面部注射自體脂肪致盲美容糾紛1例

袁銀，王旭（1.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京100088；2.中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點實驗室，北京100088）

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面部注射自體脂肪致盲美容糾紛1例

袁銀，王旭
（1.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京100088；2.中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點實驗室，北京100088）

關(guān)鍵詞：美容糾紛；自體脂肪注射；眼動脈栓塞；失明

1　案例

1.1簡要案情

賀某，男，50歲，于2013年8月27日下午前往被告醫(yī)院就診，擬行去除眼袋和鼻部矯形治療。9月5日下午16時，醫(yī)方為賀某先后行眼袋去除手術(shù)和自體脂肪面部填充術(shù)。當(dāng)日下午，賀某感面部異常不適，后于次日凌晨1時左右因面部疼痛醒來，發(fā)現(xiàn)右眼視物不見，立即入院就診，診斷為右眼眼動脈栓塞。此后，賀某多次門診就診、治療無效。傷后近兩年，某區(qū)法院委托本中心對被告醫(yī)院的診療行為是否存在過錯、該過錯行為與賀某的損害后果之間有無因果關(guān)系及過錯的責(zé)任程度進行鑒定。

1.2法醫(yī)學(xué)檢查

查體見：右眼無光感，左眼遠視力0.8。右顴部及眶下較左側(cè)塌陷，右眼球外觀較左側(cè)無明顯內(nèi)陷。雙眼結(jié)膜輕度充血，角膜清，前房中深，KP（-），Tyn（-）。雙眼瞳孔圓，左瞳孔直接對光反射（++），間接對光反射（-）；右瞳孔直接對光反射（-），間接對光反射（++），RAPD（+）。雙眼晶體清。小瞳孔下眼底見：左眼視神經(jīng)乳頭色正界清，黃斑部中心凹光反射（+）；右眼視神經(jīng)乳頭色蒼白、邊界尚清，血管均變細，動脈閉鎖、白線，黃斑部中心凹光反射（-）。Goggles-VEP示：左眼1.9/s～10.9/s均可誘出NPN波形。左眼P2波潛伏期及波幅正常；右眼1.9/s～10.9/s均未誘出明顯NPN波形。PRVEP示：左眼空間頻率閾值正常（7＇），P100波潛伏期及波幅基本正常；右眼多個空間頻率均未誘出明確P100波形。

1.3醫(yī)患爭議焦點

本案原告賀某認(rèn)為，被告醫(yī)院在診療過程中存在術(shù)前告知不全面、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)式錯誤、術(shù)中操作不當(dāng)、術(shù)后未妥善處理等醫(yī)療過錯，造成其右眼失明。被告醫(yī)院認(rèn)為，其醫(yī)療行為完全符合醫(yī)學(xué)原則，賀某顏面萎縮伴有視神經(jīng)炎、其自身視網(wǎng)膜中央動脈出現(xiàn)狹窄，伴有血管炎，不能確定目前眼部情況和醫(yī)院面部整形有關(guān)。

2　討論

本案醫(yī)患雙方爭議的主要焦點是被鑒定人賀某面部自體脂肪填充術(shù)能否引起眼動脈栓塞而致盲。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，臨床已有額部注射膠原蛋白誤入眶上動脈致盲、硅膠隆鼻中硅膠誤入鼻背動脈致盲的報道，本案與已有報道有所不同，屬面部注射自體脂肪致盲，筆者從面部相關(guān)血管解剖及眼動脈栓塞的發(fā)病機制出發(fā)，結(jié)合目前國內(nèi)外相關(guān)報道，就本案雙方爭議焦點進行分析。

2.1相關(guān)血管解剖學(xué)知識及發(fā)病機制

眼的血液供應(yīng)主要來自頸內(nèi)動脈的分支眼動脈，眼動脈自頸內(nèi)動脈發(fā)出后，隨視神經(jīng)經(jīng)神經(jīng)管入眶，先行于視神經(jīng)外側(cè)，然后轉(zhuǎn)至其上方，沿上斜肌下面前行，至內(nèi)眥附近終于額動脈。在眶內(nèi)發(fā)出分支營養(yǎng)眼球、眼球外肌、淚腺和眼瞼等，其主要分支為視網(wǎng)膜中央動脈［1］。視網(wǎng)膜中央動脈及其分支栓塞都可以影響視網(wǎng)膜血液供應(yīng)而致盲。眼部除由來自頸內(nèi)動脈分支眼動脈供應(yīng)外，尚有頸外動脈分支面動脈、顳淺動脈、眶下動脈供應(yīng)。

