曹德清 林曄

超聲內(nèi)鏡聯(lián)合黏膜切除術(shù)對胃隆起性病變的診治

石柳 湯建華 曹德清 林曄

目的 探討超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonograpy，EUS）聯(lián)合粘膜切除術(shù)在胃隆起性病變診斷及治療中的應(yīng)用價值。方法 對胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的216例胃隆起性病變患者，進行EUS檢查。排除血管性病變、外壓性改變、進展期癌變患者以及凝血功能障礙性疾病患者，最終入選內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療的患者共有165例，所有患者手術(shù)標本均進行病理學(xué)檢查。結(jié)果 通過EUS，根據(jù)內(nèi)鏡圖像及超聲回聲特點對165例胃隆起性病變患者進行判定，發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤60例（36.36%）、息肉36例（21.82%）、異位胰腺20例（12.12%）、脂肪瘤17例（10.30%）、平滑肌瘤10例（6.06%）、神經(jīng)纖維瘤9例（5.45%）、囊腫7例（4.24%）、胃癌3例（1.82%）、未明確診斷3例（1.82%）。與病理檢查結(jié)果比較，165例患者EUS檢查的診斷符合率為98.18%，兩種檢查方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 超聲內(nèi)鏡聯(lián)合黏膜切除術(shù)能在準確判斷胃隆起性病變起源層次和回聲改變情況下，有效提示病變性質(zhì),使得對胃隆起性病變的切除更加準確,對于胃隆起性病變的診斷及治療具有較好的應(yīng)用價值。

超聲內(nèi)鏡；粘膜切除術(shù)；胃隆起性病變

胃隆起性病變泛指起源于胃黏膜及黏膜下組織的腫瘤以及胃壁外臟器和/或腫瘤壓迫所導(dǎo)致的隆起性病變,其具有明顯的形態(tài)學(xué)改變。由于多數(shù)隆起性病變發(fā)生于黏膜下,使得直接通過胃鏡、X線等方式明確診斷比較困難[1-2]。超聲內(nèi)鏡同時具有內(nèi)鏡直視診斷和超聲檢查的優(yōu)點,有助于明確胃隆起性病變的來源和性質(zhì)，對胃隆起性病變的診斷具有重要的作用。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,EMR）常用于消化道早期癌以及癌前病變治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，在治療胃隆起性病變方面得到了廣泛應(yīng)用。本研究選取216例胃隆起性病變進行了檢查、治療,旨在探討超聲內(nèi)鏡聯(lián)合粘膜切除術(shù)在胃隆起性病變診斷及治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江西省贛州市人民醫(yī)院2012年1月～2014年12月收治的胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的216例胃隆起性病變患者，進行EUS檢查。排除血管性病變、外壓性改變及進展期癌變患者，此外患者均進行血常規(guī)、止凝血時間等檢查，排除凝血功能障礙性疾病患者，最終入選EMR治療的患者共165例。其中男93例,女72例,年齡20～77歲,平均年齡（41.52±6.11）歲。術(shù)前充分告知患者內(nèi)鏡治療的優(yōu)點及風(fēng)險，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械 PENTAX EG-2731胃鏡，PENTAX-3630縱軸EUS、德國ERRB高頻電切開、HOOK 刀、IT刀、鈦夾、注射針、熱活檢鉗、圈套器等。

1.2.2 EMR適應(yīng)證和方法 在普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在胃隆起性病變后,根據(jù)患者實際情況，選擇隨后或擇期進行EUS檢查。詳細記錄病變部位、大小及超聲波回聲特點等。根據(jù)胃隆起性病變的范圍、深度及性質(zhì)，通過在病變黏膜下注射美蘭和腎上腺素生理鹽水，起到將病變黏膜與固有肌層分離的作用，然后分別采用注射－切割技術(shù)、透明帽吸引式EMR法、結(jié)扎式EMR法以及黏膜分次切除法（EPMR）對病變組織進行切除[3]。切除術(shù)后標本均進行病理學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理,計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃隆起性病變EUS與病理檢查結(jié)果對比 通過EUS對165例胃隆起性病變患者進行判定，發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤60例（36.36%）、息肉36例（21.82%）、異位胰腺20例（12.12%）、脂肪瘤17例（10.30%）、平滑肌瘤10例（6.06%）、神經(jīng)纖維瘤9例（5.45%）、囊腫7例（4.24%）、胃癌3例（1.82%）、未明確診斷3例（1.82%）。165例患者EUS與病理檢查的診斷符合率為98.18%。兩種檢查方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 胃隆起性病變EUS與病理檢查結(jié)果對比(n)

2.2 胃隆起性病變超聲內(nèi)鏡檢查特點 162例EUS診斷明確患者的胃隆起性病變超聲回聲特點與標本病理檢查結(jié)果的對照。見表2。

表2 胃隆起性病變超聲回聲特點與標本病理檢查結(jié)果對照(n)

