改良性結(jié)腸造瘺術(shù)在外傷性結(jié)腸損傷治療中探討

牟云川，黃世華，翟勛云南省昭通市第一人民醫(yī)院普外科，云南昭通　657000

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改良性結(jié)腸造瘺術(shù)在外傷性結(jié)腸損傷治療中探討

牟云川，黃世華，翟勛
云南省昭通市第一人民醫(yī)院普外科，云南昭通657000

[摘要]目的探討改良型結(jié)腸造瘺術(shù)在外傷性結(jié)腸損傷治療中的療效。方法整群選擇2008年1月—2014年12月于該院進(jìn)行外傷性結(jié)腸損傷治療的患者98例，按照治療方案分為觀察組和對(duì)照組，觀察組使用改良性結(jié)腸造瘺術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，共計(jì)59例，對(duì)照組患者使用傳統(tǒng)治療方案進(jìn)行治療，共計(jì)39例，觀察兩組患者一期痊愈和二期痊愈的比例，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者一期愈合率為93.22%，對(duì)照組為76.92%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生總計(jì)7例，發(fā)生率為11.86%，對(duì)照組發(fā)生12例，發(fā)生率為30.77%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論改良型結(jié)腸造瘺術(shù)對(duì)于外傷性結(jié)腸損傷具有良好效果，既能夠提高患者一期愈合率，又能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生概率和并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，護(hù)理方便，減少患者承受二期治療的身體痛苦和心理痛苦，改善患者的預(yù)后，有很高的安全性，療效確切。

[關(guān)鍵詞]改良性結(jié)腸造瘺術(shù)；外傷性結(jié)腸損傷；療效

外傷性結(jié)腸損傷是腹部外科常見的疾病，其發(fā)病率較高，處理困難，并發(fā)癥多，死亡率較高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，外傷性結(jié)腸損傷在開放性腹外損傷中占15%～20%，在閉合性損傷中占3%～5%。臨床處理外傷性結(jié)腸損傷通常使用一期手術(shù)和二期手術(shù)，比較復(fù)雜嚴(yán)重的損傷往往選擇二期手術(shù)，但是如何改善預(yù)后，降低并發(fā)癥一直是臨床探討的課題[2]。該院從2008年1月—2014年12月在臨床上使用改良性結(jié)腸造瘺術(shù)對(duì)59例外傷性結(jié)腸損傷進(jìn)行治療，取得了良好的療效，現(xiàn)將臨床資料回顧性總結(jié)如下，以便為后續(xù)的臨床工作提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1　兩組患者基本資料[n（%）]

表2　兩組患者臨床愈合與并發(fā)癥比較[n（%）]

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選擇2008年1月—2014年12月于該院進(jìn)行外傷性結(jié)腸損傷治療的患者98例，按照治療方案分為觀察組和對(duì)照組，觀察組使用改良性結(jié)腸造瘺術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，共計(jì)59例，平均年齡（37.52±6.23）歲，病程（5.86±4.93）h，對(duì)照組患者使用傳統(tǒng)治療方案進(jìn)行治療，共計(jì)39例，平均年齡（36.79±6.73）歲，病程（6.05± 5.10）h，兩組患者性別、疾病分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2方法

1.2.1研究方法觀察組：行改良性結(jié)腸造瘺術(shù)?；颊咝g(shù)前常規(guī)補(bǔ)液、抗感染治療，留置胃管、導(dǎo)尿管?；颊呷楹蟾鶕?jù)患者受傷部位選擇切口，逐層開腹，進(jìn)入腹腔后檢查臟器受損情況，通常結(jié)腸破口可在腹腔污染最嚴(yán)重部位找到，使用橡皮筋將破損腸管上下兩端阻斷，將結(jié)腸破口修剪，使用4號(hào)線荷包縫合，在破口處植入26號(hào)菌型管，將荷包縫合，取大網(wǎng)膜片，其上涂抹醫(yī)用膠后貼于結(jié)腸創(chuàng)面上，造瘺口緊貼腹壁垂直引出造瘺管于腹壁外，清洗腹腔，于造瘺口周以及盆腔防止引流管。修補(bǔ)其他臟器合并損傷，遠(yuǎn)端結(jié)腸管關(guān)閉，3個(gè)月后患者恢復(fù)良好，行二期關(guān)瘺手術(shù)。