面部影響眼部血液供應(yīng)的血管及分支情況，如圖1所示：眶上動脈、顳淺動脈及其分支面橫動脈、內(nèi)眥動脈、滑車上動脈、眶下動脈相互吻合形成血管網(wǎng)。

由圖1可知，顳淺動脈額支作為顳淺動脈分支之一，自耳上方由顳淺動脈發(fā)出，向前走行經(jīng)顳部到達額部；在額部額支向前下發(fā)出額眶支，其終末支與滑車上動脈吻合。額支還發(fā)出穿支穿過額肌，與眶上動脈深支吻合［2］。此外，面橫動脈作為顳淺動脈的另一分支與眶下動脈相互交通形成血管網(wǎng)。

交通支的存在及開放條件是眼動脈栓塞形成的關(guān)鍵。面部填充物導(dǎo)致的血管栓塞，原則上可分為動脈栓塞和靜脈栓塞。如果填充物進入靜脈，應(yīng)可通過頸外靜脈→鎖骨下靜脈→頭臂干→上腔靜脈→右心房右心室，并最終到達肺動脈，造成肺栓塞［3］。但目前國內(nèi)尚無此類報道，筆者認(rèn)為，這可能與靜脈血血液走向、作用及肺動脈血管自身管腔較大、不易堵塞有關(guān)。而相對于肺動脈，營養(yǎng)眼部組織的動脈血管明顯更細小、分支更多，當(dāng)面部填充物，比如自體脂肪、膠原蛋白、玻尿酸等進入眼部動脈血管后，填充物極易通過終末端細小分支栓塞眼部血管，造成組織缺氧，如不及時治療將會導(dǎo)致不可逆性損傷。據(jù)文獻報道，當(dāng)實驗動物的視網(wǎng)膜中央動脈完全阻斷后，視網(wǎng)膜30min內(nèi)即出現(xiàn)壞死性病理改變，100min后組織細胞出現(xiàn)不可逆壞死，故治療時機極其短暫［4］。作為眼動脈主要終末分支的視網(wǎng)膜中央動脈，一旦發(fā)生栓塞，常因缺氧而導(dǎo)致視網(wǎng)膜急性缺血壞死。

圖1　面部影響眼部血液供應(yīng)的血管及分支［5］

2.2目前相關(guān)文獻報道情況

對于顏面部注射填充物致盲案例，筆者查閱相關(guān)文獻，對現(xiàn)有報道進行總結(jié)，可分為以下三種情況：（1）額部注射。當(dāng)進行填充物額部注射時，如果填充材料進入額肌內(nèi)，可經(jīng)眶上動脈反流進入眼動脈，導(dǎo)致失明；如果注射層次在皮下的額肌淺層，填充的材料可能會經(jīng)過滑車上動脈反流入眼動脈，栓塞視網(wǎng)膜中央動脈，引起失明。國內(nèi)有過額部注射膠原蛋白致盲的報道。而國外學(xué)者Lazzeri［6］對此也有研究，他認(rèn)為注射材料進入額部淺層組織的滑車上動脈后，壓力過高，注射材料逆行至鼻背動脈，繼續(xù)逆行至眼動脈，停止注射時壓力減低，注射材料被壓推入視網(wǎng)膜中央動脈及其分支動脈，引起失明。（2）鼻部注射。主要發(fā)生于硅膠隆鼻手術(shù)中，由于眼動脈的分支鼻背動脈存在，鼻部注射硅膠時，填充物進入鼻背動脈，最終逆行進入眼動脈，都有可能栓塞眼動脈，進而失明。另外，臨床上曾有注射材料填充右側(cè)鼻唇溝的患者出現(xiàn)左眼失明的案例，實際是由于填充物顆粒隨鼻部動脈的交聯(lián)到達并栓塞左眼動脈引起［7］。這種情況填充物的運行路徑如下：面動脈→內(nèi)眥動脈→滑車上動脈（對側(cè)）→鼻背動脈→眼動脈，導(dǎo)致對側(cè)眼動脈栓塞，引起失明。（3）顳部注射。若注射針不小心刺入顳淺動脈，前文提到顳淺動脈額部額支向前下發(fā)出額眶支，其終末支與滑車上動脈吻合，而且額支還發(fā)出穿支穿過額肌，與眼動脈分支眶上動脈深支吻合，顳部注射填充物致盲也就得到了合理解釋。