3 討論

EUS可在觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)學(xué)改變的同時進行超聲掃描,從而獲得清晰的內(nèi)鏡和超聲圖像，其后根據(jù)消化道層次結(jié)構(gòu)與病變的對應(yīng)關(guān)系,較為準確的判斷出病變的來源和性質(zhì)，并對病情進行診斷[4]。在超聲內(nèi)鏡下可以看到上消化道管壁分為五層,從內(nèi)到外依次為：第一層呈高回聲，相當于黏膜層；第二層呈低回聲，相當于黏膜肌層；第三層呈高回聲，相當于黏膜下層；第四層呈低回聲，相當于固有肌層；第五層呈高回聲，相當于漿膜層或外膜層[5]。不同的病變在超聲內(nèi)鏡下有著特有的起源層次及回聲特點，經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師可以根據(jù)EUS顯示出的病變部位、來源、形狀、大小、邊緣以及回聲特點等綜合信息，初步區(qū)分出間質(zhì)瘤、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤、異位胰腺、平滑肌瘤、胃癌等病變[6]。本文中EUS檢查結(jié)果顯示，胃隆起性病變中最為常見的為間質(zhì)瘤、息肉以及異位胰腺,其后為脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤及囊腫等。上述胃隆起性病變在EUS表現(xiàn)上各不相同,如間質(zhì)瘤表現(xiàn)為低回聲,回聲常不均勻,可有片狀高回聲、囊狀無回聲區(qū)或不規(guī)則無回聲區(qū)等，多起源于黏膜肌層或固有肌層；平滑肌瘤表現(xiàn)為低回聲,起源于黏膜肌層或固有肌層；息肉表現(xiàn)為低回聲或高回聲,回聲均勻或粗糙,邊界清楚，向腔內(nèi)隆起,起源于黏膜層；囊腫則呈無回聲改變,起源于黏膜下層。由于間質(zhì)瘤、平滑肌瘤存在著相似的超聲特點，單純通過超聲回聲改變存在診斷混淆的可能，文中的3例未明確診斷均出現(xiàn)在間質(zhì)瘤、平滑肌瘤的判斷上。EUS診斷的局限性與操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗密切相關(guān)，因此對于醫(yī)師的技能培訓(xùn)十分重要。

EMR綜合了電凝切除、黏膜注射的優(yōu)勢，是近年來臨床常用的一種內(nèi)鏡下治療方法，其通過在病變組織黏膜下注射腎上腺素，從而使黏膜層與消化道肌層相分離，有助于進一步病灶切除和手術(shù)過程中出血的控制[7]。本研究中在通過EUS確定胃隆起性病變來源及性質(zhì)后，根據(jù)病變的具體情況，及時分別采用注射－切割技術(shù)、透明帽吸引式EMR法、結(jié)扎式EMR法以及EPMR對病變組織進行了切除處理，并且術(shù)后回訪發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)快并且未出現(xiàn)臟器功能損害。此外，術(shù)后標本的病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，EUS的診斷結(jié)果比較準確，診斷符合率達到了98.18%。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡聯(lián)合黏膜切除術(shù)能在準確判斷胃隆起性病變起源層次和回聲改變情況下，有效提示病變性質(zhì),使得對胃隆起性病變的切除更加準確,對于胃隆起性病變的診斷及治療具有較好的應(yīng)用價值，值得推廣。

[1] 毛華,趙敏芳,李立平，等.微探頭超聲胃鏡對食管、胃隆起性病變的診斷價值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20（1）：44-46.

[2] 徐萍，周小江，劉志堅，等.超聲內(nèi)鏡對胃隆起性病變的診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2008,15（5）:693-694.

[3] 湯金海,高泉根,陳易.胃黏膜切除術(shù)與黏膜剝離術(shù)治療早期消化道癌和癌前病變的比較分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2011，16（5）：316-319.

[4] 張衛(wèi)國,童強,陳滋華，等.超聲內(nèi)鏡診斷表面光滑型胃隆起性病變的價值[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19（6）：517-519.

[5] 范宗江，張樹榮，鄭冬青，等.胃黏膜下隆起性病變的內(nèi)鏡超聲診斷與治療[J].中國醫(yī)藥，2006，1（10）：592-593.

[6] 李小華，何潔，羅忠金，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離聯(lián)合內(nèi)鏡超聲在胃黏膜下腫瘤診治中的應(yīng)用[J].福建醫(yī)藥雜志，2015，37（3）：8-11.

[7] 岳戰(zhàn)庫，陳燁.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與電凝切除術(shù)治療直徑大于2cm胃扁平型病灶的療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（16）：2481-2482.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.042

江西 341000 江西省贛州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 （石柳 湯建華曹德清 林曄）