對(duì)照組：行常規(guī)結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組?；颊哐雠P，右上經(jīng)腹直肌切口或右上腹橫切口。顯露橫結(jié)腸切開腹膜后，將橫結(jié)腸提出切口。用生理鹽水紗布?jí)|圍護(hù)，將確定外置部分的橫結(jié)腸的大網(wǎng)膜分離，結(jié)扎出血點(diǎn)，隨即將大網(wǎng)膜放回腹腔。外置橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)切一小口，用一短玻璃棒穿過，玻璃棒兩端用一段膠管套住固定，將外置腸管的脂肪垂與腹膜縫合。腹膜和筋膜用中號(hào)絲線間斷縫合，皮膚用細(xì)絲線間斷縫合，最后，用手指探查切口松緊度。一般切口與腸壁間隙以能容一手指為合適。.處理外置腸袢，需即時(shí)減壓，可在外置腸袢切一小口，向近端放入蕈狀導(dǎo)管，用細(xì)絲線作荷包縫合封閉，導(dǎo)管外端連接引流瓶。最后，用凡士林紗布包裹外置腸袢的周圍及腸壁，并將玻璃棒墊起。

1.2.2分析指標(biāo)觀察兩組患者一期痊愈和二期痊愈的比例，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件處理研究中所有相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者一期愈合率為93.22%，對(duì)照組為76.92%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生總計(jì)7例，發(fā)生率為11.86%，對(duì)照組發(fā)生12例，發(fā)生率為30.77%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3　討論

外傷性結(jié)腸損傷是臨床上比較常見的腹部外傷，往往伴隨肝、膽、脾、小腸、腸系膜、膀胱等其他臟器損傷或者骨折[3]。該病在初期病情較輕，臨床癥狀不明顯的時(shí)候往往會(huì)被其他臟器病情所掩蓋，術(shù)前多有誤診、漏診情況發(fā)生[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在閉合性腹腔損傷中結(jié)腸損傷的誤診和漏診約為1/10，而約有15%的患者因此導(dǎo)致死亡。通常臨床上診斷腹腔臟器出血使用診斷性腹壁穿刺，但是如果結(jié)腸損傷較小，破損處被糞塊所堵塞，或者就診及時(shí)，滲出量少，就有可能發(fā)生假陰性結(jié)果[5]。空腔臟器破裂在腹壁平片上會(huì)有膈下游離氣體這一典型表現(xiàn)，但是結(jié)腸位置偏下，又有糞塊等填塞，出現(xiàn)假陰性結(jié)果也不在少數(shù)，這也是外傷性結(jié)腸損傷容易誤診漏診的又一原因[6]。因此，該病很大比例是在手術(shù)中確診。所以在臨床中應(yīng)該注意，對(duì)于開放性腹部損傷的患者，如果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口確實(shí)深入覆膜腔，則應(yīng)開腹探查以排除結(jié)腸等內(nèi)部臟器損傷的可能。對(duì)于閉合性損傷的患者，如果發(fā)現(xiàn)腹膜刺激癥持續(xù)加重、腹腔穿刺液中含有糞便、嚴(yán)重的全身中毒癥狀、或者腹壁X片發(fā)現(xiàn)游離的氣體等征象，則應(yīng)該考慮到結(jié)腸損傷的可能，患者癥狀持續(xù)加重則必須開腹探查，防止延誤病情[7]。

有關(guān)外傷性結(jié)腸損傷的治療方法是一期愈合療效好還是二期愈合療效好，臨床上尚有爭(zhēng)議。因?yàn)榻Y(jié)腸特別的結(jié)構(gòu)和功能，其內(nèi)容物為糞塊等富含細(xì)菌的排泄物，且結(jié)腸腸壁薄，血運(yùn)差，愈合能力不強(qiáng)，因此縫合后縫合口處容易發(fā)生腸瘺，引發(fā)感染，造成嚴(yán)重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡[8]。所以二期愈合比較理想，待腹腔炎癥消退再行撤瘺口，但是這種術(shù)式患者承擔(dān)痛苦較大，腸壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高,因此部分醫(yī)者認(rèn)為一期愈合更為穩(wěn)妥。尤其是隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，以及高效抗生素的發(fā)展，更是為一期愈合提供了便利條件。本實(shí)驗(yàn)觀察組59例患者中有4例發(fā)生了吻合口瘺，為術(shù)后5～8 d發(fā)生，發(fā)現(xiàn)患者吻合口瘺發(fā)生后，于瘺口附近另外放置引流管1根，同時(shí)密切觀察患者術(shù)區(qū)變化，加大抗生素藥物使用。4周后5例患者造瘺口附近均無(wú)糞便，則將引流管拔出，帶造瘺管出院。其余患者均為一期愈合，一期愈合率為93.22%，略高于臨床報(bào)導(dǎo)的90%。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)后9例發(fā)生吻合口瘺、腸粘膜壞死等，進(jìn)而二期愈合，一期愈合率為76.92%。觀察組患者共計(jì)發(fā)生7例并發(fā)癥，包括3例皮炎，1例缺血壞死，2例造口狹窄和1例黏連分離，沒有膿腫發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為11.86%。對(duì)照組患者發(fā)生4例皮炎，3例缺血壞死、2例造口狹窄、1例黏連分離以及2例膿腫，共計(jì)12例，并發(fā)癥的發(fā)生率為30.77%。由此可見，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彭吉繞[9]對(duì)48例外傷性結(jié)腸損傷的患者行改良性結(jié)腸造瘺術(shù)后，一期愈合89.58%，高于該研究的76.92%，這應(yīng)該與主刀醫(yī)生、手術(shù)組以及術(shù)后護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，一期手術(shù)的成功率在不斷提升。