2.3本案面部自體脂肪注射與眼動脈栓塞致盲關(guān)系分析

（1）據(jù)被告醫(yī)院病歷記載：“美蘭于面部右側(cè)標(biāo)記填充范圍，予局麻藥皮下浸潤注射?！比缜八觯┬g(shù)部位位于右側(cè)面部，面部血管較為豐富，特別是位于淺層的面動脈、顳淺動脈，這些動脈及其分支又與眼動脈分支眶上動脈、滑車上動脈等形成交通支。因此，從解剖上來看，面部存在與眼動脈相通的血管，這是面部注射自體脂肪致使眼動脈栓塞的重要前提。

（2）面部血管較為豐富，在注入自體脂肪之前，以先行廣泛鈍性分離充填區(qū)為宜，而該案件中，被告醫(yī)院未考慮行廣泛鈍性分離，極易因操作不當(dāng)致針頭誤入血管。若脂肪顆粒進入面部較為表淺的顳淺動脈分支面橫動脈內(nèi)，面橫動脈通過交通支，在推注壓力下可以逆行進入眼動脈，引起眼動脈栓塞。另外一種可能是，若針頭誤入較為深部的上頜動脈分支眶下動脈，不排除眶下動脈通過交通支栓塞眼動脈的可能。而且，血管栓塞可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，被鑒定人賀某9月5日下午16時手術(shù)結(jié)束，次日凌晨1時發(fā)現(xiàn)右眼無光感，在發(fā)生時間上與本次手術(shù)密切相關(guān)。

（3）本案中賀某自覺失明后立即住院治療，據(jù)就診醫(yī)院病歷記載：“右眼無光感，右眼底視盤蒼白，黃斑區(qū)呈黃白色壞死，A極細，管徑不均，而且可見大量脂肪栓子，余網(wǎng)膜灰白水腫。”這也證實了賀某是由于脂肪栓塞致盲。

綜上分析，被鑒定人賀某右眼失明的不良后果與本次手術(shù)有關(guān)?？紤]到眼動脈栓塞理論上仍屬并發(fā)癥范疇，并綜合醫(yī)療不確定性、面部血管走形復(fù)雜等其他因素的參與，醫(yī)方上述醫(yī)療過錯與賀某術(shù)后發(fā)生眼動脈脂肪栓塞，進而右眼盲目的不良后果存在因果關(guān)系，醫(yī)療過錯參與度以大部分責(zé)任為宜。

參考文獻：

［1］嚴(yán)振國，楊茂有.正常人體解剖學(xué)［M］.第2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:204.

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［3］李小靜，易成剛.面部注射填充術(shù)血管栓塞致失明并發(fā)癥分析［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2015，24（1）:77-83.

［4］高駿，朱彩紅.冠狀動脈造影術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜中央動脈栓塞一例［J］.中華眼科雜志，2000，36（5）:333.

［5］圖1來源［EB/OL］.（2010-05-06）［2015-10-05］.http://jbk.jiankang. com/shoushw/4768/detail/.

［6］Lazzeri D，Agostini T，F(xiàn)igus M，et al. Blindness Following Cosmetic Injections of the face Plast［J］. Reconstr surg，2012，129（4）:995-1012.

［7］DeLorenzi C. Complications of Injectable Fillers，Part 2: Vascular Complications［J］. Aesthet Surg J，2014，34（4）: 584-600.

（本文編輯：夏文濤）

中圖分類號:DF795.4

文獻標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1671-2072.2016.03.017

文章編號：1671-2072-（2016）03-0102-03

收稿日期：2016-01-07

作者簡介：袁銀（1990—），女，碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床研究。E-mail:1315192707@qq.com。

通信作者：王旭（1968—），女，主任法醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)臨床鑒定和科研工作。E-mail:xuw01@cupl.edu.cn。