為了提高一期愈合率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，就需要把握手術(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。對(duì)于患者行改良性結(jié)腸造瘺術(shù)應(yīng)該注意，首先患者傷后不應(yīng)該超過6 h，時(shí)間過長(zhǎng)，腹腔炎癥程度嚴(yán)重，則對(duì)于該術(shù)式的成功有很大影響。其次患者無(wú)休克或者輕度休克能夠在短時(shí)間糾正，這樣的患者能夠更好的耐受手術(shù)。再次，開腹后患者腹腔無(wú)嚴(yán)重污染，或者經(jīng)過沖洗以后腹腔清潔程度比較滿意，這樣對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重大意義[10]。再者，結(jié)腸損傷的破口不能超過結(jié)腸周徑的一半，且其所屬的腸系膜損傷不嚴(yán)重。最后，患者無(wú)其他臟器骨骼的嚴(yán)重合并損傷。滿足以上5點(diǎn)，則可行改良性腸造瘺術(shù)。在術(shù)中應(yīng)該注意將患者結(jié)腸的糞便盡可能清理干凈，防止糞便于腹腔擴(kuò)散，加劇炎癥；荷包縫合不能過緊，防止發(fā)生造瘺口缺血，也不能過于松弛，而使糞便從造瘺口漏出；術(shù)中清洗腹腔務(wù)必徹底，引流充分，防止腹腔黏連等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后生長(zhǎng)抑素應(yīng)該盡早使用，以抑制腹腔消化液的分泌，導(dǎo)致腹膜受到刺激，誘發(fā)感染，通常使用7 d，7 d后更改為生長(zhǎng)激素應(yīng)用，以加快組織生長(zhǎng)恢復(fù)；抗生素要使用高效、廣譜，并且足量，以防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；將造瘺口和腹壁使用醫(yī)用覺進(jìn)行粘連，這樣即使造瘺口發(fā)生漏口，也只是從造瘺管周圍漏出，不會(huì)對(duì)腹腔發(fā)生影響[11]。只要在造瘺口周圍放置引流管，將漏出液體引流即可，避免了二期愈合的發(fā)生。

綜上所述，改良型結(jié)腸造瘺術(shù)對(duì)于外傷性結(jié)腸損傷具有良好效果，既能夠提高患者一期愈合率，又能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生概率和并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，護(hù)理方便，減少患者承受二期治療的身體痛苦和心理痛苦，改善患者的預(yù)后，有很高的安全性，療效確切[12]。但是在臨床應(yīng)用過程中要嚴(yán)格把握該術(shù)式的適應(yīng)癥和禁忌癥，同時(shí)在手術(shù)操作過程中要嚴(yán)格謹(jǐn)慎，這樣才能夠增加手術(shù)成功幾率。

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The Discussion of Improved Colostomy Surgery in the Treatment of Traumatic Colon Injury

MOU Yun-chuan,HUANG Shi-hua,ZHAI Xun
Department of General Surgery,Zhaotong First People，s Hospital in Yunnan Province,Zhaotong,Yunnan Province,657000 China

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of improved colostomy surgery in the treatment of traumatic colon injury.Methods 98 cases with traumatic colon injury admitted in our hospital during January 2008 to December 2014 were selected and divided into the observation group and the control group according to the treatment plan.59 cases in the observation group were given the improved colostomy surgery and 39 cases in the control group were given the traditional treatment.The proportion of the first intention and the second intention and incidence of postoperative complications of the two groups were compared.Results The first intention rate was much higher in the observation group than that in the control group（93.22%vs 76.92%）,the difference was statistically significant（P＜0.05）.The incidence of complications was much lower in the observation group than that in the control group[11.86%（7 cases）vs 30.77%（12 cases）,the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The improved colostomy surgery in the treatment of traumatic colon injury has good effect,which can increase the rate of first intention,reduce the probability and severity of complications,reduce the physical and psychological pain in the second phase of treatment,improve the prognosis of patients with high safety and exact efficacy and easy nursing.

[Key words]Improved colostomy surgery;Traumatic colon injury;Clinical effect

[中圖分類號(hào)]R656.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2016）01（c）-0004-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.03.004

[作者簡(jiǎn)介]牟云川（1966-），男，云南昭通人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普外科。

收稿日期：（2015-10-25）